特種設備告知書填寫樣本

1、填寫樣本TSZS0022003特種設備施工單位:設備種類:施工類別:告知日期:安裝改造維修告知書施工單位全稱（加蓋公章）（與許可證許可單位名稱相同）分設備種類填寫（如鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、游樂設施等）按安裝、改造、維修分別填寫填寫具體的告知日期國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局制工程情況工程名稱填寫整個工程名稱建設單位名稱填寫使用單位全稱與組織機構(gòu)代碼建設單位地址填寫使用單位的詳細地址工程負責人使用單位該工程的負責人電話使用單位負責人的聯(lián)系電話工程設計單位填寫工程的設計單位合同編號必填合同簽訂日期安裝合同簽訂日期主要施工項目例：填寫整體安裝、汽包修理、汽水系統(tǒng)改造等設備數(shù)必

2、填工程計劃施工日期開工必填工程總預算（萬元）土建竣工設備施工單位基本情況單位名稱施工單位全稱（與許可證許可單位名稱相同）單位地址填寫施工單位實際所在地的地址組織機構(gòu)代碼必填法定代表人法人必與工商執(zhí)照一致許可證編號必填許可證有效期必填現(xiàn)場施工組織施工機構(gòu)名稱施工工地施工隊伍全稱（與許可證許可單位名稱相同）施工機構(gòu)地址填寫施工機構(gòu)實際所在地的地址電話必填傳真施工現(xiàn)場負責人必填移動電話必填現(xiàn)場技術(shù)負責人必填移動電話必填施丁分旬施工項目分包單位名稱組織機構(gòu)代碼填寫施工分包的項目填寫承包分包項目的隊伍全稱如無分包項目填寫“無”1設備情況序號例：1設備類別例：乘客電梯設備級別設備品種（型式）設備名稱例：曳

3、引式客梯設備型號（參數(shù)）必填設備代碼單位內(nèi)編號設備地點例：XX縣XX路XX大廈內(nèi)制造編號設備出廠的編號設備制造單位例：XX省XX市電梯制造有限公司組織機構(gòu)代碼必填（制造單位）制造日期該設備制造日期序號例：2設備類別例：輕小型起重設備設備級別設備品種（型式）設備名稱例：鋼絲繩電動葫蘆設備型號（參數(shù)）例：CD3t-10m設備代碼單位內(nèi)編號設備地點例：本廠機修車間制造編號設備出廠的編號設備制造單位例：XX省XX市起重機械制造有限公司組織機構(gòu)代碼必填（制造單位）制造日期該設備制造日期序號例：3設備類別例：壓力容器設備級別設備品種（型式）例：出類設備名稱例：液化石油氣儲罐設備型號（參數(shù)）例：壓力：容積：

4、80mm3設備代碼單位內(nèi)編號設備地點例：XXX氣站內(nèi)制造編號設備出廠的編號設備制造單位例：XX省XX市壓力容器制造有限公司組織機構(gòu)代碼必填（制造單位）制造日期該設備制造日期序號例：4設備類別例：鍋爐設備級別設備品種（型式）設備名稱例：蒸汽鍋爐設備型號（參數(shù)）例：設備代碼單位內(nèi)編號設備地點例：本廠動力車間制造編號設備出廠的編號設備制造單位例：xX省XX市鍋爐制造有限公司組織機構(gòu)代碼必填（制造單位）制造日期該設備制造日期土建工程施工單位項目名稱單位名稱組織機構(gòu)代碼土建工程監(jiān)理或驗收單位監(jiān)理或驗收項目單位名稱組織機構(gòu)代碼提交的文件資料在舁廳P文件資料名稱篇幅或頁數(shù)1填寫提交的文件資料名稱填寫文件資料的篇幅或頁數(shù)2同上同上3同上同上4同上同上5同上同上-3-現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項目姓名身份證編號持證作業(yè)類別（方法）級別（項目）例：無損探測必填必填必填必填例：焊接必填必填必填例：安裝必填必填必填例：維修必填必填必填管理人員必填必填填寫現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員必須與現(xiàn)場實際人員相符，若有變動，必須書面告知安全監(jiān)察機構(gòu)。在此，我中明：所告知的內(nèi)容真實；在施工過程中，嚴格執(zhí)行特種設備安全監(jiān)察條例及其相關(guān)規(guī)定，保證施工質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗施工單位法定代表人：必填（單