一般護理記錄書寫規(guī)定

1、，般護理記錄書寫規(guī)定（試行）記錄的方法及要求（一）所有住院病人護理記錄均要建立護理記錄單（一般或危重）。（二）記錄應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、合法等原則，使用醫(yī)學術語、簡單扼要，體現(xiàn)?？谱o理及?？?疾病的特點。（三）記錄方法 明確責任人，制定病室責任護士，除后勤護士，辦公護士外均要分管病人，完成一般護理記錄單。 由當班護士在入院時間首次記錄，并在入院當天 17:00和次晨書寫病情小結，病情變化隨時記錄。（四）記錄人員 護理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護士書寫并簽全名，無證人員不能單獨書寫或簽名，見習護士、無 證人員書寫的護理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證護理人員審閱、修改后畫斜線簽名，無證人員以分母簽

2、名，有證人員以分 子簽名。（五）記錄格式 為表格式，分一般項目、?？祈椖俊⑴R時項目。打印出的電子病歷，白班用藍黑水筆簽名，夜班 用紅筆簽名，簽名正確、清晰。（六）記錄時間：新入院患者每班都要求記錄一般護理記錄單，一級護理病情不穩(wěn)定每班要有病情小結，病情穩(wěn)定的患者至少應在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 6天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。二級護理穩(wěn) 定患者至少每四天有病情小結一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每 7天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。三級護理病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每 7天記錄一次?；颊叽中g期間，自入院之日起至術前一日至少記錄2次，病情 變化隨時記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)

3、特點記錄外，其記錄原則應按上述內(nèi)容執(zhí)行。（七）在護理記錄單頁數(shù)排序方面，危重與護理記錄單互轉(zhuǎn)時應重新編頁數(shù)。（八）首次病程、每頁病程及出院記錄護士長要在24小時檢查審閱并簽名。（九）留存時間 患者出院時一般護理記錄單和其他護理文書裝訂留存，保留3-5年。二、記錄的內(nèi)容（一）首次護理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄，要求在患者入院后4小時內(nèi)完成。 首次護理記錄的內(nèi)容包括：1.入院時間、方式、診斷；2.入院時病情、主觀資料（主訴不適癥狀）、 客觀資料（癥狀、體征）；3.簡要病史，與本次發(fā)病有關的過去史；4.生命體征；5.護理查體獲得的陽性體征；6.生活自理情況（包括

4、異常情況或殘疾）；7.護理級別；8.飲食要求；9.治療、護理措施實施情況及效果；10.評估， 重要的告知項目、效果；11.各項檢查宣教。及非凡交代等。（二）住院過程記錄 住院過程記錄的內(nèi)容包括病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽 性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內(nèi)容、效果等。（三）手術患者護理記錄1.手術前護理記錄 記錄患者生命體征，精神、心理狀態(tài)、心理護理、術前宣教、術前準備、術前用藥及睡眠情況。2.手術后護理記錄 回房后即記錄：手術時間、麻醉種類、手術方式、手術經(jīng)過是否 順利；回房時間、麻醉清醒時間、臥位、生命體征、各種引流管是否通暢、切

5、口是否有滲血；術后醫(yī)囑、治療原則、 護理級別、飲食種類；疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果；有無排氣、排尿、病人主訴及處置、治療后效果。3.術后第一天至第三天詳細記錄患者的病情、生命體征、主客觀資料，根據(jù)病情制定護理措施及注意事項、以便更 好地配合治療，并進行效果評價。（四）轉(zhuǎn)入護理記錄內(nèi)容 轉(zhuǎn)入護理記錄的內(nèi)容同首次護理記錄。（五）轉(zhuǎn)出護理記錄 內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征） ，病人主訴不適 癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施（心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療） ，將轉(zhuǎn)入的科 室名稱。（六）輸血護理記錄 記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護士，滴數(shù)，有無異常反應，輸血完時 間應予記錄。（七）出院護理記錄 出院護理記錄書寫應注明：出院時間，對于出院指導的重要內(nèi)容應記錄；特殊用藥、需出院 后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導應予記錄。護理部二0五年一月骨科一般護理記錄單（參考模板）