病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部醫(yī)政司二00九年十月病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、入院記錄25分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值f項(xiàng)目1一般項(xiàng)目寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或與'錯(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)主訴21、簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字、未能導(dǎo)出第一診斷22、主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符22、起病時(shí)間與誘因。起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因13、主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、描述程度，伴隨癥狀與體征描述。部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及

2、伴隨癥狀描述不清楚1/項(xiàng)4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征1/項(xiàng)5、疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過(guò)，未描述或描述后缺陷1/項(xiàng)6、一般情況（飲食、睡眠、二便等）一般情況不描述或描述不全1既往史31、既往一般健康情況，心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2、手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、外傷史，傳染病史，輸血史1/項(xiàng)3、藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史描述有缺陷、或與首頁(yè)不一致1個(gè)人史11、記錄與個(gè)人有美的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)病、地方病接觸史及不潔性生活史缺個(gè)人史、或遺

3、漏與診治相關(guān)的個(gè)人史0.52、婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5家族史11、記錄與疾病后關(guān)的遺傳或具后遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員52、直系家族成員的健康、疾病及死亡情況豕族中后死亡若，死因未描述；或未記錄父母情況0.5體格檢查51、項(xiàng)目齊全，填寫完整、正常，心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大等）必要時(shí)用圖表示頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)，明顯擴(kuò)大的心界、明顯腫大的肝脾大、明1/項(xiàng)顯的腹部包塊未用圖表示2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分，腫

4、瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)3、專科檢查情況全面、正確（限后G科要求的病史）專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查11、記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查極其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱后輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷31、初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序無(wú)初步診斷2僅以癥狀或體征待1查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷2、有醫(yī)生簽名缺醫(yī)生簽名23、入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)扣分、病程記錄40分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查

5、要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值首次病程記錄51、首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)生在患后人院8小時(shí)內(nèi)兀成無(wú)首次病程記錄或患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分2、將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病歷特點(diǎn)，要求里點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清23、擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠24、針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容2上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄51、*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在入院后48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)上級(jí)醫(yī)

6、師首次查房記錄或未在患后入院后48小時(shí)內(nèi)兀成單項(xiàng)扣分2、記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史后無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史后無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)13、記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠，或于首次病程記錄中的內(nèi)容雷同3日常上級(jí)醫(yī)師查房51、主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn)或其它缺陷1-32、副主任以上醫(yī)師查房記錄內(nèi)容副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及1-3記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)指導(dǎo)診療的意見(jiàn)3、對(duì)確診困難或療效不確切的

7、病歷要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論，或無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容后明顯缺陷1-34、上級(jí)醫(yī)師查房加分項(xiàng)主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任以上醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分日常病程記錄151、記錄患者自覺(jué)癥狀、體征、分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無(wú)針對(duì)性、對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等，1/次1/次2、按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮危∏榉€(wěn)定至少每三天一次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3、記

8、錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見(jiàn)及效果未記錄異常的檢查結(jié)果，或無(wú)分析、判斷、處理的記錄1/次4、記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所米取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次5、記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患者簽名對(duì)病恒危重患后,病程中未記錄向患者近親屬告知的情況26、普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)會(huì)診意見(jiàn)后在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未fg成2/次7、會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，會(huì)診意見(jiàn)要具體會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診中請(qǐng)理由及目的、無(wú)會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診記錄有缺陷1/次8、病程

9、中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1/次9、*有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作記錄結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成尢后創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分10、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、患者有無(wú)不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注忌事項(xiàng)及操作者姓名1/次11、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)用記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無(wú)記錄或記錄有缺陷1/次輸血種類及量、后無(wú)輸血反應(yīng)12、*

10、搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開(kāi)具搶救醫(yī)囑與搶救記錄相一致無(wú)搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成3搶救內(nèi)容后缺陷1/次開(kāi)具搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不T213、交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)3未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同214、出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄115、其它病程書與啟其匕人缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期記錄101、術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包

11、括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等12、*擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)扣分3、應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34、有手術(shù)前,天病程記錄無(wú)手術(shù)前一天病程記錄25、后麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患日的記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26、*手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手木日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)若及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)

12、完成單項(xiàng)扣分非手術(shù)者或一助手書寫的手術(shù)記錄5缺項(xiàng)或與'錯(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助手書寫的）27、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。包括患者般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)扣分未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/項(xiàng)缺項(xiàng)或與'錯(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)8、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范1/次缺項(xiàng)或與'錯(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施

13、、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等9、應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄1、出院（死亡）記錄10分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值出院（死亡）記錄101、于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容向上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷1/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡

14、記錄尢夕匕亡原因、死亡時(shí)間1/項(xiàng)2、出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷1-23、住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合埋，不符合診療規(guī)范要求3-104、死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等缺死亡病例討論記錄2死亡病例討論記錄不規(guī)范1四、病案首頁(yè)5分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值首頁(yè)5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)扣分某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)五、知情同意書10分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值知情同意書1

15、01、手木、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書單項(xiàng)扣分2、手木、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或與'錯(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)3、使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知情同意書14、選擇或放棄搶救措施應(yīng)啟患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書15、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書2非授權(quán)委托人簽署知情同意書1六、醫(yī)囑單及輔助檢查5分書寫項(xiàng)目項(xiàng)

16、目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值醫(yī)囑助檢查（一）21、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確12、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容13、每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)用醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名1輔助檢查（二）31、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果12、*已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄23、手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)

17、4、輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記15、化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無(wú)誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤16、住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單2七、基本書寫原則5分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分項(xiàng)目分值分值書寫基本51、嚴(yán)禁涂改、偽造病例記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)扣分原則2、修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)修改不規(guī)范1/處識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名3、各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1/處4、病例中各種記錄單眉欄填與齊全（姓名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫不完整或信息記錄有誤15、字跡清楚，貝面整潔，病歷排序正確，不缺頁(yè)、少頁(yè)字跡潦草/、易辨認(rèn)、貝囿欠缺整潔，病歷排序有誤、缺頁(yè)、少頁(yè)1-26、病歷內(nèi)容應(yīng)該客觀準(zhǔn)確不得互