特種設(shè)備告知書填寫樣本

1、填寫樣本TSZS0022003特種設(shè)備施工單位:設(shè)備種類:施工類別:告知日期:安裝改造維修告知書施工單位全稱（加蓋公章）（與許可證許可單位名稱相同）分設(shè)備種類填寫（如鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、游樂設(shè)施等）按安裝、改造、維修分別填寫填寫具體的告知日期國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制工程情況工程名稱填寫整個(gè)工程名稱建設(shè)單位名稱填寫使用單位全稱與組織機(jī)構(gòu)代碼建設(shè)單位地址填寫使用單位的詳細(xì)地址工程負(fù)責(zé)人使用單位該工程的負(fù)責(zé)人電話使用單位負(fù)責(zé)人的聯(lián)系電話工程設(shè)計(jì)單位填寫工程的設(shè)計(jì)單位合同編號(hào)必填合同簽訂日期安裝合同簽訂日期主要施工項(xiàng)目例：填寫整體安裝、汽包修理、汽水系統(tǒng)改造等設(shè)備數(shù)必

2、填工程計(jì)劃施工日期開工必填工程總預(yù)算（萬元）土建竣工設(shè)備施工單位基本情況單位名稱施工單位全稱（與許可證許可單位名稱相同）單位地址填寫施工單位實(shí)際所在地的地址組織機(jī)構(gòu)代碼必填法定代表人法人必與工商執(zhí)照一致許可證編號(hào)必填許可證有效期必填現(xiàn)場(chǎng)施工組織施工機(jī)構(gòu)名稱施工工地施工隊(duì)伍全稱（與許可證許可單位名稱相同）施工機(jī)構(gòu)地址填寫施工機(jī)構(gòu)實(shí)際所在地的地址電話必填傳真施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人必填移動(dòng)電話必填現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人必填移動(dòng)電話必填施丁分旬施工項(xiàng)目分包單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼填寫施工分包的項(xiàng)目填寫承包分包項(xiàng)目的隊(duì)伍全稱如無分包項(xiàng)目填寫“無”1設(shè)備情況序號(hào)例：1設(shè)備類別例：乘客電梯設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱例：曳

3、引式客梯設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）必填設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)例：XX縣XX路XX大廈內(nèi)制造編號(hào)設(shè)備出廠的編號(hào)設(shè)備制造單位例：XX省XX市電梯制造有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼必填（制造單位）制造日期該設(shè)備制造日期序號(hào)例：2設(shè)備類別例：輕小型起重設(shè)備設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱例：鋼絲繩電動(dòng)葫蘆設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）例：CD3t-10m設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)例：本廠機(jī)修車間制造編號(hào)設(shè)備出廠的編號(hào)設(shè)備制造單位例：XX省XX市起重機(jī)械制造有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼必填（制造單位）制造日期該設(shè)備制造日期序號(hào)例：3設(shè)備類別例：壓力容器設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）例：出類設(shè)備名稱例：液化石油氣儲(chǔ)罐設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）例：壓力：容積：

4、80mm3設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)例：XXX氣站內(nèi)制造編號(hào)設(shè)備出廠的編號(hào)設(shè)備制造單位例：XX省XX市壓力容器制造有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼必填（制造單位）制造日期該設(shè)備制造日期序號(hào)例：4設(shè)備類別例：鍋爐設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱例：蒸汽鍋爐設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）例：設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)例：本廠動(dòng)力車間制造編號(hào)設(shè)備出廠的編號(hào)設(shè)備制造單位例：xX省XX市鍋爐制造有限公司組織機(jī)構(gòu)代碼必填（制造單位）制造日期該設(shè)備制造日期土建工程施工單位項(xiàng)目名稱單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼土建工程監(jiān)理或驗(yàn)收單位監(jiān)理或驗(yàn)收項(xiàng)目單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼提交的文件資料在舁廳P文件資料名稱篇幅或頁(yè)數(shù)1填寫提交的文件資料名稱填寫文件資料的篇幅或頁(yè)數(shù)2同上同上3同上同上4同上同上5同上同上-3-現(xiàn)場(chǎng)管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項(xiàng)目姓名身份證編號(hào)持證作業(yè)類別（方法）級(jí)別（項(xiàng)目）例：無損探測(cè)必填必填必填必填例：焊接必填必填必填例：安裝必填必填必填例：維修必填必填必填管理人員必填必填填寫現(xiàn)場(chǎng)管理、專業(yè)、作業(yè)人員必須與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際人員相符，若有變動(dòng)，必須書面告知安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)。在此，我中明：所告知的內(nèi)容真實(shí)；在施工過程中，嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備安全監(jiān)察條例及其相關(guān)規(guī)定，保證施工質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)施工單位法定代表人：必填（單