在醫(yī)院質(zhì)量管理中,危急值管理算是及其重要的一環(huán)

1、在醫(yī)院質(zhì)量管理中，“危急值”管理算是及其重要的一環(huán)。了解危急值的管理方式一方面有利于應(yīng)付醫(yī)院管理的檢查，另一方面危急值管理制度也是一種非常好的質(zhì)量管理工具，有利于提升醫(yī)院的質(zhì)量水平。一、 什么是危急值危急值是極度異常的檢驗(yàn)結(jié)果，危急值處理的及時(shí)性與患者生命安全密切相關(guān)。通俗的講，危急值就是必須緊急處理及高度重視的異常檢查結(jié)果。包括化驗(yàn)、影像、病理、心電圖等。危急值管理制度的發(fā)展歷史危急值報(bào)告制度最早由倫德伯格（Lundberg）于1972年當(dāng)作“病理生理學(xué)功能紊亂”提出，強(qiáng)調(diào)該狀況下，如果不能立即進(jìn)行有效治療將危及生命。由此而來(lái)，危急值指與正常參考范圍偏離較大的檢驗(yàn)或檢查結(jié)果，當(dāng)這種異常結(jié)果出

2、現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到醫(yī)技信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，才可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。原國(guó)家衛(wèi)生部在 2011 年 4 月 18 日下發(fā)的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011 年版）及三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）中，明確將“臨床危急值報(bào)告制度”列為 48項(xiàng)條款之一，并作為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審單項(xiàng)否決項(xiàng)。自此，危急值報(bào)告制度的執(zhí)行一直受到各家醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門嚴(yán)格監(jiān)管。危急值的快速甄別、審核、發(fā)布、及時(shí)接收、處置以及對(duì)全流程的質(zhì)量監(jiān)控、分析等是危急值管理的質(zhì)量把控重點(diǎn)，也是醫(yī)院系統(tǒng)信息化管理的目標(biāo)和方向。二、危

3、急值報(bào)告制度的基本要求：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)

4、確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。三、危急值的來(lái)源1）危急值主要來(lái)自住院患者2）住院患者的危急值報(bào)告一般通知值班護(hù)士或醫(yī)師3）門診患者的危急值報(bào)告是個(gè)難點(diǎn)，雖然門診護(hù)士臺(tái)也設(shè)危急值登記本，但因?yàn)殚T診患者流動(dòng)性強(qiáng)，通常等實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)，報(bào)告給醫(yī)生或護(hù)士時(shí)，往往很難找到患者，或遇到門診已停診等情況4）具備條件的實(shí)驗(yàn)室可通過(guò)信息系統(tǒng)查詢門診患者聯(lián)系方式，通知患者及時(shí)復(fù)診，以保證患者的安全四、目的 1.“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治

5、療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。2.“危急值"報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。3. 醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。五、危急值的通報(bào)方式對(duì)于危急值管理來(lái)說(shuō)，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)了，就需要及時(shí)通報(bào)，一般來(lái)說(shuō)通報(bào)主體是檢驗(yàn)科、影像、病理等醫(yī)技科室的醫(yī)護(hù)人員，而客體是相關(guān)科室的主管醫(yī)生，以及病人本身。在文獻(xiàn)中，我們看到，常見(jiàn)的報(bào)告方法有三種：通過(guò)短信直接通知電子病歷信息系統(tǒng)進(jìn)行

6、提示人工電話通知。可以看到，三種通報(bào)方法中對(duì)于前兩種，都需要較好的信息系統(tǒng)支持，而對(duì)于資金較少的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，人工電話進(jìn)行通知，將會(huì)是一個(gè)比較好的策略，但這種策略也同時(shí)帶來(lái)一個(gè)問(wèn)題，就是人力成本將會(huì)增加。六、常見(jiàn)危急值匯總對(duì)于不同的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，危急值設(shè)定與報(bào)告策略都不盡相同，下面列出一些常用項(xiàng)目。七、危急值報(bào)告具體流程1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員;并在檢查危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科

7、別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施,并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”4、危急值”報(bào)告與

8、接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告(接收)誰(shuí)記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查“危急值”報(bào)告登記本,對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。八、案例1. 為研究心電圖危急值的臨床應(yīng)用情況，探討心電圖危急值報(bào)告制度的臨床意義?；仡櫺苑治?015 年1 月至2018 年6 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心功能科接受常規(guī)或動(dòng)態(tài) 心電圖檢查患者的共23萬(wàn)6508份心電圖，其中包括340例危急值心電圖。統(tǒng)計(jì)危急值陽(yáng)性率及類型、來(lái)源科室、危急值在不同性別和年齡段患者中的分布、危急值處置結(jié)果。將患者分別分為青年、中年、老年3個(gè)年齡段，將心電圖危急值分別分為5大類及12小類。3個(gè)年齡段患者5大類心電圖危急值分布

9、不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=15952，P=0.0230.05)。老年患者心電圖危急值發(fā)生率大于青、中年組，其中76.1%的嚴(yán)重緩慢性心律失常和72.2%的急性冠脈綜合征心電圖危急值均來(lái)源于老年患者。3個(gè)年齡段患者12小類心電圖危急值分布不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=41609，P=0.0020.05)。100%的心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，79.6%的長(zhǎng)間期( 3 5 s) ，79.3%的三度房室傳導(dǎo)阻滯，75. 6%的急性心肌梗死，以及73.0%的室性心動(dòng)過(guò)速心電圖危急值，均來(lái)自于老年患者，其比例均大于青年、中年患者，且大于70%。室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)合并心室預(yù)激更多見(jiàn)于青中年患者。176例嚴(yán)重

10、的緩慢性心律失常：114例診斷為病竇綜合征、高度和(或)三度房室傳導(dǎo)阻滯，符合植入性心臟起搏器治療的類適應(yīng)證，其中91例植入永久起搏器，6例緊急接受外科手術(shù)的患者植入臨時(shí)起搏器，3例夜間頻發(fā)竇性停搏的患者診斷為重度阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，經(jīng)夜間佩戴呼吸機(jī)或耳鼻喉科治療后，夜間長(zhǎng) 間期消失。97例疑似急性冠脈綜合征：62例診斷為急性心肌梗死，及時(shí)接受經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療；2例診斷為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，接受外科手術(shù)治療；6例經(jīng)進(jìn)一步檢查排除急性冠脈綜合征。7例室上性心動(dòng)過(guò)速患者接受射頻消融治療。3例嚴(yán)重高鉀血癥患者，心電圖表現(xiàn)為竇室傳導(dǎo)，接受緊急血液透析治療。44例非心

11、臟起搏器治療I類適應(yīng)證患者、33例拒絕安裝起搏器或冠脈介入診治的患者、45例嚴(yán)重快速性心律失?；颊?、5例嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂患者、4例 QT 間期顯著延長(zhǎng)患者，經(jīng)積極內(nèi)科治療、處理原發(fā)病、抗凝、抗心律失常等治療后好轉(zhuǎn)。16例患者放棄搶救、自動(dòng)出院。18例患者死亡由此可見(jiàn)心電圖危急值報(bào)告制度的實(shí)施，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的嚴(yán)重異常情況，積極防控不良后果，搶救患者生命，具有重要臨床意義。2. 基本案情患者徐某某因“發(fā)現(xiàn)黑便1天”于2015年1月16日09:50由120送至蘇大雙醫(yī)院急診，醫(yī)方根據(jù)主訴、病史、查體，擬診“黑便待查”，予完善血常規(guī)、血生化等相關(guān)檢查，及給予制酸、止血等對(duì)癥處理，并于10:50請(qǐng)消化

12、科會(huì)診。醫(yī)方消化科結(jié)合病史、血生化及直腸指檢，擬診“下消化道出血，高鉀血癥，酸中毒”，建議糾酸，急查動(dòng)脈血?dú)?，及收住ICU，并給予葡酸鈣、碳酸氫鈉等措施。后患者于13:55至醫(yī)方急診ICU，診斷“腎功能不全、低血糖昏迷、消化道出血、乳酸性酸中毒、高血壓、心功能不全、肺部感染”。15時(shí)20分結(jié)束搶救，臨床死亡。死亡診斷:心源性碎死，腎上腺功能不全，低血糖昏迷，乳酸酸中毒，高鉀血癥，心功能不全。.醫(yī)療鑒定江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)于2017年4月27日作出醫(yī)療損害鑒定書，認(rèn)為患者死亡后未做尸體解剖，確切死亡原因不明確。專家組依據(jù)現(xiàn)有資料推斷患者的死亡原因可能為:心源性猝死，惡性心律失常?？紤]其本身疾病狀態(tài)是根本

13、性因素，蘇大某醫(yī)院的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，而醫(yī)方對(duì)患者高鉀血癥的處理不夠及時(shí)，與患者死亡也有一定因果關(guān)系，但屬輕微因素。醫(yī)學(xué)意見(jiàn) 2015年1月16日10點(diǎn)55分第一次報(bào)告患者血鉀6.17mmo1/L，醫(yī)方違反危急值報(bào)告制度，13時(shí)才給予患者葡酸鈣、碳酸氫鈉等處理，存在過(guò)錯(cuò)。九、危急值報(bào)告目前存在的問(wèn)題：(一) 培訓(xùn)不到位，部分職工對(duì)危急值項(xiàng)目與范圍模糊不清。(二)醫(yī)技人員重視程度不夠，對(duì)危急值辨別能力不足，傳遞與執(zhí)行不暢，主動(dòng)參與臨床診療意識(shí)不強(qiáng)，以致出現(xiàn)漏報(bào)、遲報(bào)、錯(cuò)報(bào)。(三)危急值登記本登記不規(guī)范，如字跡潦草、錯(cuò)誤、簽名不全或難以辨認(rèn)、時(shí)間節(jié)點(diǎn)不吻合。(四)醫(yī)技科室與臨床科室之間、醫(yī)生與護(hù)士

14、之間溝通不到位，導(dǎo)致處置流程不連續(xù)。(五)偽“危急值”出現(xiàn)難以杜絕。(六)危機(jī)至處置記錄不規(guī)范、為對(duì)危急值進(jìn)行全程追蹤檢查以及處置后無(wú)效果評(píng)價(jià)。(七)職能部門監(jiān)管不到位。科室質(zhì)控管理不力，不能及時(shí)糾正或整改危急值處置流程中出現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)策：1、組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)本地區(qū)或本醫(yī)院制定的危急值報(bào)告制度，加深對(duì)于危急值的正確認(rèn)識(shí)理解2、加強(qiáng)和病人及檢驗(yàn)科室的溝通，提高標(biāo)本留取的質(zhì)量3、加強(qiáng)法律意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度4、形成常態(tài)化的嚴(yán)格監(jiān)管，定期組織人員對(duì)各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查5、對(duì)于護(hù)士要轉(zhuǎn)變觀念，發(fā)揮護(hù)理獨(dú)立性，接到危急值報(bào)告電話后，及時(shí)報(bào)告，立即監(jiān)護(hù)病人。具體做法案例：例:護(hù)士接獲低鉀血癥

15、的“危急值”報(bào)告1首先復(fù)述核實(shí)無(wú)誤并正確記錄“危急值”報(bào)告2立即匯報(bào)床位醫(yī)生( 或值班醫(yī)生)并記錄(由醫(yī)生在危急值登記本上簽名)3通知責(zé)任護(hù)士，及時(shí)查看病人，了解患者有無(wú)腹脹、惡心嘔吐、乏力嗜睡等低鉀表現(xiàn)，初步分析引發(fā)低鉀血癥的原因。4測(cè)量脈搏，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。低鉀時(shí)脈搏緩而弱，心電圖顯示T波低平，出現(xiàn)U波。5醫(yī)生查看病人后下達(dá)口服和靜脈補(bǔ)鉀醫(yī)囑。6立即遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格掌握靜脈補(bǔ)鉀原則(速度不宜過(guò)快，每小時(shí)不超過(guò)1.5g，劑量不宜過(guò)多每日不超過(guò)68g，濃度不宜過(guò)高不超過(guò)3g/L，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，尿量超過(guò)30ml/h)，配送藥片指導(dǎo)患者餐后服藥減少胃腸道反應(yīng)。7此時(shí)已了解患者近幾日進(jìn)食較少，且長(zhǎng)期應(yīng)用排鉀利尿劑，遵醫(yī)囑停用排鉀利尿劑并告知患者，指導(dǎo)進(jìn)食含鉀豐富食物如香蕉、橙汁、紅棗、香菇等等。8密切觀察患者病情，注意病人安全，防體位性低血壓及乏力甚至跌倒，加強(qiáng)陪護(hù)。了解低鉀癥狀有無(wú)改善，及時(shí)抽血復(fù)查電解質(zhì)。