市政設施建設類審批申請表

1、市政設施建設類審批申請表申請單位：法人代表： 填表時間：年月日填表說明1、本申請表封面申請單位需加蓋公章。2、本表適用于因各種工程需要進行市政設施建設類審批的申請。3、填報內容必須客觀真實。4、表中“申請單位”是指建設單位，應為全稱。如是企業(yè)、 公司其名稱應和工商部門注冊批準的名稱相符。5、表中“施工單位”是指具體實施工程的單位名稱，即在工 商行政部門注冊批準的名稱（全稱）。6、表中“市政設施建設地點”請準確填寫，具體到路、街和 門牌號，如無門牌號，應寫明參照物。7、表中“用途”須詳實填寫，不得擅自改變用途。8 表中“市政設施建設范圍示意圖”請用專門的繪圖工具繪制，應做到簡明、準確。如設計圖復

2、雜應在提交申請表時 一并提交設計圖原件以供審查，并留下復印件存檔。9、 本表須用鋼筆或簽字筆填寫或打印， 字跡工整，內容準確， 不能隨意涂改。市政設施建設類審批申請表申 請 單 位名稱地址法定代表人聯系電話施工 單 位名稱地址法定代表人聯系電話經 辦 人委托代理人聯系電話工作單位（住址）身份證號建設地點建設范圍用途示 意 圖（說 明）： 申請 人需 提交 的材 料 1.申請表 2.相關管線單位意見 3.營業(yè)執(zhí)照或法人證書（復印件）；法定代表人身份證復印件和法人 委托書 4.工程簡介（施工位置、任務劃分，工程完工后修復方案、有無影響交通等其它問題） 5.建設位置設計示意圖 6.施工單位資質證書和

3、安全牛產許可證（復印件） 7.建設方和施工方安全協(xié)議（包含工程安全防護措施和應急預案）（復 印件）其它： 1.公安交通部門批準的交通組織方案（如工程影響交通安全） 2.園林部門意見（如工程牽涉行道樹等園林設施） 3.環(huán)保部門意見（如工程牽涉夜間施工等環(huán)保問題） 4.防汛預案（如工程施工跨越汛期）我單位鄭重承諾：本次申請市政設施建設類審批所提交的資料均真 實、有效、準確、可靠，我單位對其真實性負全部責任，若申報材料中有虛假、偽造等違規(guī)情況，本單位愿意承擔一切法律責任。并且本單位將遵守相關法律 法規(guī)的規(guī)定，全過程接受有關部門的監(jiān)督檢查和管理。特此承諾！ 申請單位：（蓋章） 法定代表人或委托代理人（簽字）：年 月日以下由審批部門填寫建設規(guī)劃部門意見:市政設施建設類施工相關管線單位意見表建設單位施工單位施工地點聯系人電話通信部門意見供水部門意見（公章）（公章）年月日年月日供電部門意見燃氣部門意見（公章）（公章）年月日年月日廣電部門意見相關部門意見（公章）（公章）年月日年月日授權委托書現委托作為代理人（身份證號： ） 辦理市政設施建設類審批事宜，對被委托人在委托代理權限內辦理的一切事務承擔全部 責任。委托權限如下：1、提供市政設施建設類審批所需材料；2、根據市政設施建設類審批的要求補正材料；3、簽收和簽署有關文書和證件；4、按法律法規(guī)的要求提供