康復科評定記錄表樣本

1、運動療法(PT)初期評定記錄表姓名: XXX住院號：XXXX性別：男年齡：68職業(yè)：XXXX文化程度：XXX利手：右手申請醫(yī)師：XXXX申請時間：2008-10-20病情摘要：緣患者于2008年8月3日，在家中看電視突然覺右側(cè)肢體乏力，活動不利，無神志不清，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，休息一個多小時有癥狀緩解。后有家人送至醫(yī)院就診。查BP195/ 107mmHg.后癥狀再次加重，查頭顱 CT示(頭顱)左側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)半卵圓多發(fā) 腦梗死，輕度腦萎縮，大腦鐮鈣化點經(jīng)治療后情況好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進一步康復，于入住我科。臨床診斷：1腦梗死恢復期2高血壓3級 極高危組3高脂血癥主要問題：(1) 肢體功能障礙 Br

2、unnstrom 分期：右上肢為”期 ，在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手1期，無任何運動；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良Ashworth痙攣評定：右上肢屈肌肌張力 2級，伸肌肌張力1級，右下肢屈肌張力 0級, 伸肌張力1 +級。(3) Fugl-Meyer(FMA)運動功能評定，共100分，右上肢得分 27分右下肢得分 23分.總分50分處于n級：明顯運動障礙。(4) Rivermead:運動指數(shù)總分 15分，患者得分 4分。其中：床上翻身，臥宀坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡,獨自站立各得1分，其它11項均不能完成。(5) Berg 平衡量表評定：總分 56 分

3、，患者得分 17 分，其中由坐至U站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床 -椅轉(zhuǎn)移各得 1分；獨立站立，獨立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得 4分；由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺階，雙足前后站立,單腿站立均不能完成。(6) 肌力評定：右上肢近端屈肌肌力3+級，伸肌肌力 4-級，遠端肌力 0級;右下肢近端 屈肌肌力4級，伸肌肌力 5級，遠端屈肌肌力 1級，伸肌肌力1+級。治療目標：短期目標：1改善關(guān)節(jié)活動度，能獨立完成坐 -站轉(zhuǎn)移，站立平衡達到 3級長期目標：1恢復或接近正常步態(tài)治療計劃：1 患側(cè)上下肢主動關(guān)節(jié)活動度維持訓練，預防關(guān)節(jié)攣縮。2 主動橋式運動，訓練骨盆的控制能力

4、，訓練腰背肌力。3.主動橫向移動訓練；4.肩胛帶抗阻力訓練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5.從坐位到站立訓練。6.坐位平衡及站立平衡訓練7.患側(cè)下肢負重訓練，重心轉(zhuǎn)移訓練。&雙杠內(nèi)步行訓練。治療師：XXX日期：2008-10-20運動療法（PT）中期評定記錄表姓名: XXX住院 號: XXXXX性別：男年齡：68 職業(yè)：XXX文化程度:XX利手：右手申請醫(yī)生：XXX申請時間：2008-11-21治療進展情況：i通過近一個多月的治療，手可做勾狀抓握，但不能伸指，出現(xiàn)相對獨立于協(xié)同運動的活動：肘伸直時肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈 3090度情況下前臂可旋

5、前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭。2關(guān)節(jié)活動范圍受限得到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由 90度達到150度踝關(guān)節(jié)背曲由0度到5度。3. Rivermead 運動指數(shù)總分 15 分，患者原先得分，4 分。現(xiàn)在 9 分，提高了 5 分。4. Brunnstrom 運動功能分級， 之前右肩臂為W級， 手I級，下肢W級?，F(xiàn)在肩臂提高到V級， 手川級，下肢V級。5. Fugl-meyer 運動功能評估量表總分 100 分，患者之前右上肢得分 27 分，下肢得分 23 分， 總分50分，處于n級：明顯運動障礙?，F(xiàn)在患者上肢得分 58分，下肢得分27分，總分85分。比之前提高了 30分，現(xiàn)在處于川級。尚存在問題

6、：1肩、踝關(guān)節(jié)活動范圍稍受限。2. Brunnstrom 運動功能分級，右肩臂為V級，手川級，手指不能單獨伸展，還不能測捏和松開手指，下肢V級。3. Rivermead 運動指數(shù)總分 15分，患者得分， 9分。4. Fugl-meyer運動功能評估量表總分 100分，患者得分 85分。處于川級，中度運動障礙。階段目標：爭取恢復或接近正常步態(tài)，能獨立上下樓梯，獨立在室外行走。下步治療措施:1患腿支撐負重訓練2. 患腿伸髖訓練3. 患足踝背曲訓練3. 患側(cè)上下肢協(xié)調(diào)性訓練 4在0° 15。之間訓練膝的控制能力 5 坐 -站轉(zhuǎn)移訓練6. 站立平衡訓練7. 重心轉(zhuǎn)移訓練 8雙杠步行訓練 9室

7、內(nèi)步行10室內(nèi)橫向步行11.單腿站立12上下樓梯訓練治療師：XXX日 期：2008-11-21運動療法(PT)末期評定記錄表姓 名：XXX住院號：XXXXXXX性 別：男 年 齡：68職 業(yè)：文化程度：利 手：右手申請醫(yī)生：XXX申請時間：2009-1-12入院日期：2008-10-20出院日期2009-1-12入院時主要問題：(1) 肢體功能障礙 Brunnstrom 分期：右上肢為”期 ，在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手1期，無任何運動；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良Ashworth痙攣評定：右上肢屈肌肌張力 2級,伸肌肌張力1級，右下肢屈肌張

8、力 0級, 伸肌張力1 +級。Fugl-Meyer(FMA)運動功能評定，共100分，右上肢得分27分;右下肢得分 23分.總分 50分處于n級：明顯運動障礙。(4) Rivermead:運動指數(shù)總分 15分，患者得分 4分。其中：床上翻身，臥宀坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡, 獨自站立各得1分，其它11項均不能完成。(5) Berg 平衡量表評定：總分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至U站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床 -椅轉(zhuǎn)移各得 1分；獨立站立，獨立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得 4分；由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺階，雙足前后站立,單腿站立均不能完成。(6) 肌力

9、評定：右上肢近端屈肌肌力3+級，伸肌肌力 4-級，遠端肌力 0級;右下肢近端 屈肌肌力4級，伸肌肌力 5 級，遠端屈肌肌力 1級，伸肌肌力1+級。治療訓練經(jīng)過 ：經(jīng)過三個多月的PT治療，給患者進行患側(cè)1.患側(cè)上下肢主動關(guān)節(jié)活動度維持訓練，2主動橋式運動，訓練骨盆的控制能力，訓練腰背肌力。3. 主動橫向移動訓練;4. 肩胛帶抗阻力訓練， 提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5. 從坐位到站立訓練。6坐位平衡及站立平衡訓練7.患側(cè)下肢負重訓練，重心轉(zhuǎn)移訓練。8雙杠內(nèi)步行訓練。9室內(nèi)步行10室內(nèi)橫向步行10.單腿站立 11上下樓梯訓練出院時患者的情況：現(xiàn)患者關(guān)節(jié)活動范圍受限得

10、到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由90度達到180度.踝關(guān)節(jié)背曲由0度到15度。能接近正常步態(tài)，能獨立上下樓梯，獨立在室外行走，肌張力逐漸恢復正常，有分離運動、精細活動，生活可以自理。出院指導：1:維持血壓、控制血脂，家人給予支持和幫助。2:鼓勵患者多與外界溝通，積極康復。3:在保護的情況下，每天保持適當?shù)倪\動訓練。4:避風寒、調(diào)飲食、暢情志，不適時隨診。日期：2009-1-12簽字：XXX作業(yè)療法(OT)初期評定記錄表姓 名：XXX住院號：XXXXX性 別：男年 齡：68 職 業(yè)：XX 文化程度：XX利 手：右手申請醫(yī)師：XXX申請時間：2008-10-20病情摘要：緣患者于2008年8月3日，在家中看電

11、視突然覺右側(cè)肢體乏力，活動不利，無神志不清，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，休息一個多小時有癥狀緩解。后有家人送至醫(yī)院就診。查BP195/ 107mmHg.后癥狀再次加重，查頭顱 CT示(頭顱)左側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)半卵圓多發(fā)腦梗死，輕度腦萎縮，大腦鐮鈣化點經(jīng)治療后情況好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進一步康復，于入住我科。臨床診斷：1腦梗死恢復期2高血壓3級極高危組3高脂血癥主要問題：(1) 肢體功能障礙 Brunnstrom 分期：右上肢為”期 ,在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手1期，無任何運動；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良Ashworth痙攣評定：右上肢屈肌肌張力 2級，伸

12、肌肌張力1級，右下肢屈肌張力 0級, 伸肌張力1 +級。(3) Barthel指數(shù)評定：總分 100分,患者得50分，提示患者中度功能障礙。( (5) Berg 平衡量表評定：總分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至U站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床 -椅轉(zhuǎn)移各得 1分；獨立站立，獨立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得 4分；由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺階，雙足前后站立,單腿站立均不能完成。(6) 肌力評定：右上肢近端屈肌肌力3+級，伸肌肌力 4-級，遠端肌力 0級;右下肢近端屈肌肌力4級，伸肌肌力 5級，遠端屈肌肌力1級，伸肌肌力1+級?；紓?cè)上肢關(guān)節(jié)活動范圍受

13、限(8 )患側(cè)上肢穩(wěn)定協(xié)調(diào)性差(9 )手指精細動作差治療目標：短期目標： 1改善上肢關(guān)節(jié)活動度，2降低上肢肌張力，3促進上肢分離運動充分出現(xiàn)，增強患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性。4能獨立完成坐-站轉(zhuǎn)移，長期目標：1增強手指精細動作能力，生活完全自理，回歸家庭 治療計劃：1 患側(cè)上肢被動、主動關(guān)節(jié)活動度維持訓練，擴大活動范圍，預防關(guān)節(jié)攣縮。2 主動橋式運動，訓練骨盆的控制能力，訓練腰背肌力。3. 主動橫向移動訓練;4肩胛帶抗阻力訓練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5. 誘發(fā)手指的抓握能力6滾筒訓練、木插板訓練，降低肌張力7.推磨砂板，促進上肢分離運動充分出現(xiàn)8提高ADL動作

14、質(zhì)量治療師： XXX日期：2008-10-20作業(yè)療法（OT）中期評定記錄表姓 名：XXX住院號：XXXX性 別：男 年 齡：68 職 業(yè)：XX文化程度：XX利 手：右手申請醫(yī)生：XXX申請時間：2008-11-21治療進展情況：1. 通過近一個多月的治療，上肢穩(wěn)定性改善，手可做勾狀抓握，但不能伸指， 出現(xiàn)相對獨立于協(xié)同運動的活動：肘伸直時肩可外展 90度，在肘伸直，肩前屈 3090度情況下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭。2. 關(guān)節(jié)活動范圍受限得到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由 90度達到150度.踝關(guān)節(jié)背曲由0 度到5度。3. ADL動作方面：坐-站轉(zhuǎn)移的穩(wěn)定性增強。4. 上肢肌張力逐

15、漸恢復正常。5. Bru nn strom 運動功能分級，之前右肩臂為W級，手I級，下肢W級?，F(xiàn)在肩臂 提高到V級，手川級，下肢V級。6. Barthel指數(shù)評定：總分100分，之前患者得50分,提示患者中度功能障礙；現(xiàn) 為90分，比之前提高了 40分。7. 功能獨立性評定量表：總分 126分，之前患者得 50分，提示患者部分依賴； 現(xiàn)為91分，比之前提高41分，生活能力相對獨立。尚存在問題：1肩關(guān)節(jié)活動范圍稍受限。2. Bru nn strom 運動功能分級，右肩臂為V級，手川級，手指不能單獨伸展，還不 能測捏和松開手指，下肢V級。3. Barthel指數(shù)評定：總分100分，患者90分，有輕

16、度功能障礙。4. 手指精纟田動作差。5. ADL動作質(zhì)量差。階段目標:1擴大關(guān)節(jié)活動范圍。2促進患側(cè)上肢分離運動充分出現(xiàn)，增強患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性 下步治療措施：1 患側(cè)上肢被動、主動關(guān)節(jié)活動度維持訓練，擴大活動范圍2. 促進上肢分離運動充分出現(xiàn)，增強患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性3. 增強手指精細動作及協(xié)調(diào)能力4. 提高生活質(zhì)量治療師日 期作業(yè)療法(0T)末期評定記錄表姓名：住院號:性 別：男 年 齡：68 職 業(yè)：XX文化程度：XX利 手：右手申請醫(yī)生：XXX申請時間：2009-1-12入院日期：2008-10-20出院日期:2009-1-12入院時主要問題：(1) 肢體功能障礙 Brunnst

17、rom 分期：右上肢為”期 ，在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手1期，無任何運動；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下(2) 改良Ashworth痙攣評定：右上肢屈肌肌張力 2級，伸肌肌張力1級，右下肢屈肌張力 0級, 伸肌張力1 +級。(3) Barthel指數(shù)評定：總分 100分患者得50分，提示患者中度功能障礙(4) 功能獨立性評定量表：總分126分，患者得50分，提示患者部分依賴(5) Berg平衡量表評定：總分 56分，患者得分17分，其中由坐到站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床 -椅轉(zhuǎn)移各得 1分；獨立站立，獨立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得 4分；由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺階，雙足前后站立,單腿站立均不能完成。(6) 肌力評定：右上肢近端屈肌肌力 3+級，伸肌肌力 4-級，遠端肌力 0級;右下肢近端 屈肌肌力4級，伸肌肌力 5 級，遠端屈肌肌力 1級，伸肌肌力1+級。治療訓練經(jīng)過:經(jīng)過三個多月的 0T治療，給患者進行患側(cè) 1.患側(cè)上肢被動、主動關(guān)節(jié)活動度維持 訓練，擴大活動范圍，預防關(guān)節(jié)攣縮。2主動橋式運動，訓練骨盆的控制能力，訓練腰背肌力。3. 主動橫向移動訓練;4. 肩胛帶抗阻力訓練， 提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑