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1、學(xué)生家庭情況調(diào)查評議表學(xué)校F ,年級2學(xué)生基本信息家庭成 員情況家庭經(jīng)濟(jì)信息姓名性別出生年月民族身份證號碼詳細(xì)通訊地址姓名年齡學(xué)號與學(xué)生關(guān)系戶籍信息城鎮(zhèn)縣鎮(zhèn)非農(nóng)口農(nóng)村工作（學(xué)習(xí)）單位郵政編碼職業(yè)年收入（元健康狀況融扶學(xué)生家 庭所在家庭人口數(shù)； 家庭人均年枚入（元家） ® 庭欠債金額&元）本人 懸翻幽口是最誠崗題疾類期視力酈;贍養(yǎng)人口數(shù)：打家庭主要收入來源類型:;欠債原因：兒;口是家中是磺太口銀是靜親鮭予如口是 病恵著否遭受：疋 否*足習(xí)鶴士子女咸優(yōu)撫子女彳疋 自然災(zāi)家庭是否遭受害：是 口否：自然災(zāi)害具體情況描述： 突發(fā)意 家庭勞動力人 外事件：是口杏;突發(fā)意外事件具體情況描述

2、:口埶：家庭成員朱業(yè)人數(shù):是否建檔立卡戶工口是nW是否銚應(yīng).是dW是否低收入家庭:是否是否低保戶：是否聽力殘疾智力殘疾其否；父母是否喪失勞動能力；是否t他殘疾；口否其他:諫生家庭經(jīng)濟(jì)是杳困難:否：是該生家庭目前是否是低保家庭:學(xué)生家庭是否地村簡委會經(jīng)辦人簽字： 單位名稱：（加蓋公章所在地縣級民政部門經(jīng)辦人簽字: 單位翳稱：（加蓋公章）學(xué)生家庭所在地縣級扶貧部門該生家庭目前是否是農(nóng)村建檔立 卡貧困戶議是否經(jīng)辦人簽字: 單位名稱：FI（加蓋公章）學(xué)生簽字:注匕可另附詳細(xì)情況說明.學(xué)生陳述/ * >W認(rèn)楚理由民主評議/ *八*推薦檔次家庭經(jīng)濟(jì)特別困難家庭經(jīng)濟(jì)困難家庭經(jīng)濟(jì)一般困難.家庭經(jīng)疥不困難口陳述理由評議小組組長簽字：¥ 月日認(rèn)疋決疋學(xué) 校 意 見經(jīng)評議小組推存、認(rèn)真審核后 X.。 = 同意評議小組盍見。不同意評議

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