臨床科室主任考核細(xì)則

1、精選文檔 臨床科室主任考核細(xì)則（總分100分） 年 月項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一票否決廉潔自律本人或本科室有收受紅包、回扣等行為發(fā)生行風(fēng)辦查實(shí)后予以否決醫(yī)療安全科內(nèi)有定性為一、二級(jí)負(fù)完全或主要責(zé)任的醫(yī)療事故發(fā)生醫(yī)務(wù)部醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)果下達(dá)后予以否決科室管理（25）分臺(tái)賬資料疑難病歷討論、死亡病歷討論醫(yī)務(wù)部每月至少一次疑難病歷討論，每一例死亡病人均要有討論，查記錄。醫(yī)療安全及經(jīng)營(yíng)質(zhì)量每月一次對(duì)科室醫(yī)療安全形勢(shì)及業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況分析總結(jié)2醫(yī)務(wù)部未組織學(xué)習(xí)扣2分廣州醫(yī)保醫(yī)保、公醫(yī)相關(guān)工作要求的落實(shí)。（參保人的住院費(fèi)用的人次平均自費(fèi)率不得超過(guò)10%。普通住院醫(yī)療費(fèi)用記賬報(bào)銷(xiāo)：職保標(biāo)準(zhǔn)為45

2、00元/人次；城保標(biāo)準(zhǔn)：3300元/人次。生育住院：職保，順產(chǎn)3900元/人次，剖宮產(chǎn)4550元/人次；）5醫(yī)務(wù)部未及時(shí)反饋參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院信息，扣1分/例；未及時(shí)反饋參保人二次返院情況，扣1分/例，未能及時(shí)通知參保人進(jìn)行入院醫(yī)保信息登記，扣0.5分/分。未能把參保人醫(yī)保資料歸檔（病歷）扣0.5分/例；全院目標(biāo)控制下，未能?chē)?yán)格控制參保人的醫(yī)療記賬費(fèi)用，人均記賬費(fèi)用與上個(gè)月相比，每增高1%,扣0.1分；自費(fèi)用率超標(biāo)準(zhǔn)的，每超1%扣0.1分。外出請(qǐng)假制度嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)假制度，科主任休假1天以上離開(kāi)花都，需到醫(yī)務(wù)科備案。2醫(yī)務(wù)部未到醫(yī)務(wù)科備案的扣1分/次 。出院病人隨訪要求主管醫(yī)生3天內(nèi)對(duì)出院病人進(jìn)行隨訪

3、并登記5醫(yī)務(wù)部漏1人次扣0.1分5S現(xiàn)場(chǎng)管理有組織，成效顯著5S管理是醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)管理的一項(xiàng)基本方式，即常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律。目的是通過(guò)改變整體環(huán)境面貌，促使每位員工成為有修養(yǎng)的人。5質(zhì)控辦要求科內(nèi)成立5S現(xiàn)場(chǎng)管理小組，每天開(kāi)展自查自評(píng)自糾見(jiàn)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)5S活動(dòng)實(shí)施方案。未按要求落實(shí)每次扣1分，不落實(shí)扣3分。信息傳達(dá)按時(shí)參加科主任會(huì)議并將內(nèi)容傳達(dá)、貫徹、落實(shí)，信息傳達(dá)及時(shí)準(zhǔn)確，及時(shí)掌握科內(nèi)人員的思想動(dòng)態(tài)4辦公室遲到、缺席（參加急診手術(shù)及急診搶救和履行請(qǐng)假手續(xù)者除外）、會(huì)議后13天內(nèi)必須傳達(dá)到位，有時(shí)限要求的即時(shí)傳達(dá)到位。未傳達(dá)每次扣2分，不及時(shí)傳達(dá)或傳達(dá)不到位每次扣1分。醫(yī)院網(wǎng)站、院

4、刊投稿加強(qiáng)對(duì)科室對(duì)健康宣教，科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目、特色診療項(xiàng)目、好人好事、先進(jìn)事跡等的宣傳宣傳辦每投稿一篇加1分醫(yī)療質(zhì)量（50分）科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。建立健全科室質(zhì)量管理小組、職能明確科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；建立健全科室質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，有工作計(jì)劃與工作總結(jié)、適用的制度與規(guī)范；每月開(kāi)展質(zhì)量自查與教育活動(dòng)，定期監(jiān)測(cè)、分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，定期活動(dòng)。10質(zhì)控辦：查活動(dòng)記錄，了解科主任抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方法、措施及落實(shí)情況無(wú)質(zhì)量管理小組扣3分；不按時(shí)活動(dòng)扣2分；科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問(wèn)題不及時(shí)處理扣1分診療操作規(guī)范執(zhí)行制定并嚴(yán)格執(zhí)行本專(zhuān)業(yè)

5、診療操作規(guī)范4醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)和現(xiàn)場(chǎng)檢查對(duì)照各科操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一起違反操作規(guī)范扣1分，出現(xiàn)不良后果扣4分臨床路徑與單病種管理1、科室臨床路徑與單病種實(shí)施小組履行職責(zé)；2、符合標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率80%，完成率70%；3、科內(nèi)開(kāi)展變異監(jiān)測(cè)，有變異分析記錄；4、定期統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)入臨床路徑患者平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)。5、定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度調(diào)查。6、總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)5醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)和現(xiàn)場(chǎng)檢查一項(xiàng)不符合扣2分核心制度落實(shí)首診負(fù)責(zé)，專(zhuān)科診療4行風(fēng)辦：病人投訴，門(mén)診科

6、室舉報(bào)推諉或拒收病人，違反專(zhuān)科診療制度發(fā)生一起扣2分查對(duì)制度4醫(yī)務(wù)部現(xiàn)場(chǎng)檢查違反一起扣2分請(qǐng)示報(bào)告制度5醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)應(yīng)報(bào)告的事項(xiàng)：重大醫(yī)療過(guò)失行為；妨礙正常醫(yī)療秩序的醫(yī)療糾紛；造成人員傷亡的安全生產(chǎn)事故或交通事故；醫(yī)療儀器、藥品等財(cái)物失竊案件；員工刑事犯罪案件；其他有社會(huì)影響的事件；重點(diǎn)病人；發(fā)現(xiàn)員工群體上訪苗頭的，科室負(fù)責(zé)人認(rèn)為需要報(bào)告的其他事項(xiàng)。未報(bào)告每起扣2分，報(bào)告不及時(shí)每起扣1分；危急值報(bào)告制度4質(zhì)控辦、檢查違反一起扣1分會(huì)診制度：急會(huì)診10分鐘內(nèi)，普通會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成。5醫(yī)務(wù)部檢查和各科室反饋情況發(fā)生一次違規(guī)，扣1分。值班、交接班制度4醫(yī)務(wù)部：現(xiàn)場(chǎng)檢查或檢查值班交接班薄發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不力

7、一次扣0.5分，值班脫崗一次扣2分醫(yī)療不良事件報(bào)告嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療不良事件、藥品不良事件及醫(yī)療器械不良事件報(bào)告制度。不良事件上報(bào)（醫(yī)、護(hù)、技、后）2例/季度/科5質(zhì)控辦、藥學(xué)部、器械部統(tǒng)計(jì)報(bào)告不及時(shí)扣1分/次，報(bào)告不完整扣1分，隱瞞不報(bào)扣2分。不按要求上報(bào)送少一例扣2分開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目醫(yī)務(wù)部：統(tǒng)計(jì)每開(kāi)展一項(xiàng)加5分危重病人轉(zhuǎn)院率病案室：統(tǒng)計(jì)跟去年同期相比每下降2加1分不足24小時(shí)住院病人率病案室：統(tǒng)計(jì)跟去年同期相比每下降2加1分科室業(yè)務(wù)收入財(cái)務(wù)部：統(tǒng)計(jì)跟去年同期相比增負(fù)1-5加減2分，>5-10加減5分，10以上加減10分。科教管理（10分）實(shí)習(xí)帶教工作安排有教學(xué)能力者擔(dān)任帶教工作，制定帶教

8、計(jì)劃，嚴(yán)格實(shí)習(xí)生管理及考勤，強(qiáng)化帶教：主治醫(yī)師每周一次教學(xué)查房、每?jī)芍芤淮螌?shí)習(xí)生講座、每月兩次實(shí)習(xí)生病例討論，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的出科考核2科教部：查教學(xué)記錄本、實(shí)習(xí)生考勤登記、實(shí)習(xí)生講座、教學(xué)查房、病例討論登記本、出科考核登記及考核材料查實(shí)習(xí)生考勤登記本，缺1人次扣0.5分，查實(shí)習(xí)生講座、教學(xué)查房、病例討論登記本，缺一次扣0.5分，查出科考核登記及考核材料，未考核或材料不完善的扣1分繼續(xù)教育繼續(xù)教育覆蓋率100% 年度合格率100% 年度統(tǒng)計(jì)、積極參與繼續(xù)教育活動(dòng)，院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室參會(huì)率應(yīng)>80%， 月度統(tǒng)計(jì)2科教部：統(tǒng)計(jì)繼續(xù)教育覆蓋率不達(dá)標(biāo)扣2分年度合格率每下降1%扣1分參會(huì)率每下降1%扣

9、2分科室學(xué)習(xí)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定組織科室人員進(jìn)行科內(nèi)各項(xiàng)學(xué)習(xí)。2科教部每月一次的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、院感學(xué)習(xí)、傳染病學(xué)習(xí)及法律法規(guī)學(xué)習(xí)及三基考試科研管理各科室在省級(jí)以上雜志發(fā)表論文數(shù)不少于本科室中級(jí)職稱(chēng)以上人數(shù)的50% 。4科教部：年度統(tǒng)計(jì)每增加一篇加2分，減少一篇扣2分科主任年內(nèi)發(fā)表論文一篇加2分凡在中華系列雜志發(fā)表論文每篇加20分區(qū)級(jí)立項(xiàng)加5分/1項(xiàng)、市級(jí)立項(xiàng)加20分/1項(xiàng)、省級(jí)立項(xiàng)加30分/1項(xiàng).3醫(yī)療安全（10分）患者安全目標(biāo)落實(shí)患者安全目標(biāo)的措施2醫(yī)務(wù)部有否應(yīng)急預(yù)案計(jì)劃、每月是否有演練，是否有記錄，缺一項(xiàng)扣1分，扣完為止。積極參與糾紛處理，著力化解矛盾。積極配合醫(yī)務(wù)科，參與糾紛調(diào)查、接待、解釋、

10、處理。醫(yī)務(wù)部1、如一般性糾紛、投訴發(fā)生后，科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人積極參與，化解糾紛，未影響工作秩序，則按有效投訴處理，一次扣1分。醫(yī)務(wù)部2、如發(fā)生一般性糾紛、投訴，醫(yī)務(wù)科參與調(diào)解，當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人不參與，造成處理被動(dòng)，一次扣3分。醫(yī)務(wù)部3、如發(fā)生重大糾紛科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人不積極參與處理，造成糾紛處理困難，一次扣4分。醫(yī)務(wù)部4、如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實(shí)與事實(shí)不符，記為無(wú)理投訴或無(wú)效投訴。發(fā)生三次無(wú)效投訴記為一次有效投訴，扣1分。院感管理 （5分）建立健全臨床科室感染管理小組科室有感染管理小組，科主任為小組組長(zhǎng)并全面負(fù)責(zé)本科室內(nèi)感染管理工作。小組成員明確自身職責(zé)，積極參加相關(guān)工作會(huì)議，保持本科室臺(tái)帳資料的完整性與延續(xù)性2感控辦：檢查會(huì)議記錄及科室臺(tái)帳資料未按時(shí)參加醫(yī)院感染管理工作會(huì)議扣1分，臺(tái)帳資料未按時(shí)完成扣1分落實(shí)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范及消毒隔離制度科主任負(fù)責(zé)管理和指導(dǎo)感染病人和傳染病病人的隔離工作，符合隔離要求，規(guī)范使用各種滅菌包、消毒罐，無(wú)菌技術(shù)操作符合規(guī)程2感控辦：檢查感染病人的隔離執(zhí)行情況，現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)菌技術(shù)操作1.未按要求隔離感染病人，扣2分2.違反無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范及消毒隔離制度，每一項(xiàng)扣1分認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范科主任應(yīng)指導(dǎo)并督促本科室工作