社會保障的不足與未來教學提綱

1、精品文檔一、關于大病保險1、大病保險的必要性：城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進全民醫(yī)保制度建設的內在要求;是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,并促進政府主導與市場機制作用相結合,提高基本醫(yī)療保障水平和質量的有效途徑;是進一步體現(xiàn)互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。2、保障對象：大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保（合）人

2、。3、保障范圍：大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用（可規(guī)定不予支付的事項）,具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。4、保障水平：以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付

3、比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。5、籌資標準。各地結合當地經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。6、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金有結余的地區(qū),利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)

4、保、新農合多渠道籌資機制。7、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市（地）級統(tǒng)籌,也可以探索全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。8、承保方式：向商業(yè)保險機構購買大病保險地方政府衛(wèi)生、人力資源和社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。9、大病保險如何報銷商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算

5、，確保資金安全，保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦機構授權，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數據共享，以完善服務流程，簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網絡等優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結算等服務。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,薪衣合的參保1含；人如發(fā)生大病高額運行黃超過土地家庭災難性醫(yī)療支出標準i%曷在.此.%吊人均開丸足讓人蛋農民a-人玲汕股、,先按基本醫(yī)保給予報銷個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用再次給予報錯實際輟訪上匕到不M于Xi貨.原則上醫(yī)療費用越高.報銷比例越高二、我國城鎮(zhèn)社

6、會醫(yī)療保險的不足（一）成本效益較差我國目前醫(yī)療保險制度的成本效益與世界其他國家相比，依然較差。20世紀90年代中期，我國醫(yī)療費用占GD的比重為4.0%左右，覆蓋了大約20%勺人口，在新制度下，醫(yī)療費用占GDP的5.8%,覆蓋人口卻出現(xiàn)下降,且其中包括相當比例的消費者共付。與此相比,英國醫(yī)療總費用只占GDP的5.8%,卻實現(xiàn)了全民免費醫(yī)療；日本和新加坡也用了占GDP7.4%S6.4%的衛(wèi)生費用而實現(xiàn)了對大多數國民的醫(yī)療保險覆蓋。（二）醫(yī)療保險水平不高，個人負擔重近年來，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋面在逐步擴大。根據深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結報告（2009至2011年）»顯示，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋

7、率已達90%以上。但城鎮(zhèn)醫(yī)療保險水平卻有一定不足?；踞t(yī)療保險規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的起付標準和最高支付限額，以及個人在這一支付段中所應承擔的自付額。（注：起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。）在基本醫(yī)療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規(guī)定的起付標準偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫(yī)療的比重，無法充分發(fā)揮保險的風險分散和損失補償的作用。人員類別醫(yī)院類別起付標準（元）報銷比例最高支付限額學生、兒童三級50055%18萬二級30060%一級無65%年滿70歲以上的老人三級50050%10萬二級30016

8、0%一級無65%其他城鎮(zhèn)居民三級50050%二級30055%一級無60%個人負擔過重主要體現(xiàn)在以下兩個方面：(1)支付比例，原國家勞動與社會保障部提出，醫(yī)療保險改革后職工個人平均分擔醫(yī)藥費的比例在25%L匕較合適，但從(表34)中可以看出，基本醫(yī)療保險制度實施以來，參保病人的自付比例均超過50%Z上，這使人們的家庭生活受到較大影響，有的患者因病致貧，成為救助對象。(2)支付費用的內容，對參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的個人來說，除了要繳納本人工資的2%的醫(yī)療保險費外，還包括：住院費用中起付線與自付比例形成的個人負擔費用。住院費用超過封頂線部分的職工個人自付費用。個人賬戶不足支付當年的門診醫(yī)療費的部分。年份衛(wèi)

9、生總費用(億兀)衛(wèi)生總費用的構成(%衛(wèi)生總費用占GDP的比重(%城巾人均，衛(wèi)生總費用(元)政府預算支出社會支出居民個人支出20004586.614.924.560.6r5.13813.720015150.315.524.060.55.37841.220025790.015.226.558.35.51987.120036584.117.027.255.9r5.621108.920047590.317.029.353.65.551261.920058659.915.525.952.24.711126.420069843.317.832.149.34.671248.3200711289.520.33

10、4.545.24.521480.1200814534.824.734.940.44.831694.2200917541.927.535.137.5r5.151862.3201019980.428.736.035.34.982315.5資料來源：根據各年度“中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要衛(wèi)生部公布”()的有關資料整理匯總(三)醫(yī)療保險費用支付方式不合理我國目前所采用的醫(yī)療保險費用支付方式主要是按服務項目付費。盡管該支付方式符合市場常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握，但在實際的運作過程中也存在著較大的弊端：(1)醫(yī)療服務量提供過度。我國現(xiàn)行的按服務項目付費的辦法容易產生“供給誘導需求"。由于醫(yī)療收入與提供

11、的醫(yī)療服務項目直接掛鉤，這就意味著服務提供越多則收費越多，因而具有誘導醫(yī)療服務機構過度提供醫(yī)療服務的傾向，如提供過多或昂貴的醫(yī)療服務、延長患者住院時間等，導致醫(yī)療費用的不合理增長。這也是造成目前患者看病貴的重要原因之一。(2)醫(yī)療服務水平降低?，F(xiàn)行的按服務項目付費易降低醫(yī)療服務水平，增加被保險人的就醫(yī)負擔。醫(yī)療服務是一種特殊的消費形式，即消費過程中具有供方主導性，絕大多數患者在其就醫(yī)過程中完全依照醫(yī)生的引導，作為消費方不能掌握主動權。而醫(yī)生恰恰利用其信息和地位上的優(yōu)勢侵犯患者的利益，如開大處方、做不必要的檢查等，在目前國家衛(wèi)生資源不足的情況下，這些做法必將增加患者的就醫(yī)負擔，導致醫(yī)療服務質量的

12、下降。這也是造成目前患者看病難的重要原因之(3)醫(yī)療機構成本控制意識較差。不同支付方式所含預期性成分的程度不同，而現(xiàn)行的按服務項目付費只有服務項目的價格是有預期性的。醫(yī)療機構在醫(yī)療費用的控制上承擔的經濟風險幾乎為零。由于缺乏成本控制意識，為增加贏利，醫(yī)療機構往往追求治療大病重病，而忽視常見病、多發(fā)病的防治。目前，醫(yī)療機構出現(xiàn)的自立收費項目、分解收費項目、強制服務并收費、過度使用進口藥品等問題都與醫(yī)療機構成本控制意識較差相關聯(lián)。不良醫(yī)患關系的形成。由于現(xiàn)行的按服務項目付費是造成目前我國患者看病難、看病貴的重要原因之一，與此同時在就醫(yī)過程中，醫(yī)、患之間掌握醫(yī)學知識的信息量不同和醫(yī)、患的利益沖突等問

13、題的存在，使得被保險者個人對醫(yī)療服務的數量與質量很難做出正確的判斷與選擇。這種情況直接影響著醫(yī)、患信任的建立和患者對醫(yī)療效果的評價。職工工資總額6%單位交* 30杯統(tǒng)籌基金(5)醫(yī)療保險機構管理成本過高。在醫(yī)療服務的供給方、需求方及保險機構或承保人這三方關系中，保險機構首先面臨著需求方“逆向選擇”的成本風險，其次是來自供給方提供過多醫(yī)療服務的“道德風險”?，F(xiàn)行的按服務項目付費使醫(yī)療保險機構處于被動付費的地位，事后對服務項目和費用支出進行審核，需要投入大量精力，管理成本較高。而且同保險人和醫(yī)療機構處于對立地位，很難聯(lián)手控制醫(yī)療費用的不合理增長。職工本人工資收入2%- -f - -J,：個人賬戶小

14、額和門診醫(yī)療費用(起 付標雁以下的替用及一定 比例起時標準以上，最高 限額以卜的費用4=.A»->；1jtr-_.一大糠和住.醫(yī)軍費用(主要支付起村標淮以上最離限額以下的費用)在中列出了現(xiàn)行的城市基本醫(yī)療保險制度收繳和支付關系探討我國醫(yī)療保險費精品文檔精品文檔用的支付方式首先要考慮的是否能對承擔著提供醫(yī)療服務的供給方的行為進行有效約束，以此來控制醫(yī)療費用的不合理增長。一直以來，我國醫(yī)療機構主要采取按醫(yī)療服務項目付費的方式，這種付費方式對成本控制最差。對預防不重視而對服務提供最有積極性，易誘導需求。隨著醫(yī)療保險的改革，它已經與控制不合理的醫(yī)藥費用增長已經不相適應，與規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生

15、的醫(yī)療行為也不相協(xié)調。按項目付費是形成“看病貴”社會熟點問題的原因之一。（四）城鎮(zhèn)弱勢群體的醫(yī)療保險問題城鎮(zhèn)弱勢群體是指城鎮(zhèn)貧困人口，他們收入低、生活困難，在市場競爭中處于不利地位。一是己參保的困難群體個人負擔水平較重。部分破產、關停等困難企業(yè)職工參保后，其基本醫(yī)療需求得到了保障。由于這類企業(yè)的特殊懷，無法建立補充醫(yī)療保險制度，加之職工經濟收入十分微薄，導致部分門診特殊病患者和大病住院患者，需個人自付部分相對于個人支付能力而言，負擔較重，甚至難以負擔。二是破產關閉企業(yè)無繳費能力，職工基本醫(yī)療得不到保障。醫(yī)療保險遵循“以收定支、收支平衡”的原則，強調的是權利和義務的對等。由于企業(yè)破產關閉后無力繳

16、費而未參保，單位又無力支付醫(yī)療費用，這部分企業(yè)的職工和退休人員基本醫(yī)療得不到保障。還有部分困難企業(yè)雖沒有破產關閉，但由于經濟條件較差，即使參險，若沒有穩(wěn)定的后續(xù)資金來源，基本醫(yī)療仍將得不到保障。三是“體制外”人員特別是享受低保的困難人群，基本醫(yī)療保險問題急待解決。由于醫(yī)療改革政策的不配套，暫時未能參險，同時，這些人員沒有固定單位，比較分散，操作管理難度較大，也是當前難以參保的主要原因之一。三、未來展望（一）優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫(yī)療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設備,國家應該統(tǒng)一配置和管理。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務相對不足的情況,應該倒入

17、真正的競爭機制按照市場法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護過度!（2） 要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負擔。應充分利用現(xiàn)代信息技術成果,大力推進醫(yī)療保險化進程:在中心城市建立數據庫,通過網絡掃描等方式對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進行監(jiān)控和預測:對政策執(zhí)行情況進行評估。建立醫(yī)藥價格數據庫,瞬時向所有計算機聯(lián)網的醫(yī)療單位發(fā)送價格信息,并公布國家收費標準。這對于降低醫(yī)保費用無疑是大有好處的!（3） 還應探索建立多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決有關人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會醫(yī)療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關醫(yī)療問題。醫(yī)療保險制度應該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外,還應該有補充醫(yī)療保險,商業(yè)性醫(yī)療保險,醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會貧窮階層應該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。（四）以高效運轉為目標，規(guī)范醫(yī)療保險基金管理，按照“以收定支”原則，加強醫(yī)療保險基金管理，提高基金使用效率，使有限的統(tǒng)籌基金的實際效用最大化。一是合理控制醫(yī)療保險基金結余。醫(yī)療保險基金多年來的結余積累，為抵御金融危機風險、保證醫(yī)療保險制度持續(xù)健康運行、提高保障水平發(fā)