腎病綜合征的診斷思路與治療

1、腎病綜合征的診斷思路與治療腎病綜合征（NS）是一臨床癥候群，分為原發(fā)與繼發(fā)兩大類，皆由腎小球疾病引起。在診斷原發(fā)性腎病綜合征時，必須嚴格按照下列三步進行：是否腎病綜合征？是否原發(fā)性腎病綜合征？是哪種腎小球疾病引起的腎病綜合征？1. 腎病綜合征的診斷腎病綜合征由以下四個方面的臨床表現(xiàn)組成：大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；低蛋白血癥（血漿蛋白低于30g/L）；水腫（可輕可重，嚴重時常伴體腔積液）；高脂血癥（血清膽固醇或甘油三脂增高）。前兩條為診斷所必需，只有、或齊備時，腎病綜合征診斷才能成立。大量蛋白尿是導(dǎo)致腎病綜合征各種表現(xiàn)的基礎(chǔ)。白蛋白從尿中丟失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解(

2、每日可達10g),即刺激肝臟代償性增加蛋白合成，若這一代償合成仍不能補足蛋白丟失及降解，即出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥時血漿膠體滲透壓降低，水分滲出至皮下形成水腫，甚至胸、腹腔出現(xiàn)體腔積液。肝臟代償合成蛋白并無選擇性，在增加白蛋白合成的同時，也增加了脂蛋白的合成。脂蛋白分子量大不易從尿中丟失而蓄積體內(nèi)，且大量蛋白尿時脂蛋白降解酶的輔因子因分子量小也從尿中丟失，使酶活性下降而脂蛋白降解減少，這雙重因素導(dǎo)致了高脂血癥。因此，準確測定尿蛋白量是診斷腎病綜合征的前提，尿蛋白定性或尿蛋白半定量不能替代尿蛋白定量檢查。2. 原發(fā)性腎病綜合征的診斷腎病綜合征診斷成立后，還必須除外先天遺傳性疾病及全身系統(tǒng)疾病導(dǎo)

3、致的繼發(fā)性腎病綜合征，才能為原發(fā)性腎病綜合征。能引起腎病綜合征的遺傳性腎臟病不多。在兒科，主要見于先天性腎病綜合征，包括芬蘭型及非芬蘭型，皆為常染色體隱性遺傳。此病常在新生兒（芬蘭型）或嬰幼兒期（非芬蘭型）發(fā)病，呈現(xiàn)腎病綜合征及進行性腎損害，數(shù)年后即至終末腎衰竭。此病發(fā)病率不高，國內(nèi)罕見，應(yīng)根據(jù)發(fā)病年齡、臨床病理表現(xiàn)及家族史來診斷本病。在內(nèi)科，能引起腎病綜合征的遺傳腎臟病更少，僅見于極少數(shù)alport綜合征病人。Alport綜合征的遺傳方式呈異質(zhì)性，多為性染色體顯性遺傳及常染色體顯性遺傳，近年已有常染色體隱性遺傳報道。此病在10歲前發(fā)病，以血尿（100病有血尿）、蛋白尿（多為少量蛋白尿，僅極少

4、數(shù)呈現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征）、進行性腎功能減退為主要表現(xiàn)，并常伴神經(jīng)性耳聾及眼疾（球性晶體及黃斑病變）。本病屬性染色體顯性遺傳時，家族中男性病人病情常明顯重于女性，男性多于30歲死亡。腎臟組織電鏡檢查證實本病主要病變在腎小球基底膜，可見增厚與變薄的基底膜相間，在增厚的基底膜中致密帶變寬并縱向劈裂成網(wǎng)，故根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)（腎、耳、眼病變）、病理特點（基底膜病變）及家族史，診斷本病并不困難。能繼發(fā)腎病綜合征的全身系統(tǒng)性疾病卻很多，應(yīng)十分小心地一一除外。如何發(fā)現(xiàn)這類繼發(fā)性腎病綜合征？以下兩點可提示：事先已知病人有全身系統(tǒng)性疾病，且知該病可繼發(fā)腎小球損害，病人在此系統(tǒng)性疾病中出現(xiàn)腎病綜合征應(yīng)首先考慮

5、為繼發(fā)性腎病綜合征。事先并未發(fā)現(xiàn)全身系統(tǒng)性疾病存在，病人僅以腎病綜合征就診，也不要貿(mào)然下原發(fā)性腎病綜合征診斷，仍必須依據(jù)病人年齡、性別特點考慮有關(guān)系統(tǒng)性疾病可能，仔細做相應(yīng)檢查。例如：嬰兒腎病綜合征應(yīng)仔細檢查有無先天性梅毒，青中年女性腎病綜合征仔細檢查有無系統(tǒng)性紅斑狼瘡；中老年腎病綜合征應(yīng)仔細檢查有無代謝性疾?。ㄌ悄虿?、淀粉樣變等）及腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤等）。第很重要，常被沒有經(jīng)驗的醫(yī)生忽略。常見的系統(tǒng)性疾病所致的腎病綜合征主要有：過敏性紫癜性腎炎 好發(fā)于少年兒童。有典型的皮疹，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，常在皮疹后1-4周出現(xiàn)血尿及蛋白尿，部分病人呈現(xiàn)腎病綜合征，腎組織病理多為系膜增生性腎炎，系膜

6、區(qū)有IgA及補體C3呈顆粒樣沉積。典型皮疹能提示本病診斷，腎穿刺病理檢查能進一步幫助診斷。狼瘡性腎炎 好發(fā)于青、中年女性。常有發(fā)熱、皮疹（蝶形紅斑及光過敏）、口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎及多器官系統(tǒng)（心、腎、血液及神經(jīng)等）累表現(xiàn)?；炑逖a受體C3下降， 多種自身抗體陽性，腎臟受累時部分病人呈腎病綜合征。臨床呈腎病綜合征的狼瘡性腎炎病理多屬IV型（彌漫增生型）或V型（膜型）。狼瘡性腎炎必須依靠腎穿刺病理檢查分型。糖尿病腎病 好發(fā)于中、老年?；继悄虿?shù)年才會出現(xiàn)腎損害，最初呈現(xiàn)白蛋白尿，以后逐漸進展成大量蛋白尿，出現(xiàn)腎病綜合征時糖尿病病程已達10年以上。此后病情進展更快，3-5年即進入尿毒

7、癥。本病典型病理表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性或彌漫性腎小球硬化。由于出現(xiàn)腎病綜合征前患者已有10多年糖尿病史，故此腎病不易誤診、漏診。腎淀粉樣變性病 好發(fā)于中、老年。淀粉樣變性病分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種，前者病因不清，主要侵犯心、腎、消化道（包括舌）、皮膚及神經(jīng)；后者常經(jīng)常繼發(fā)于慢性化膿性感染及惡性腫瘤等病，主要侵犯腎及肝脾。腎臟受累時體積增大，常出現(xiàn)腎病綜合征。此病確診需做組織活檢（牙齦、舌、直腸、腎或肝活檢）病理檢查，病變組織剛果紅染色陽性，電鏡檢查可見無序排列的細纖維為病理特點。骨髓瘤腎損害 好發(fā)于中、老年，男多于女。常有下列表現(xiàn)：骨痛，扁骨X片穿鑿樣空洞，血清單株球蛋白增高，蛋白電泳增高，蛋白電泳M帶，

8、尿凝溶蛋白陽性，骨髓瘤可致多種腎損害，當(dāng)大量輕鏈蛋白沉積腎小球（輕鏈蛋白腎病）或并發(fā)腎臟淀粉樣變性病時，臨床往往出現(xiàn)腎病綜合征。依據(jù)上述典型表現(xiàn)確診骨髓瘤不難，骨髓瘤病人一旦出現(xiàn)尿異常，即應(yīng)做腎穿刺明確腎病性質(zhì)。3. 原發(fā)性腎病綜合征的基礎(chǔ)病診斷原發(fā)性腎病綜合征診斷成立后，還必須明確導(dǎo)致其發(fā)生的基礎(chǔ)腎小球疾病，因為不同的基礎(chǔ)病治療方案和預(yù)后不同，因此必須進行腎穿刺病理檢查。導(dǎo)致原發(fā)性腎病綜合征的病理類型有以下5型：微小病變（MCD） 好發(fā)于少年兒童，尤其2-6歲幼兒，但老年又有一發(fā)病高峰。患者男多于女。本病起病快，迅速出現(xiàn)大量蛋白尿，而后近乎100%病例呈現(xiàn)腎病綜合征。鏡下血尿發(fā)生率低（15-

9、20），無肉眼血尿，也無持續(xù)性高血壓及腎功能損害（嚴重水腫時可有一過性高血壓及氮質(zhì)血癥，利尿后即消退）。系膜增生性腎炎（MsPGN） 好發(fā)于青少年，男多于女。有前驅(qū)感染者（占50）發(fā)病較急，可呈急性腎炎綜合征（約占20-30），否則常隱襲起病。腎病綜合征發(fā)生率非IgA腎病高于IgA腎?。ㄇ罢呒s30，后者約15），而血尿發(fā)生率IgA腎病高于非IgA腎?。ㄇ罢呓?00，后者約70；肉眼血尿發(fā)生率前者約60，后者約30）。腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變由輕而重逐漸增多。此型腎炎在我國發(fā)病極高，約占原發(fā)性腎小球疾病的一半，其中IgA腎病及非IgA腎病又各約1/2，我國原發(fā)性腎病綜合征中約1/3病例系

10、由該型腎炎引起。系膜毛細血管性腎炎（MCGN） 又稱膜增生性腎炎。好發(fā)于青壯年，男多于女。有前驅(qū)感染者（約占60-70）發(fā)病較急，可呈急性腎炎綜合征（約占20-30），否則亦隱襲起病。常呈腎病綜合征（約占60），伴有明顯血尿（幾乎100有血尿，肉眼血尿20），疾病常持續(xù)進展，腎功能不全、高血壓及貧血出現(xiàn)早。約50-70血清補體C3持續(xù)下降，對本病診斷有提示意義。 膜性腎?。∕N） 好發(fā)于中老年，男多于女。隱襲起病，腎病綜合征發(fā)生率高（80），部分病例有鏡下血尿（約占40），但無肉眼血尿。疾病進展緩慢，一般在發(fā)病5-10年后才開始出現(xiàn)腎功能損害及高血壓。但本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，文獻報道腎靜

11、脈血栓發(fā)生率高達30-60。局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 好發(fā)于青少年，男多于女。隱襲起病，腎病綜合征發(fā)生率高（約占50%-75），血尿發(fā)生率也很高（約75），可見肉眼血尿（約20）。本病確診時常已有腎功能減退及高血壓。此外，本病還常出現(xiàn)腎性糖尿等近端腎小管功能障礙。在已知上述各種腎小球疾病病理類型的臨床表現(xiàn)后，即可試從臨床表現(xiàn)推斷病理診斷，以下幾點可供參考中：發(fā)病年齡：發(fā)病高峰年齡從小至老依次為MCD（兒童、少年）、MsPGN及FSGS（青少年）、MCGN(青壯年)、MN(中、老年)。起病情況：起病急、臨床呈單純腎病綜合征者，主要為MCD；感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征者，主要為Ms

12、PGN及MCGN；隱襲起病多為MN及FSGS；而MsPGN及MCGN在無前驅(qū)感染情況下也可隱襲起病。血尿：感染后3日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿者多為IgA腎?。粺o肉眼血尿，乃至無血尿者主要為MCD及MN。腎功能不全：MCGN腎功能不全出現(xiàn)早、進展快；MN腎功能不全出現(xiàn)晚、進展慢；FSGS及重度MsPGN確診時已多有腎功能損害；而MCD及輕度MsPGN腎功能常正常。其他：IgA腎病血清IgA水平可能增高；MCGN病人血清補體常持續(xù)降低。由于腎小球疾病有下列特點：一種病理類型可呈現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，而一種臨床表現(xiàn)又可來自多種病理類型，二者之間廣泛存在著交叉聯(lián)系，所以絕不可能完全推斷正確。一般來說，臨床醫(yī)師根據(jù)臨床

13、表現(xiàn)推斷病理類型的最高準確性也只有60-70。因此，要準確地作出原發(fā)性腎病綜合征的基礎(chǔ)診斷，仍必須進行腎穿刺病理檢查。4.腎病綜合征的治療4.1 對癥治療-利尿消腫導(dǎo)致腎病綜合征水腫的機制并不單一，但是肯定有低血漿膠體滲透壓（由低蛋白血癥導(dǎo)致）因素存在，因此，欲有效利尿,靜脈補充膠體液是重要措施之一。臨床多靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉）來提高病人血漿膠體滲透壓，但應(yīng)注意：選低分子制劑（分子量2-4萬道爾頓）以兼顧擴容及滲透性利尿；應(yīng)用含糖而不含鈉制劑，以免氯化鈉影響利尿療效；當(dāng)尿量<400ml/d時應(yīng)禁用此類藥物，此時藥物易滯留及堵塞腎小管，致成“滲透性腎病”，誘發(fā)急性腎衰

14、竭。若無心功能障礙時，可每次靜脈輸注500ml,隔日1次，輸注結(jié)束立刻從滴壺入袢利尿劑，以獲取最佳利尿效果?，F(xiàn)在不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來提高膠體滲透壓。因為輸注的血漿或其制品均于24-48小時內(nèi)經(jīng)腎從尿丟失，如此將加重腎小球高濾過，嚴重時損傷腎小球臟層上皮細胞導(dǎo)致“蛋白負荷腎病”，而且濾過的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收，過度重吸收將損傷腎小管，導(dǎo)致上皮細胞變性脫落。有人用血漿及其制品作為營養(yǎng)藥頻繁輸注來提高病人血漿蛋白水平，則更錯誤。試驗已證明輸注血漿或白蛋白后將反饋抑制病人肝臟蛋白合成，只有弊而無利。利尿效果不佳時，應(yīng)檢查病人是否嚴格限制食鹽攝入。利尿效果差的嚴重水腫病人，可輔助

15、應(yīng)用超濾脫水消腫；利尿效果差的嚴重腹水病人，亦可考慮進行自身腹水濃縮回輸。而病人利尿效果好時，亦需注意勿利尿過度、過猛，以免血液濃縮形成血栓，病人體重以每日下降0.5-1.0Kg為宜。4.2主要治療-抗免疫抗炎癥導(dǎo)致原發(fā)性腎病綜合征的腎小球疾病幾乎都是免疫介導(dǎo)性疾病，而且多為免疫介導(dǎo)性炎癥，故其主要治療必為抗免疫及抗炎癥治療。 合理應(yīng)用各種治療藥物類固醇激素盡管激素治療存在多種方案，但是一般均遵循“足量、慢減、長期維持”的用藥原則。開始用量要足：以潑尼松為例，起始劑量需達到每日1mg/kg（不過，多數(shù)國內(nèi)醫(yī)師主張最大量不超過60mg/d），足量（40mg/d）服藥12周。減撤藥要慢：有效病例每

16、2-3周減原用量的1/10，當(dāng)減至20mg/d左右時疾病尤易反跳，更應(yīng)謹慎。維持用藥要久：常以隔日20mg頓服作維持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導(dǎo)疾病緩解，減量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。某些難治性原發(fā)性腎病綜合征（尤其少數(shù)病理為微小病變或輕度系膜增生性腎炎者）可以試用甲基氫化潑尼松沖擊治療，0.5-1.0g溶于5葡萄糖靜脈點滴，隔日1次，共3次。用藥期間，必須注意防止感染、水鈉潴留及消化道出血等副作用。細胞毒藥物包括鹽酸氮芥、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及長春新堿等，它們常與激素配伍應(yīng)用。此類藥物中氮芥療效最佳，但因副作用大（骨髓抑制、胃腸反應(yīng)及局部刺激），臨床現(xiàn)已少用，或

17、僅用作二線藥物（環(huán)磷酰胺療效不佳時）。該藥多在睡前從靜脈點滴的三通頭中推注，始量1mg/次，漸增至5mg/次，每周注射兩次，直至累積量達80-100mg。現(xiàn)在臨床最常用環(huán)磷酰胺，每日100m口服，或200mg靜脈注射，累積量達6-8g停藥。該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反應(yīng)，但遠比鹽酸氮芥輕，此外還有中毒性肝炎、性腺抑制（主要為男性）、脫發(fā)及出血性膀胱炎等副作用，均應(yīng)注意。環(huán)磷酰胺沖擊療法（每次0.75/平方米體表面積，或每次1g溶于5葡萄糖靜脈點滴，每月1次，共6次），雖已廣泛應(yīng)用于狼瘡性腎炎（尤其腎間質(zhì)病變重者），但對于原發(fā)性腎病綜合征未必有特殊優(yōu)越性。苯丁酸氮芥也可用于原發(fā)性腎病綜合征治療

18、，常用量為每日0.15-0.2mg/kg，共服8-10周，累積量達10-15mg/kg停藥。該藥副作用與環(huán)磷酰胺相似，但比環(huán)磷酰胺輕。霉酚酸酯為新型的免疫抑制劑。該藥選擇性作用于T、B淋巴細胞抑制免疫，而對其它體細胞無作用，故副作用?。▋H輕度胃腸反應(yīng)，偶有輕度貧血或白細胞減少）。霉酚酸酯也常與激素全用，劑量1-2g/d，分兩次空腹口服，需持續(xù)服藥1年以上。有人認為此藥對膜性腎病(包括II期膜性腎病)療效遠較其它細胞毒藥物良好。環(huán)孢素A該藥選擇性地作用于T淋巴細胞抑制免疫反應(yīng)，臨床也常與激素合用，起始用量常為5mg/kg.d，分兩次口服，2-3月后緩慢減量，共服藥半年至1年。服藥期間定期監(jiān)測藥物

19、血濃度，以保持其谷值在100-200ng/ml。該藥對某些給難治性原發(fā)性腎病綜合征（系膜毛細血管性腎炎除外）病例，尤其呈激素依賴性者，有一定療效，但是該藥副作用大（急、慢性腎毒性、肝毒性、高尿酸血癥、高血壓、齒齦增生以及多毛癥等），故一般只作為二線用藥。雷公藤中藥雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜內(nèi)酯、三萜甾醇、倍半萜生物堿等30多種化學(xué)成分，現(xiàn)知其中某些成分主要為雷公藤多甙，故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療原發(fā)性腎病綜合癥（30-60mg/d，分3次服用，也多與激素配伍）。雷公藤多甙也有一定副作用，如性腺抑制（男性精子生成減少，女性月經(jīng)紊亂）、肝臟損害及外周血白細胞減少等，但比環(huán)磷酰胺輕。此外，雷公藤可

20、導(dǎo)致急性腎衰竭，需注意。4.3有區(qū)別地進行個體化治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、體表面積及有無相對禁忌癥等調(diào)節(jié)藥物藥量，但是更重要的是要根據(jù)病理類型制定不同治療方案。 微小病變及輕度系膜增生性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征應(yīng)力爭將腎病綜合征治療緩解。初治者可單用激素，而且劑量可偏小，復(fù)發(fā)（尤其多次復(fù)發(fā)）病例治療宜激素加細胞毒藥物（常選環(huán)磷酰胺，亦可用鹽酸氮芥，后者對減少復(fù)發(fā)似效果更佳）聯(lián)合治療，成人約有15呈難治性腎病綜合征，這些病人（尤其對激素依賴者）可試用環(huán)孢素A。 膜性腎病所致原發(fā)性腎病合征期膜性腎病很難治療，但是多于60的I期膜性腎病病例腎病綜合征可治療緩解，所以應(yīng)對不同病期病人制訂不同治療目標，I期

21、病例仍應(yīng)力爭緩解。膜性腎病治療應(yīng)該激素及細胞毒藥物（常選環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥）聯(lián)合應(yīng)用，治療無效時也可試用環(huán)孢素A。激素加霉酚酸酯治療部分膜性腎病（包括期）病例，也有較好療效。膜性腎病患者多為中、老年人，易發(fā)生嚴重藥物副作用，必須注意，因此規(guī)則治療后的無效病例（尤其期）應(yīng)果斷減、停藥。此外，膜性腎病很易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，應(yīng)注意進行防治。 重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化所的原發(fā)性腎病綜合征治療困難，常逐漸發(fā)展至終末腎衰竭，經(jīng)過治療如能減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進展即為成功，不宜盲目制訂過高目標。治療時也應(yīng)激素及細胞毒藥物（或霉酚酸酯）聯(lián)合應(yīng)用，若無明顯副作用，激素足量用藥時間要更長（

22、甚至6個月），減藥速度要更慢，維持治療要更久。對部分無效病例（尤其是激素依賴者），也可試用環(huán)孢素A。 系膜毛細血管性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征此病理類型病例治療常無效，疾病進展快，易于進入終末腎衰竭。因此，治療目標只能定為延緩腎損害，而且不易達到。此病理類型的腎病綜合征可參考上述重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化的治療方案進行，不過，不提倡用環(huán)孢素A，因為已證實無效。有學(xué)者主張該型腎炎病人應(yīng)長期服用抗血小板藥物（雙密達莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，認為對延緩腎損害進展有益。4.4并發(fā)癥防治 感染感染是腎病綜合征的常見并發(fā)癥，包括細菌、病毒及霉菌感染等

23、，其中以血行播散性結(jié)核及深部霉菌感染最嚴重，可威脅病人生命。感染的防治原則是：不盲目給用激素及細胞毒藥物的病人并用抗生素“預(yù)防”感染，這不但不能防止細播菌感染，反易導(dǎo)致霉菌感染發(fā)生。病人一旦出現(xiàn)感染，即應(yīng)盡快選用敏感、強效、無腎毒性的藥物進行治療（如血行播散性結(jié)核用異煙肼、乙胺丁醇及匹嗪酰胺四聯(lián)治療，深部霉菌感染用氟康唑靜脈點滴治療等），并加強支持療法。反復(fù)感染者，可輔以免疫增強劑（如胸腺肽肌肉注射、丙種球蛋白5g靜脈點滴）治療，減少感染發(fā)生。 血栓及栓塞血栓及栓塞是腎病綜合征的另一常見并發(fā)癥，膜性腎病尤易發(fā)生。此并發(fā)癥重在預(yù)防，主要措施是：腎病綜合征病人均應(yīng)給予抗血小板治療（雙密達莫300m

24、g/d或阿司匹林100mg/d）；血漿蛋白低于20g/L的腎病綜合征病人，還應(yīng)進行抗凝治療：常予肝素鈣50mg,每12小時皮下注射1次（肝素鈣吸收代謝較慢，故可每日注射兩次），或肝素鈉25mg,每6小時皮下注射一次（肝素鈉體內(nèi)吸收代謝快，4-6小時作用消失，必須反復(fù)注射），以保持凝血時間（試管法）達正常2倍；血栓栓塞一旦發(fā)生，即應(yīng)盡快進行溶栓治療（6小時內(nèi)最佳，3日內(nèi)仍可望有效）：臨床常用尿激酶（20萬單位/d靜脈點滴），近年基因重組的組織型纖溶酶原激活劑（rT-PA）問世，溶栓效果優(yōu)于尿激酶，亦可試用。出現(xiàn)血栓栓塞的病人還需持續(xù)抗凝半年以上，以防新血栓栓塞再發(fā)，此時常選口服抗凝藥服用（如華法

25、令或其它雙香豆素類制劑），需保持凝血酶原時間達正常的2倍。 高脂血癥及其并發(fā)癥只要估計NS難以迅速緩解（如激素抵抗或激素依賴性腎病綜合征），脂代謝紊亂要持續(xù)較長時間，降脂治療就應(yīng)盡早開始。雖然腎病綜合緩解前其脂代謝紊亂無法完全矯正，但降脂治療仍可能減輕高脂血癥，從而減少其并發(fā)癥（動脈粥樣硬化、血栓形成及腎臟損害）發(fā)生。以血清膽固醇增高為主者，應(yīng)首選羥甲基二酰輔酶A（HMG-GoA）還原酶抑制劑治療；而以血清甘油三酯增高為主者，應(yīng)首選纖維酸類衍生物治療。兩藥均有一定的肝毒性及肌毒性，必須注意，因此兩藥不宜輕易并用。兩藥均能使雙香豆素類藥物抗凝作用加強，所以與雙香豆素類藥物并用時，后者需酌情減量。

26、藥物治療必須配合飲食治療才能獲得最佳效果。病人膳食應(yīng)少含飽和脂肪酸和膽固醇（主要指動物油脂），而應(yīng)富含多聚不飽和脂肪酸（豆油、玉米胚油和芝麻油富含6系脂肪酸，深海魚油富含3系脂肪酸）及甾醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富含甾醇，并應(yīng)增添可溶性纖維食物（燕麥、谷類麩皮）。 低蛋白血癥及其并發(fā)癥治療主要治療環(huán)節(jié)如下：供給適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?。在保證患者每日食物總熱量（125.5-146.1KJ/kg，即30-35cal/kg）前提下，要注意飲食蛋白的量和質(zhì)。高蛋白飲食會增加尿蛋白排泄及損害腎臟，早已被廢棄，目前主張每日蛋白入量以0.8-1.0g/kg為宜。近年研究發(fā)現(xiàn)，飲食蛋白組成（氨基酸成份）也影響尿蛋白排

27、泄，故有學(xué)者提倡腎病綜合征宜多進大豆蛋白為主的素食，而不宜多動物蛋白，此觀點也應(yīng)重視。促進肝臟合成蛋白：從前多用同化激素（如苯丙酸諾龍），但療效不著而副作用大，現(xiàn)已不用。北京醫(yī)科大學(xué)腎臟病研究所經(jīng)多年研究推薦用中藥當(dāng)歸30g、黃芪60g煎劑每日一劑，可促進蛋白合成，現(xiàn)已推廣應(yīng)用。減少尿中蛋白丟失：可應(yīng)用ACEI（如苯拉普利、雷米普利等），該類藥能減低腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，并能改善腎小球濾過膜選擇通透性而減少尿蛋白（可減少30-50%）。近年，血管緊張素受體拮抗劑問世，該類藥治療作用在某些方面與ACEI相似，亦有良好應(yīng)用前景。腎病綜合征由于體內(nèi)金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白隨尿丟失，導(dǎo)致

28、機體鐵、鋅、銅等微量元素及活性維生素D缺乏，這也應(yīng)通過飲食及藥物補充進行治療。其中服用25（OH）D3或1.25（OH）2D3治療活性維生素D缺乏及低鈣血癥療效最佳。 特發(fā)性腎功能衰竭腎病綜合征本身可引起一種機制欠清的特發(fā)性急性腎功能衰竭，可能與腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管及原尿中大量蛋白在少尿時與Tamm-Horsfall蛋白共同形成管型堵塞腎小管，導(dǎo)致“腎單位內(nèi)梗阻性腎病”相關(guān)。該急性腎衰竭的主要治療措施為：血液透析。除維持生命外，可在補充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕組織（包括腎間質(zhì)）水腫；利尿。對袢利尿劑仍有反應(yīng)時，應(yīng)積極給予，以沖刷掉阻塞腎小管的管型。積極治療基礎(chǔ)腎小球病。由于導(dǎo)致特發(fā)性急性腎衰

29、竭的多數(shù)原發(fā)性病例為微小病變病，故對強化治療（如甲基強的松龍沖擊治療）反應(yīng)十分良好。隨著尿量增多急性腎衰竭逆轉(zhuǎn)，但是基礎(chǔ)病若為局灶節(jié)段性腎小球硬化等激素抵抗性疾病時，病人預(yù)后差，急性腎衰竭可能無法恢復(fù)。含馬兜鈴酸中藥腎損害的診斷與辨證治療摘要 本文論述了含馬兜鈴酸中藥腎損害的診斷與中醫(yī)辨癥治療。有服用含馬兜鈴酸中藥及其制劑的用藥史，根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理改變診斷分為急性馬兜鈴酸腎病、慢性馬兜鈴酸腎病、腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎病三種類型；中醫(yī)辨證分為脾腎氣虛、氣陰兩虛、腎陽虛衰、脾虛濕困四型，病變過程中多兼挾痰、瘀等實邪，呈現(xiàn)本虛標實或虛實挾雜之證，在辨證基礎(chǔ)上隨癥加減選藥亦不可忽視。主題詞196

30、4年我國首次報道了兩例病人因服用大劑量木通導(dǎo)致急性腎衰竭，以后偶有相關(guān)的個例報道。1993年比利時學(xué)者發(fā)現(xiàn)2名婦女因服含“防己”的減肥藥而出現(xiàn)進行性腎損害，稱為“中草藥腎病”。近幾年來，國內(nèi)大量的臨床研究和實驗研究均證實，導(dǎo)致腎損害的中藥大多含有共同的成份-馬兜鈴酸，故國內(nèi)學(xué)者建議稱為“馬兜鈴酸腎病”。目前，含馬兜鈴酸中藥所致的腎損害已引起醫(yī)學(xué)界和政府有關(guān)部門的高度重視，但基層醫(yī)務(wù)人員仍對此種腎損害缺乏認識，致使含馬兜鈴酸中藥腎損害的發(fā)病有增加趨勢。因此，加強對含馬兜鈴酸中藥腎損害的認識與防治工作，具有有重要意義。1.臨床上如何診斷含馬兜鈴酸中藥所致的腎損害1.1有服用含馬兜鈴酸中藥及其制劑的

31、用藥史 目前研究發(fā)現(xiàn)，單味中藥關(guān)木通、馬兜鈴、廣防己、青木香、天仙藤、尋骨風(fēng)、朱砂蓮、細辛等含有馬兜鈴酸。含馬兜鈴酸中藥的中成藥制劑有二百余種，常用的中成藥如龍膽瀉肝丸、冠心蘇合丸、八正合劑、八正丸、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止嗽化痰丸等。常因短期大劑量或持續(xù)小劑量服用含馬兜鈴酸中藥及其制劑導(dǎo)致腎損害，小量間斷服用含馬兜鈴酸中藥及其制劑亦可致病。1.2臨床表現(xiàn)及病理改變 含馬兜鈴酸中藥所致的腎損害，臨床表現(xiàn)及病理改變主要有三種類型1。急性馬兜鈴酸腎病：多見于短期內(nèi)大劑量服用含馬兜鈴酸中藥及其制劑者。腎臟病變表現(xiàn)：常呈非少尿性或少尿性急性腎功能衰竭，可伴近端及遠端腎小管功能障礙，短期內(nèi)血肌酐

32、升高、糖尿陽性、尿滲透壓降低、尿酶明顯增高。尿常規(guī)檢查有蛋白尿，可有少量紅細胞、白細胞及管型。腎外表現(xiàn)：一般無高血壓，常有輕度貧血，可有惡心、嘔吐、上腹不適等消化道癥狀以及肝功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。病理表現(xiàn)：免疫熒光檢查陰性；光鏡檢查腎小球基本正常，主要表現(xiàn)為急性腎小管壞死，腎間質(zhì)水腫，小動脈內(nèi)皮細胞腫脹；電鏡檢查支持光鏡檢查病理改變。慢性馬兜鈴酸腎病：多因持續(xù)小劑量服用含馬兜鈴酸中物及其制劑引起，部分可由重癥急性馬兜鈴酸腎病遷延而來。腎臟病變表現(xiàn)：夜尿增是常見的首發(fā)癥狀，而后逐漸出現(xiàn)腎功能衰竭表現(xiàn)。尿化驗常見糖尿陽性、尿滲透壓降低、輕微蛋白尿、少量紅細胞、白細胞及管型。早期腎功能檢查以腎小

33、管功能損傷為明顯，后期出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，腎功能損害常呈進行性，經(jīng)數(shù)月至23年進入腎功能衰竭。腎外表現(xiàn)：病程中常伴輕至中度高血壓，貧血出現(xiàn)較早、較重。B超檢查腎臟體積?？s小，可見兩腎大小不對稱。長期小劑量服用含馬兜鈴酸中物及其制劑者，部分患者可伴發(fā)泌尿系統(tǒng)腫瘤。病理表現(xiàn)：免疫熒光檢查常陰性；光鏡檢查可見腎小球、腎小管、腎間質(zhì)和小動脈均受累；腎間質(zhì)呈寡細胞性纖維化，腎小管萎縮或消失，腎小球基底膜缺血性皺縮，毛細血管袢塌陷，逐漸進展為缺血性硬化，小動脈管壁增厚；電鏡檢查可見腎間質(zhì)有束狀膠原纖維，腎小管基底膜增厚，腎小球基底膜皺縮及毛細血管壁塌陷。腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎?。撼０l(fā)生在小劑量間斷服用含馬兜

34、鈴酸中藥及其制劑者。腎臟病變表現(xiàn)：尿濃縮功能減退，尿滲透壓降低。多有夜尿增多，實驗室檢查常表現(xiàn)為遠端（型）或/和近端（型）腎小管酸中毒，可出現(xiàn)范可尼綜合征，血肌酐及尿素氮升高不明顯。腎外表現(xiàn)：多有乏力、口渴、多飲、多尿等癥狀。 病理表現(xiàn)：免疫熒光檢查常陰性；光鏡檢查腎小球正常，腎間質(zhì)無明顯病變，部分患者腎間質(zhì)呈輕度灶狀寡細胞性纖維化，主要表現(xiàn)為腎小管上皮細胞扁平，部分崩解脫落，小動脈壁增厚；電鏡檢查支持光鏡檢查病理改變。2.中醫(yī)辨證分型與治療 根據(jù)臨床觀察，含馬兜酸中藥腎損害常見以下幾種證型：2.1 脾腎氣虛 癥狀：面色萎黃或蒼白無華，神疲乏力，倦怠嗜睡，表情淡漠，食少納呆，腰膝酸軟，畏寒肢冷

35、，小便清長，夜尿量增多，形體瘦弱，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉濡細。治則：健脾益腎。方藥：六君子湯合金匱腎氣湯加減，黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁、山藥、熟地、山萸肉、丹皮、肉桂、附子、炒杜仲等。2.2 氣陰兩虛 癥狀：面色無華，短氣乏力，自汗或盜汗，形體消瘦，口舌干燥，夜尿增多，或尿量減少，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。治則：益氣養(yǎng)陰。方藥：參芪地黃湯加減，人參、黃芪、生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、麥冬、草石斛等。2.3 腎陽虛衰 癥狀：夜尿增多，小便清長，畏寒肢冷，腰膝酸軟，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉細無力。治則：溫腎助陽。方藥：右歸丸加減，附子、肉桂、熟地、山藥、山萸肉、菟絲子、鹿茸、

36、仙靈脾、冬蟲夏草、炒杜仲、黨參、白術(shù)等。2.4 脾虛濕困 癥狀：脘悶納呆，腹脹便溏，惡心欲吐，倦怠乏力，尿量減少，舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩，脈沉滑。治則：健脾化濕。方藥：蘇葉黃連湯合六君子湯加減，紫蘇葉、黃連、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、砂仁、生姜、竹茹等。3.中醫(yī)辨治體會 關(guān)于含馬兜鈴酸中藥腎損害的治療，目前中西醫(yī)均無成熟的治療方案。對于急性馬兜鈴酸腎病及腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎病，西醫(yī)治療多以中等劑量的潑尼松龍口服，有透析指征時給予透析治療，部分患者經(jīng)治療后腎功能有一定程度的恢復(fù)，而對慢性馬兜鈴酸腎病尚無有效治療措施。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性馬兜鈴酸腎病予以中醫(yī)辯證施治，對改善臨床癥狀、延緩腎功能

37、惡化有一定的效果。對急性馬兜鈴酸腎病及腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎病，在口服潑尼松龍治療的同時予中藥辨證治療，可提高臨床療效、延緩腎臟纖維化的速度。含馬兜鈴酸中藥所致的腎損害，主要表現(xiàn)為腎小管功能障礙，低甲血癥、代謝性酸中毒、貧血較常見，中醫(yī)證型特點多以脾虛或腎虛為本，病變過程中多兼挾痰、瘀等實邪，呈現(xiàn)本虛標實或虛實挾雜之證，故在辨證基礎(chǔ)上隨癥加減選藥亦不可忽視。其基本病理改變主要在腎小管及腎間質(zhì)，腎間質(zhì)纖維化是導(dǎo)致腎功能衰竭直至尿毒癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而腎間質(zhì)纖維化的特征與中醫(yī)“痰”、“瘀”致病特點相似，祛瘀化痰、軟堅散結(jié)之品如鱉甲、王不留行、姜黃等，在各證型中均可伍用。大量的實驗研究證明，活血化瘀

38、類中藥多有抗纖維化作用，治療含馬兜鈴酸中藥所致的腎損害時，在辨證施治的同時，應(yīng)重視活血化痰類藥物的應(yīng)用與研究。參考文獻1 諶貽璞，陳文.馬兜鈴酸腎病的研究進展.腎臟病與透析腎移植雜志,2002;1:6364急性腎衰竭關(guān)注的幾個問題急性腎衰竭（ARF）尤其是復(fù)雜性ARF仍然是我們治療面臨的難題，其臨床病情錯綜復(fù)雜，涉及多個臟器損害，治療難度大，存活率至今仍無明顯提高。下面就近年來ARF關(guān)注的幾個問題與大家一起進行討論。一、ARF定義和診斷ARF的廣義定義是指由于各種原因使雙腎排泄功能在短期（數(shù)小時至數(shù)周）內(nèi)迅速減退，腎小球濾過率下降至正常值的50%以下，伴有血尿素氮、肌酐等含氮產(chǎn)物潴留，并引起水

39、、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等急性尿毒癥癥狀。狹義的ARF即指急性腎小管壞死（ATN）。但實際上我們對ARF的定義是模糊的，ARF的定義范圍很大。目前正在使用的ARF定義至少有30種，其實到現(xiàn)在我們還不知道什么是真正的ARF。真正的ARF定義應(yīng)是生理和病理生理相結(jié)合、臨床基礎(chǔ)研究與流行病學(xué)相結(jié)合。文字上的ARF定義需要經(jīng)過一段時間的實踐檢驗，才能確定他的正確性和臨床有效性。對于ARF的診斷除非出現(xiàn)明顯的尿量減少或腎功能急劇下降，否則ARF早期多無明顯的癥狀和體征，需要進行腎功能檢查才能發(fā)現(xiàn)。ARF的診斷包括明確是否存在急性腎衰（以及與慢性腎衰竭的鑒別）、ARF的病因和發(fā)病危險因素、有無威脅生命的緊急

40、情況如嚴重的高鉀血癥和急性左心衰竭、是否存在高分解代謝狀態(tài)等。 1.判斷是否存在ARF：存在引起ARF危險因素時，應(yīng)高度警惕有無ARF的發(fā)生，有些病人很少注意自己的尿量和尿顏色的改變。在缺少臨床資料時，須仔細監(jiān)測液體出入量、每日體重及血壓的變化，同時檢測血肌酐、尿素氮和電解質(zhì)的變化，一旦血肌酐和尿素氮明顯升高，還須明確既往有無慢性腎臟疾?。ㄈ缂韧袩o尿檢異常、水腫、夜尿增多、高血壓、貧血、皮膚搔癢等），腎臟體積大小的影像學(xué)檢查等。2. ARF的病因診斷：ARF的病因非常多，而且病因診斷與預(yù)后密切相關(guān)，因此病因診斷十分重要。有些ARF 的病因很容易找到，但有些病因，尤其是存在腎實質(zhì)性疾病或一些少

41、見疾病時尋找病因比較困難，這時對患者行腎活檢病理檢查可能會提供一些有益的線索。ARF的病因診斷常按以下步驟進行：是否存在尿路梗阻；有無腎前性因素和腎毒性因素；有無急性腎血管病變（如腎動脈栓塞或血栓形成等）；是否存在腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、小血管炎或其他一些少見疾病。3. 血癥、腎毒性藥物（如造影劑、氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥、抗腫瘤藥物、某些中藥等）等醫(yī)源行因素有關(guān)。相同的危險因素作用于不同的個體所導(dǎo)致預(yù)后不同，如患者是高齡還是兒童，是否伴有進食不足或明顯嘔吐、腹瀉、大量失水、出血，有無機械通氣，是否有心肺疾病等都影響ARF的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)病危險因素的判斷：ARF的發(fā)生多數(shù)與腎臟灌注不足、

42、敗血癥或膿毒4.二、ARF流行病學(xué)和預(yù)后迄今為止ARF仍是威脅人類生命的危重病癥，第二次世界大戰(zhàn)時其死亡率高達91%，越南戰(zhàn)爭時期由于透析技術(shù)的應(yīng)用，其死亡率降為68%。近年來單純ARF的死亡率為7%23%，而復(fù)雜性ARF（ICU中）的死亡率仍高達50%80%。ARF的死亡率取決于原發(fā)病的嚴重程度，以往的研究表明，ARF的病因不同，其死亡率有明顯差別，如缺血性原因者死亡率為30%，而中毒性原因者死亡率僅為10%。ARF的預(yù)后與病情的嚴重程度有關(guān)，反映ARF病情嚴重程度的臨床評分系統(tǒng)很多，比較常用的有急性生理學(xué)和慢性健康狀況評估（APACHE）、簡化的急性生理學(xué)評分（SAPS）、臟器系統(tǒng)衰竭評分

43、（OSF）、急性腎小管壞死嚴重性指數(shù)（ATN-ISI）評分等。我們應(yīng)用APACHE評分系統(tǒng)對多器官功能障礙綜合征伴ARF患者進行的初步評分表明，APACHE評分得分越高者，其預(yù)后越差。ARF死亡較高的獨立預(yù)后因素有：有心血管疾病者死亡率增加，心臟外科病人伴有ARF需要透析者死亡率為63%，而無腎功能損害者不需要透析者死亡率僅為4.3%。近年的重癥疾病評分及ARF預(yù)后差的指標有：高齡、機械通氣、膿毒綜合征、少尿、急性心衰、消化道出血、器官移植、糖尿病、肝衰竭、DIC、低血壓或血容量不足、高膽紅素血癥、低白蛋白血癥、嚴重乳酸酸中毒、ALT升高、惡性疾病、血小板計數(shù)低、低肌酐水平。三、ARF發(fā)病機理

44、 國外有一組資料表明，在急性腎小管壞死（ATN）的原因中，膿毒癥占48%，血流動力學(xué)異常（除外膿毒癥）占32%，腎毒性因素占20%，包括ACEI、非甾體類抗炎藥、造影劑、抗生素（慶大霉素、兩性霉素）、色素性腎病、DIC等。ARF的發(fā)病機理十分復(fù)雜，涉及多種因素，目前仍未完全闡明。不同病因、病情和病變的不同時期，發(fā)病的機制不完全相同，目前尚無一種學(xué)說能圓滿解釋其機理。既往發(fā)病機理研究的重點是腎缺血和（或）腎毒性因素引起的腎小管損傷學(xué)說，近年來則主要是缺血再灌注、細胞代謝障礙以及腎血流動力學(xué)變化引起的腎損傷學(xué)說和宿主反應(yīng)的基因多態(tài)性。腎血流動力學(xué)變化主要是指腎臟在受到缺血、腎毒性等因素作用下，通過

45、一些血管活性物質(zhì)（內(nèi)皮素、一氧化氮、前列腺素、血管緊張素等）的作用使腎臟血流灌注下降及腎內(nèi)血管收縮，腎內(nèi)血流分布異常，外髓區(qū)呈低灌注狀態(tài)?？捎孟率龊唸D表示：各種原因持續(xù)進行或發(fā)展（腎前性） 腎血流自身調(diào)節(jié)異常 腎髓質(zhì)缺血缺氧 ATN 腎皮質(zhì)壞死 細胞代謝障礙主要是指各種原因所導(dǎo)致的腎小管上皮細胞損傷和破壞，使其功能喪失。涉及到細胞能量代謝障礙，腎臟內(nèi)炎癥介質(zhì)的合成和釋放異常引起的腎組織內(nèi)炎癥反應(yīng)，氧自由基產(chǎn)生導(dǎo)致細胞的直接損傷，這些作用的最終結(jié)果使腎小管上皮細胞發(fā)生壞死和脫落，導(dǎo)致腎小管功能障礙。ATN 小管阻塞 腎小球濾液外漏 通過管球反饋進一步加重血流動力學(xué)異常，影響腎小球血液循環(huán)，如此形

46、成惡性循環(huán)進一步加重腎臟損傷。人類基因組計劃顯示兩個不相關(guān)的人99.9%的DNA序列是相同的，基因多態(tài)性決定了不同的個體對炎癥等應(yīng)激的免疫反應(yīng)的程度不同，這影響著炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和不同個體對ARF的易感性。在2005年3美國腎病雜志（American Journal of Kidney Disease）上Stafford-Smith等研究了特殊的基因變異體是否可預(yù)測哪些患者在主動脈冠狀動脈手術(shù)后最可能發(fā)生腎損害，他們采集了在杜克大學(xué)醫(yī)院做手術(shù)的1671例患者的血樣。發(fā)現(xiàn)以前與腎損害相關(guān)的12例受試者的兩個等位基因（白細胞介素6-572C和血管緊張素原842C）與白種人的腎損害強相關(guān)，當(dāng)兩個等位基

47、因同時存在時，腎濾過率降低了50%以上。對于非洲裔美國人，eNOS 894T及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶缺失和插入與腎濾過率降低60%相關(guān)。四、ARF的藥物防治 對于ARF的預(yù)防，應(yīng)注意以下幾點：盡量避免應(yīng)用氨基糖苷類藥物，因為33%的腎毒性發(fā)生在治療劑量；若應(yīng)用兩性霉素，要充分鹽水水化或應(yīng)用脂質(zhì)體形式；在應(yīng)用造影劑后要鹽水水化或給予N-乙酰半胱氨酸。在支持治療方面，要維持腎灌注壓，避免進一步腎毒性損害，及時給予足夠的腎臟替代治療。低血壓損害腎自身調(diào)節(jié)，要求維持平均動脈壓（MAP）>80mmHg，若MAP為67mmHg，則GFR下降33%，維持MAP可增加腎灌注和血流量。目前防治ARF的常用藥物有

48、：甘露醇、速尿、多巴胺、N-乙酰半胱氨酸（抗氧化劑）、茶堿類（對抗腺苷，擴張腎血管）、抗炎性介質(zhì)（膿毒癥和器官移植）或/和抗ICAM抗體（對缺血性損傷未證明其有效性）、鈣拮抗劑、利鈉肽（心房利鈉肽）、生長因子（胰島素樣、內(nèi)皮細胞、肝細胞）、內(nèi)皮素受體拮抗劑、腺苷受體拮抗劑（甘氨酸茶堿）、甲狀腺素、氧自由基清除劑、血栓素受體拮抗劑、血小板活化因子抑制劑等。在應(yīng)用多巴胺時，腎劑量多巴胺（13ug/kg/min）可通過DA-1受體，擴張入球小A，使腎血流量增加。但隨機雙盲對照臨床實驗結(jié)果顯示沒有益處（Lancet，2000，356:2139-43），因為多巴胺增加mTAL液量，增加氧的需求，使髓質(zhì)缺

49、氧加重。心房利鈉肽及重組人胰島素樣生長因子治療ARF(多中心)的臨床試驗結(jié)果并未顯示出遼效，因為促進腎小管上皮細胞再生的藥物均需在損傷后48小時內(nèi)給予（IGF24小時內(nèi)給予）才能有效，而臨床給要常常太晚而失去了最佳治療時機。五、ARF的營養(yǎng)問題當(dāng)發(fā)生腎臟功能障礙或腎臟疾病時，應(yīng)對患者的營養(yǎng)成分攝入作相應(yīng)調(diào)整，其一可減輕腎臟負擔(dān)，確?，F(xiàn)有生理功能的正常進行；其二可維持患者的營養(yǎng)需要，增加抵抗疾病的能力。ARF時患者的代謝和營養(yǎng)狀態(tài)變化很大，營養(yǎng)狀態(tài)與ARF的預(yù)后密切相關(guān)。 ARF時代謝因素常影響營養(yǎng)狀態(tài)，在ARF患者常存在高分解代謝，透析不充分、透析膜的生物相容性、透析過程營養(yǎng)物質(zhì)（氨基酸和蛋白

50、質(zhì)）的丟失都會使代謝增強；此外腎衰竭病因和伴發(fā)疾病，可使細胞因子產(chǎn)生增加和蛋白分解作用增強，某些藥物（如糖皮質(zhì)激素）、激素和代謝紊亂（如代謝性酸中毒、胰島素抵抗、PTH增加）會使代謝增強，尿毒癥毒素可能增加蛋白分解代謝。高分解代謝本身可引起機體對胰島素的拮抗，并可使肝葡萄糖產(chǎn)生增加，對葡萄糖處理減少。ARF引起蛋白質(zhì)分解導(dǎo)致負氮平衡，與蛋白質(zhì)攝入和合成減少或分解增加有關(guān)。 有關(guān)ARF營養(yǎng)不良的防治很早就有研究，1973 年Abel 等(發(fā)表于NEJM)給ARF患者必須氨基酸治療，結(jié)果顯示治療組存活和腎臟恢復(fù)得到改善。1975年Baek 等(發(fā)表于Surg Gyn Obs)進行的前瞻性隊列研究結(jié)

51、果顯示必需氨基酸非必需氨基酸治療組ARF患者死亡率下降。1982年Burtlett 等(發(fā)表于Surgery) 56個ARF和MOF患者進行代謝實驗研究，顯示出存活組與非存活組病人總能量平衡有顯著差異。1996 年Fiaccodori(發(fā)表于JASN)對187個ARF病人連續(xù)評估營養(yǎng)狀況，結(jié)果為營養(yǎng)不良者死亡率明顯升高（48% vs 29%）。營養(yǎng)狀態(tài)的測定指標包括生化指標：有白蛋白、前白蛋白、IGF-1、轉(zhuǎn)鐵蛋白；身體成分測量：主要為人體測量，但結(jié)果不敏感，依賴于細胞外容量而變化；肌酐動力學(xué)：需要穩(wěn)定的狀態(tài)；生物電阻抗方法：在ARF證實結(jié)果不可靠。 ARF營養(yǎng)不良的處理：補充蛋白質(zhì)和熱量；充

52、分的腎臟支持（清除液體）；若允許盡可能經(jīng)腸道營養(yǎng)；蛋白合成和/或抗炎介質(zhì)的干預(yù)。多數(shù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ARF時營養(yǎng)治療有助于腎功能的恢復(fù)，維持熱量可增加病人存活，維持蛋白攝入可增加腎功能的恢復(fù)，ARF時營養(yǎng)支持的目的是防止或減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。在蛋白質(zhì)和熱量的補充方面，一般主張給予熱量2535kcal/kg/d，蛋白1.01.2 g/kg/d，而給予過多蛋白攝入>1.21.4 g/kg/d可明顯增加尿素產(chǎn)生，未能證明有明顯益處。ARF患者熱量供給過多的風(fēng)險有：增加CO2產(chǎn)生，誘發(fā)呼吸衰竭；使兒茶酚胺釋放增加；增加蛋白質(zhì)分解代謝；增加肝脂肪變性；ARF相關(guān)的其他問題（如電解質(zhì)紊亂、液體過多、尿

53、毒癥毒素等）。在應(yīng)用蛋白合成和抗炎性介質(zhì)藥物方面，動物實驗研究證實：重組人胰島素樣生長因子-1(由70個氨基酸多肽組成、與胰島素同源、有生長激素和類似胰島素的作用)可促進蛋白合成，增加腎血漿流量和腎小球率過率，促進腎功能恢復(fù)（血管活性，促有絲分裂作用）。a-MSH（a黑色素細胞刺激素）有重要的抗炎性介質(zhì)作用，可減輕腎損傷。IL-10可抑制TNF-a、ICAM-1 mRNA，并可抑制細胞周期活性及中性粒細胞活性。但上述研究結(jié)果在臨床應(yīng)用中表明尚不能改善ARF患者的臨床過程。在進行營養(yǎng)治療時應(yīng)注意以下幾點：避免水過多或電解質(zhì)紊亂；嚴格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素的補充；適當(dāng)使用胰島素以維持正常

54、血糖水平。六、ARF的透析問題ARF透析需解決的問題：透析的時機（何時開始腎替代治療），透析膜的生物相容性，透析治療的方式（選用何種透析治療），透析治療的劑量等。關(guān)于透析的時機，多主張在ARF初期（受到應(yīng)激并處理病因后尿量無增多）即實施治療，即處理病因并注射速尿400mg后6小時尿量無增多時即可行透析治療，有研究表明，早期透析組死亡率（33%）明顯低于對照組（52.9%）。單純性ARF的透析指征為：液體負荷過度（容量過多）；代謝性酸中毒（pH<7.15）；高鉀血癥（血K>6.5mmol/L）；伴有癥狀的嚴重低鈉血癥（血Na<120mmol/L）；心包炎；明顯的尿毒癥癥狀；高分

55、解代謝狀態(tài)；清除毒素的需要。復(fù)雜性ARF的透析指征為：威脅生命的指征-高鉀血癥、代謝性酸中毒、肺水腫、尿毒癥并發(fā)癥。透析治療的目的：維持水電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩(wěn)定；防止腎臟進一步損傷；促進腎臟的恢復(fù)；為其它支持療法創(chuàng)造條件。腎臟支持治療的指征為：補充營養(yǎng)的需要；充血性心衰清除液體；心肺旁路清除液體與炎癥介質(zhì)；敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子平衡；腫瘤溶解綜合征；ARDS時液體平衡；擠壓綜合征時清除內(nèi)源性毒素。上述透析指征不再提血肌酐（Scr）的絕對值，是由于Scr水平不能區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥與ARF；GFR下降時腎小管分泌Cr增多，當(dāng)GRF<15 ml/min時，Scr高估GFR50%甚至100%

56、；ARF是非穩(wěn)定狀態(tài)，早期GFR已明顯下降，但Scr尚未明顯升高，Scr達到穩(wěn)定水平約需1周；以Scr3.54.5mg/dl可能喪失治療時機。常用透析器的膜材料有纖維素膜和人工合成膜，不同膜材料的生物相容性差異很大。纖維素膜容易激活補體成分C3a、C5a、C5b-9的釋放；可使中性粒細胞活化，增加粘附分子的表達，蛋白分解酶的釋放及活性氧的釋放；也可使單核細胞活化，增加TNF-a和IL-1b的轉(zhuǎn)錄。生物相容性差的透析膜活化凝血和補體系統(tǒng)、活化中性粒細胞、誘發(fā)炎癥反應(yīng)，損傷腎臟和其他器官。有研究表明透析膜的種類影響ARF的存活率和腎功能恢復(fù)，如PMMA膜組40%（8/20）發(fā)展成少尿型ARF，銅仿

57、膜組75%發(fā)展成少尿型ARF。薈萃分析認為ARF合成膜存活率為62%，銅仿膜為55%。目前應(yīng)用的血液凈化方式有：腹膜透析（PD）、每日血液透析（HD）、隔日HD和連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT），延長的每天透析（extended daily dialysis, EDD），緩慢低效透析（slow low-effeciency dialysis, SLED），持續(xù)流動腹膜透析（continuous flow peritoneal dialysis, CFPD）等。透析方式的選擇原則為：復(fù)雜性ARF首選CRRT，單純性ARF首

58、選IHD；血流動力學(xué)不穩(wěn)定者首選CRRT；需要連續(xù)性清除炎癥介質(zhì)者首選CRRT；需要清除大量液體或需要持續(xù)營養(yǎng)支持者首選CRRT。關(guān)于透析治療的劑量，目前尚無統(tǒng)一意見。但對ARF進行透析治療時應(yīng)考慮以下問題：ARF不同于CRF，ARF透析時低血壓發(fā)生率高，不能用太大的血流量。無肝素透析使實際HD時間減少，透析器容易凝血。臨時血管通路的再循環(huán)，使實際血流量減少。因此ARF實際透析劑量低于處方劑量。 總之，ARF的防治仍面臨許多挑戰(zhàn)，對其治療模式和透析治療的劑量等問題都需要進一步研究慢性腎功能衰竭的中西醫(yī)診治及研究進展一、概述定義慢性腎功能衰竭（CRF）是指發(fā)生在各種慢性腎臟疾病后期的一種臨床綜合癥。它以腎功能減退即代謝產(chǎn)物的儲留、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌功能異常為主要表現(xiàn)。它常是腎臟及與腎臟有關(guān)疾病的最終歸宿，也是腎臟疾病中的一個常見、多發(fā)的綜合癥。歐美報告每年一百萬人群中有6070人進入此期，有人統(tǒng)