西醫(yī)南京市醫(yī)療機構(gòu)住院評價標(biāo)準(zhǔn)

1、南京市醫(yī)療機構(gòu)住院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)（西醫(yī)試行）病歷書寫項目標(biāo)準(zhǔn)分值序號缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分基本要求醫(yī)囑單4分1.*病歷丟失、 篡改病歷丙級2.*缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級3.*有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼乙級4.*在病歷中仿他人或代替他人簽名丙級5.僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者2/處6.*字跡潦草難以辯認(rèn)不能通讀乙級7.字跡潦草不能辨認(rèn)0.2/處8.修改處缺修改日期或修改人簽名的1/處9.正常修改日期或修改人簽名1/處10.正常修改明顯影響病歷整潔111.簽名潦草不能辨認(rèn)1/處12.病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.2/處13.用非藍黑墨水或碳素筆書寫114.缺醫(yī)囑時間0.

2、5/處15.醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處16.醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處17.錯別字0.1/處18.除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.1/項入院記錄25分19.*缺入院記錄和住院病歷丙級20.未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄521.未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄122.患者一般項目填寫不全0.2/項23.缺主訴524.主訴不能導(dǎo)致第一診斷525.主訴不完整326.主訴描述有缺陷，總長超過20字227.*缺現(xiàn)病史丙級28.主訴與現(xiàn)病史不符合229.現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清130.現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清231.缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄232.發(fā)病后診治情況記述不清楚133.

3、癥狀描述不全（如疼痛五要素）134.缺少既往史235.既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷136.缺個人史237.個人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷138.缺家族史239.家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷140.*缺體格檢查丙級41.體格檢查遺漏主要陽性體征342.體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征343.體格檢查缺系統(tǒng)3 44.45.體格檢查順序顛倒246.體格檢查記錄有缺陷1/項47.表格病歷體格檢查記錄有漏項0.2/項48.需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r349.?？魄闆r記錄有缺陷0.5/項50.輔助檢查缺項（無標(biāo)題或內(nèi)容）251.輔助檢查抄寫有缺陷0.5/項52.缺初步診斷353.初

4、步診斷書寫有缺陷154.缺住院醫(yī)師簽名355.除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.1/處診斷治療20分56.缺入院診斷、延誤診斷1057.入院診斷不確切558.主次順序顛倒259.不正確、不及時、不合理5/項60.延誤搶救、誤治1061.*誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果丙級62.除單列項目以外的問題0.5/處病程記錄25分63.*缺首次病程記錄或記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）、診療計劃乙級64.首次病程錄未在當(dāng)班完成，或時間超過8小時565.首次病程記錄缺某一部分2/部分66.首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1/部分67.住院醫(yī)師或主治醫(yī)師未按照規(guī)定書寫日常病程記錄1/次68.

5、病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次69.病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次70.病程記錄對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見2/次71.病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次72.缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/次73.病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次74.有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄2/次75.未在6小時內(nèi)補記搶救記錄2/次76.搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/部分77.*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級78.缺交（接）班記錄3/次79.交（接）班記錄有缺陷1/處80.未在規(guī)定時內(nèi)完成交（接）班記錄2/次81.缺轉(zhuǎn)出（入）記錄3/次82.轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷1/處83.未在規(guī)定時限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出

6、（入）記錄2/次84.缺階段小結(jié)3/次85.階段小結(jié)有缺陷1/次86.缺會診記錄單2/次87.會診記錄有缺陷1/處88.病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況189.缺特殊檢查（治療）操作記錄590.特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2/處91.缺出院前一天病程記錄292.缺死亡討論記錄393.死亡討論記錄有缺陷194.上級查房：缺上級醫(yī)師首次查房記錄595.首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成296.首次查房記錄有缺陷（每次）197.*危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄乙級98.疑難病例缺科主任或副主任中醫(yī)師及以上人員查房記錄399.住院2周以上缺副主任醫(yī)師或以上人員查房記錄5100.副主任醫(yī)師或

7、主任醫(yī)師日常查房記錄未按照規(guī)定時限完成書寫2/次101.102.缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2103.手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)3104.缺術(shù)前麻醉師查看病例查看病人記錄3105.*缺麻醉記錄單丙級106.麻醉記錄單有缺陷2107.*缺手術(shù)記錄丙級108.手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處109.手術(shù)記錄未在術(shù)后及時完成5110.缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄3111.術(shù)后病程記錄有缺陷1112.缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）1113.缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄2114.除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.1/處出院記錄5分115.*缺出院（或死亡）記錄乙級116.未在出院后24小時內(nèi)完

8、成出院記錄書寫5117.出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分118.出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容不全1/部分119.出院記錄缺醫(yī)師簽名2120.除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.1/處基本規(guī)則輔助檢查4分121.*缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單乙級122.住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果1123.有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單2/項124.病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單或醫(yī)囑2125.缺病理報告單2126.已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項127.報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處128.各項記錄不能按規(guī)定時限完成2處 129.應(yīng)有的各項有關(guān)

9、記錄和檢查報告單不齊全1處 130.書寫不符合規(guī)范要求0.2/處知情同意書8分131.*按規(guī)范要求應(yīng)有同意書而無丙級132.*手術(shù)同意書缺患者（監(jiān)護人或委托人）簽名乙級133.有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺項2/項134.有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名2/次135.使用自費項目，缺有患者簽名的同意書2/項136.輸血治療患者缺患者（監(jiān)護人）簽名的同意書2137.自動出院患者，缺患者（監(jiān)護人）意見及簽名3138.放棄搶救缺患者（監(jiān)護人）意見及簽名3139.知情同意書類書寫有缺陷1/處140.缺首次醫(yī)患溝通記錄1141.特殊檢查（治療）、特殊用藥缺同意書或患者的簽名3/處142.除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.1/處病案首頁5分143.*首頁醫(yī)療信息未填寫乙級144.*傳染病漏報乙級145.缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名2146.缺主治醫(yī)師簽名1147.缺住院醫(yī)師簽名1148.缺質(zhì)量控制醫(yī)師簽名1149.門（急）診診斷未填寫1150.門（急）診診斷有缺陷1151.入院診斷未填寫 2152.入院診斷填寫有缺陷0.5分/項153.出院診斷未填寫3154.主要出院診斷選擇錯誤3155.出院診斷填寫有缺