(完整word版)癌性疼痛

1、定義1 癌性疼痛的定義疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的、不愉快的主觀感覺(jué)和情感體驗(yàn)以及保護(hù)性或病理性反應(yīng) 。癌性疼痛 ( 簡(jiǎn)稱癌痛 ) 是由癌癥本身以及癌癥治療過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛病因一、腫瘤自身引起疼痛腫瘤自身引起的疼痛占癌性疼痛的 75%。腫瘤的生長(zhǎng)部位決定著疼痛的發(fā)生頻率，進(jìn)展性腫瘤在不同時(shí)期對(duì)疼痛程度的影響也不同：1、腫瘤浸潤(rùn)骨組織：原發(fā)或繼發(fā)腫瘤直接浸潤(rùn)骨組織和局部傷害感受器的激活；腫瘤壓迫周圍血管、軟組織和神經(jīng)組織； 骨組織被破壞釋放前列腺素。 80%的原發(fā)骨腫瘤有明顯疼痛。骨轉(zhuǎn)移可分為局部骨轉(zhuǎn)移或彌散性骨轉(zhuǎn)移，疼痛的特點(diǎn)為持續(xù)性脹痛、刺痛或刀割樣痛等。如果壓迫脊髓則是神經(jīng)痛，

2、臨床治療上區(qū)分傷害感受痛和神經(jīng)痛非常重要，因后者用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥也只能部分緩解。2、腫瘤侵犯內(nèi)臟：腫瘤浸潤(rùn)內(nèi)臟痛覺(jué)敏感的軟組織、漿膜或包膜等； 腫瘤浸潤(rùn)內(nèi)臟血管會(huì)導(dǎo)致血管痙攣、閉塞；由于腫瘤壓迫、阻塞導(dǎo)致內(nèi)臟器官的壞死，其特點(diǎn)為持續(xù)加重的脹痛或絞痛，通常呈彌散性。3、腫瘤侵犯神經(jīng)系統(tǒng)：由于腫瘤生長(zhǎng)、壓迫、浸潤(rùn)所引起的外周神經(jīng)、神經(jīng)根、脊髓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷影響血液循環(huán)導(dǎo)致。 疼痛大多為持續(xù)性燒灼樣或針刺樣疼痛，常伴有相應(yīng)神經(jīng)區(qū)域的感覺(jué)異?；蜻\(yùn)動(dòng)障礙。約 95%患者脊髓受侵由于轉(zhuǎn)移至脊椎或脊髓的原發(fā)或繼發(fā)腫瘤引起脊髓受壓導(dǎo)致脊髓壓迫癥。 早期可表現(xiàn)為神經(jīng)根痛或感覺(jué)障礙， 還可見(jiàn)于腰椎間盤突出、脊椎結(jié)

3、核、頸椎病等。二、腫瘤診斷和治療引起的疼痛1、腫瘤診斷引起的疼痛：腫瘤在治療診斷過(guò)程中也會(huì)引起一定程度的疼痛，如血標(biāo)本的采集、腰穿、骨穿、血管造影、組織活檢等。這種疼痛對(duì)腫瘤病人來(lái)說(shuō)并不具有特異性，原因明確。2、腫瘤治療引起的疼痛：臨床表明幾乎所有的抗腫瘤治療都可引起疼痛。 主要包括四個(gè)方面：手術(shù)治療、放化療和生物治療。腫瘤治療可引起疼痛綜合征，常表現(xiàn)為急性疼痛，由于的神經(jīng)損傷和肌肉結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致手術(shù)后疼痛的持續(xù)存在或原有疼痛的加重稱術(shù)后疼痛綜合征， 對(duì)術(shù)后疼痛綜合征若不積極處理，會(huì)發(fā)展為病變部位肌肉萎縮、功能障礙，影響患者的生存質(zhì)量；由于放療損傷神經(jīng)、 脊髓、導(dǎo)致臂叢、腰叢、骶叢纖維化、微循

4、環(huán)障礙及脊髓的脫髓鞘病變或局部壞死導(dǎo)致放療后疼痛； 進(jìn)行性神經(jīng)損害也多伴有疼痛， 造成感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙， 并可出現(xiàn)傳入神經(jīng)阻滯性疼痛。對(duì)于由一系列因素造成的癌性疼痛應(yīng)給予積極的治療，目前臨床上治療癌性疼痛的藥物主要采用外用止痛藥，如蟾烏巴布膏、復(fù)方蟾酥膏 、阿魏化痞膏 、瘤痛安等經(jīng)臨床驗(yàn)證在治療癌性疼痛方面均具有突出的療效，得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。三、非腫瘤病癥的合并癥若腫瘤患者伴有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生、腰椎間盤脫出、風(fēng)濕、類風(fēng)濕和糖尿病的神經(jīng)炎等并發(fā)癥， 應(yīng)與原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌所致的疼痛相鑒別。四、精神與心理因素慢性疼痛往往使病人對(duì)所患疾病產(chǎn)生恐懼、 憂慮、抑郁的不良情緒，另外如經(jīng)濟(jì)問(wèn)題及失去社會(huì)

5、地位等，都可成為病人痛苦的原因，這種狀態(tài)持續(xù)存在， 在一定程度上成為強(qiáng)烈的致痛因素， 從而使癌痛加劇。在治療時(shí)，應(yīng)考慮到心理、精神因素進(jìn)行綜合治療。 可見(jiàn)心理、精神因素及社會(huì)因素對(duì)疼痛的影響不容忽視。臨床表現(xiàn)臨床上常見(jiàn)癌性疼痛的表現(xiàn)(1) 頭痛(2) 上肢痛(3) 背痛 : 硬膜外脊髓壓迫癥中在出現(xiàn)其他神經(jīng)癥狀體征以前 ,約有 90% 以上的患者會(huì)發(fā)生劇烈的背痛。(4) 下肢痛(5) 放射痛(6) 腹痛 : 腸癌患者出現(xiàn)發(fā)作性腸梗阻 , 腹痛是常見(jiàn)的癥 狀 ,這種腹痛緊急而復(fù)雜,(7) 會(huì)陰痛 : 癌細(xì)胞浸潤(rùn)盆腔時(shí) , 會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰部及小腹疼痛。(8) 全身疼和暴發(fā)痛 : 癌癥患者的終末期可出現(xiàn)

6、全身疼痛。 癌痛患者在使用止痛藥的過(guò)程中 , 會(huì)出現(xiàn)暴發(fā)痛。評(píng)估2. 1癌性疼痛的評(píng)估疼痛是一種主觀癥狀 , 所以正確評(píng)價(jià)疼痛是有效治療疼痛的第一步 13 。目前國(guó)內(nèi)外介紹的疼痛評(píng)估方法種類繁多, 大致可分為 3 大類 : 即自我評(píng)估法 , 行為評(píng)估法和生理變化測(cè)試法。2. 1. 1自我評(píng)估法(1)口述分級(jí)評(píng)分法 (Verbal Rating Scale ,VRS) ,由一系列描述疼痛的形容詞組成。(2)視覺(jué)模擬評(píng)分法 (Visual analogue Scale ,VAS) :是諸疼痛強(qiáng)度評(píng)分方法中最敏感的方法16 。臨床常用水平劃線法, 目前有學(xué)者將其改造成標(biāo)尺法 (10cm ×

7、3cm) , 既直觀又便于攜帶。但國(guó)外一些研究提示垂直圖示法 ( Verticalgraphic numeric scale)更易被病人所接受17 。(3)混合法 :如Mcgill疼痛調(diào)查表(Mcgill Pain Question2naire ,MPQ) 18 ,Memorial疼痛評(píng)估卡片 (Memorial Pain As2sessment Card ,MPAC) 19 ,中國(guó)人癌痛評(píng)估工具 (ChineseCancer Pain Assessment tool ,CCPAT) 20 等, 其中中國(guó)人癌痛評(píng)估工具是適合中國(guó)文化背景的多層面的疼痛評(píng)估工具,據(jù)報(bào)道具有良好的信度和效度20 。

8、2. 1. 2行為評(píng)估法 16 臨床上應(yīng)用廣泛的是東方安特瑞兒童醫(yī)院疼痛評(píng)估量表(Children s Hospital of Eastern Onterin PainScale ,CHE2OPS) , 主要用于評(píng)估兒童的疼痛程度。2. 1. 3生理變化測(cè)量監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸方式、局部肌肉的緊張度、掌心出汗等 , 間接了解疼痛的程度 21 。該方法比較客觀 , 但干擾因素多 , 只能作為輔助方式間接了解患者的疼痛情況。由上可見(jiàn) , 疼痛評(píng)估的方法較多 , 但至今仍未有理想的客觀評(píng)估疼痛的方法。大多數(shù)的研究人員都綜合選用幾種方法 , 以便相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)估癌癥患者疼痛的程度。目前我國(guó)臨床常用的評(píng)

9、估方法是視覺(jué)模擬評(píng)分法。治療212三階梯方案控制癌痛癌痛的治療必須建筑在確切的診斷基礎(chǔ)上。在正確估價(jià)痛因及性質(zhì)后, 首選藥物三階梯方案止痛。21211 首選藥非阿片類藥 ( 第一階梯 ) 非甾體抗炎藥 : 如阿司匹林、撲熱息痛、醋氨酚 (paracetamal) 、雙氯芬酸鈉等。主要針對(duì)輕度和中等度的周圍性癌痛。 對(duì)骨轉(zhuǎn)移性癌痛常能止痛。這是因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移處癌細(xì)胞產(chǎn)生很多的前列腺素 , 而非甾體抗炎藥能阻斷前列腺素的合成 , 同時(shí)尚有解熱抗炎等作用。 這類藥物對(duì)骨膜受腫瘤機(jī)械性牽拉 , 肌腰 , 肌肉或皮下等軟組織受壓或胸腹膜受壓產(chǎn)生的疼痛也有效。21212弱阿片類止痛藥第二階梯適用于當(dāng)非阿片類藥

10、物不能滿意止痛時(shí)。臨床主要應(yīng)用可待因和右旋丙氧酚 , 前者效果更好些。21213強(qiáng)阿片類止痛藥第三階梯強(qiáng)阿片類止痛藥是治療中度和重度癌痛的主要方法。是在弱阿片類止痛藥與非阿片類止痛藥( 或并用輔助藥 ) 止痛差時(shí)所選用的第三階梯治療藥 。用此種藥物大多數(shù)病人止痛滿意,但由于易產(chǎn)生身體對(duì)藥物依賴性和耐藥性問(wèn)題, 前者是連續(xù)用藥后不能停藥 , 迅速停藥則產(chǎn)生明顯的戒斷癥狀;后者則是重復(fù)用藥的效果逐漸降低, 必須不斷增加劑量 , 才能維持一定的止痛作用。強(qiáng)阿片類止痛藥的應(yīng)用要考慮到許多因素 , 如年齡、性別、全身情況 , 癌的類型及疼痛嚴(yán)重和廣泛程度等。藥量個(gè)體差異很大, 通常建議由小劑量開(kāi)始 ,

11、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)逐漸增至適宜劑量。三階梯止痛的治療原則是: (1) 按階梯給藥 , 以發(fā)揮最大的治療作用 , 而副作用最小 ; (2) 口服給藥 ; (3) 按時(shí)給藥 , 以達(dá)到最小的蜂谷比 ; (4) 個(gè)體化給藥 , 不同的病人使用不同的藥物 ; (5) 注意具體細(xì)節(jié)。其他療法213癌痛的放射療法有些癌痛則必須考慮包括放療在內(nèi)的特殊治療方法?？蓡为?dú)用也可配合用。骨浸潤(rùn)的癌痛較常見(jiàn) , 放療對(duì)組織學(xué)上轉(zhuǎn)移瘤的疼痛比較有效。對(duì)最常見(jiàn)的乳癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌及骨髓瘤等的骨轉(zhuǎn)移瘤緩解疼痛率可達(dá)80 %以上。骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生病理骨折均有疼痛,條件允許應(yīng)手術(shù)行內(nèi)固定, 術(shù)后局部再行放療。放療對(duì)頭頸部癌癥

12、是主要的根治方法, 即使是相當(dāng)晚期仍可采用大劑量放療 , 因?yàn)槿舨豢刂颇[瘤的增長(zhǎng), 癌瘤發(fā)展起來(lái)要比大劑量放療反應(yīng)更為痛苦。214 癌痛的化療 化療是癌瘤的主要治療方法之一 , 不同的癌瘤對(duì)化療的反應(yīng)不同 , 化療后 13 個(gè)月內(nèi)腫瘤完全消失稱完全反應(yīng)率 , 消失 50 %以上稱部分反應(yīng)率。完全反應(yīng)率的腫瘤包括非何杰金氏淋巴瘤、卵巢腫瘤、乳癌和小細(xì)胞肺癌等。 這些腫瘤引起的癌痛也均可用化療緩解。 尤其是當(dāng)局部姑息性放療無(wú)法緩解的多部位疼痛 ,可考慮化療。但選用化療時(shí)應(yīng)權(quán)衡其全身毒作用與治療作用的關(guān)系。215 癌的激素療法 應(yīng)用激素治療使原有的內(nèi)分泌功能喪失 , 稱為該臟器的藥物性臟器切除。因此

13、 , 卵巢、腎上腺、垂體等這些內(nèi)分泌器官可以應(yīng)用相應(yīng)的激素行藥物性切除。 不同的癌瘤對(duì)不同的激素治療有反應(yīng)。例如 , 乳癌對(duì)多種激素有反應(yīng) , 包括雌激素、雄激素、抗雄激素、孕激素、氨基苯乙哌啶酮、皮質(zhì)酮、卵巢切除 , 腎上腺切除及垂體切除等。216 癌痛的神經(jīng)阻滯療法 多數(shù)癌痛患者經(jīng)三階梯治療原則 , 疼痛緩解率更加提高 ; 但是 , 臨床上仍有癌痛患者除痛效果不滿意 , 而不得不考慮其它控制癌痛的方法。 這些方法包括 :(1) 手術(shù)控制癌痛 ; (2) 蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)水乙醇或酚甘油阻滯 ; (3) 腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯 ; (4) 頸、胸、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯 ; (5) 神經(jīng)根、神經(jīng)干阻滯 ;

14、(6) 應(yīng)用阿片類藥物蛛網(wǎng)膜下腔連續(xù)注射, 硬膜外腔連續(xù)注藥控制癌痛。護(hù)理癌痛護(hù)理全面周到的護(hù)理是成功治療的重要條件。 為了護(hù)理好癌痛病人 , 必須與之建立良好的護(hù)患關(guān)系 , 取得病人的信任、 支持與合作。高度的同情心、責(zé)任感 , 體貼入微 , 周到細(xì)致 , 工作耐心 , 技術(shù)精湛 , 對(duì)于取得病人的信任與配合是至關(guān)重要的。常給癌痛病人采用的護(hù)理措施包括 :刺激皮膚。如皮膚按摩、冷 熱 刺激、電刺激、低周頻治療等 ; 轉(zhuǎn)移注意力。如聽(tīng)音樂(lè)、看電視、讀書報(bào)等;進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。如低強(qiáng)度體育活動(dòng)、沐浴、松弛肌肉、做腹式深呼吸等 ; 實(shí)施心理護(hù)理。如與患者談心 , 消除其焦慮、沮喪、恐懼 , 排解憤怒 , 疏導(dǎo)情緒障礙等 。晚期癌癥病人約有 90%受疼痛困擾?？梢詫?duì)其采取以下措施 : 對(duì)患者生活提供全面護(hù)理幫助;