綜述頭暈眩暈的病因診斷

1、綜述：頭暈（眩暈）的病因診斷臨床誤診誤診 2015-04-23 發(fā)表評論(11人參與) 分享頭暈（眩暈）是門急診患者最常見的主訴。歐洲的一項(xiàng)研究報道，普通人群中有約30%的人有過中重度的頭暈癥狀，其中25%為眩暈。我國的研究報道，10歲以上人群眩暈癥的總體患病率為4.1%，頭暈（眩暈）是65歲以上人群就診的主要原因。頭暈（眩暈）癥狀具有主觀性和非特異性的特點(diǎn)，患者主觀感覺表達(dá)不一，醫(yī)生很難獲得客觀、有價值的信息。其病因可能涉及耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普通內(nèi)科、骨科等多學(xué)科?；诜茄C證據(jù)的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，頭暈（眩暈）的主要病因?yàn)轭i椎病、腦供血不足，國外大量關(guān)

2、于頭暈（眩暈）病因的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)上述兩種疾病并不是頭暈（眩暈）的主要病因。造成這種情況的原因?yàn)椋捍蟛糠峙R床醫(yī)生不了解與頭暈（眩暈）相關(guān)的前庭解剖學(xué)及前庭病理生理學(xué)知識，不了解國外大量的關(guān)于頭暈（眩暈）病因?qū)W的循證證據(jù)，對于主訴為頭暈（眩暈）的患者，缺乏詳細(xì)的病史詢問和查體，特別是關(guān)于前庭功能的相關(guān)檢查，而是基于傳統(tǒng)的病因?qū)W觀念，進(jìn)行頸椎影像學(xué)、頭顱影像學(xué)及經(jīng)顱多普勒等血管結(jié)構(gòu)學(xué)檢查，并錯誤地將醫(yī)技檢查結(jié)果與頭暈（眩暈）的病因相關(guān)聯(lián)。本文從循證醫(yī)學(xué)的角度就頭暈（眩暈）的病因診斷進(jìn)行綜述。 一、頭暈（眩暈）的概念 1972年，Drachman和Hart將頭暈（眩暈）定義為非

3、特異性的一組癥狀。依據(jù)癥狀性質(zhì)和可能的病因?qū)W線索分為以下4種：眩暈（vertigo）：患者睜眼感到天旋地轉(zhuǎn)，閉目舒服常伴惡心及嘔吐，是三維空間的視空間障礙，常見于外周前庭疾病，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病。失衡（imbalance/disequiliblium/unsteadiness）：患者感到走路不穩(wěn)，感覺有“踩棉花感”，常于站立和行走時出現(xiàn)，是平衡障礙，多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，常見于深感覺障礙、周圍神經(jīng)疾病、共濟(jì)失調(diào)、視覺障礙、神經(jīng)變性性疾病、雙側(cè)前庭病變等。暈厥前（presyncope/near faint）：患者感到眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)、要摔倒的感覺，可伴有出冷汗、心悸，

4、多由心血管疾病引起，常見于低血壓、嚴(yán)重心律失常、低血糖、貧血等。非特異性頭重腳輕（light-headness/woozy/giddy）：患者主訴為頭昏或頭沉，常見于精神因素、急性前庭疾病恢復(fù)期、內(nèi)科疾病或藥物相關(guān)。具有上述癥狀的患者都可以頭暈（眩暈）為主訴，卻可能具有不同的病因。頭暈（眩暈）是一種臨床綜合征而非某一種疾病，1972年的概念分類將頭暈（眩暈）按照主訴癥狀的性質(zhì)分為4個層次，避免了主訴的主觀性和非特異性，提供了病因?qū)W線索，歷經(jīng)40余年，經(jīng)過臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，被主流學(xué)術(shù)界認(rèn)可。 2009年Barany協(xié)會提出了首個前庭癥狀國際分類共識，該分類把前庭癥狀分為頭暈、眩暈、前庭視覺

5、癥狀和姿勢性癥狀4類。此分類屬于單純的前庭癥狀分類，非前庭疾病專業(yè)的醫(yī)生很難鑒別上述癥狀，且此分類并不具有病因?qū)W線索，鑒于其專業(yè)的局限性和臨床的不易操作性，此分類并未得到非前庭疾病專業(yè)醫(yī)生的認(rèn)可和推廣。對于主訴為頭暈（眩暈）的患者，在詢問病史的過程中，首先對患者進(jìn)行上述癥狀界定，從而獲得病因?qū)W的線索，是明確診斷的前提。 二、頭暈（眩暈）的病因 國外學(xué)者進(jìn)行了很多關(guān)于頭暈（眩暈）病因的流行病學(xué)研究。1989年125例急診頭暈（眩暈）患者的病因診斷分析研究顯示，以頭暈（眩暈）為主訴就診的急診患者前3位的病因分別是前庭周圍疾病、心血管病變和不明原因，分別占43%、21%、10%。

6、2001年200例神經(jīng)內(nèi)科頭暈門診患者的病因診斷分析研究顯示，神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者前3位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、精神因素或心源性因素、偏頭痛，分別占61%、40%、14%。2005年Brandt教授對神經(jīng)科門診5353例頭暈患者的病因進(jìn)行診斷分析，位于前4位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、驚恐發(fā)作、前庭中樞性眩暈及偏頭痛。我國學(xué)者戚曉昆教授對367例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈（眩暈）患者的病因進(jìn)行分析，位于前3位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、后循環(huán)缺血及偏頭痛，分別占59.7%、17.7%、8.4%。以上研究提示良性陣發(fā)性位置性眩暈是頭暈（眩暈）患者的主要病因，但患者就診于不同的科室，病

7、因?qū)W研究的結(jié)果仍存在差異。 為此國外學(xué)者對就診不同單位的患者進(jìn)行了研究。加拿大多倫多大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科-耳鼻咽喉科聯(lián)合頭暈（眩暈）門診對812例頭暈（眩暈）患者進(jìn)行研究，周圍性病因、中樞性病因、精神因素、多病因、不明原因分別占64.7%、8.2%、9.0%、4.9%、13.3%，其中周圍性病因中良性陣發(fā)性位置性眩暈約占42%，中樞性病因中血管因素僅占3%。Kroanke等對Med-line數(shù)據(jù)庫有關(guān)頭暈（眩暈）患者的病因分析的文獻(xiàn)（12篇）進(jìn)行系統(tǒng)評估，其中包括全科門診、專病門診及急診患者共4536例，結(jié)果顯示，前庭周圍性病因、前庭中樞性病因、精神心理因素、其他病因、不明病因分別占44%、

8、11%、16%、26%、13%。在前庭周圍性病因中，良性陣發(fā)性位置性眩暈約占16%，前庭神經(jīng)炎約占9%，梅尼埃病約占5%。對比全科門診和專病門診就診患者的病因，前庭周圍性病因均是最常見的病因，分別占44%和46%；精神心理因素也不少見，分別占21%和20%；前庭中樞性病因最少，分別占9%和7%。作者得出結(jié)論：頭暈（眩暈）病因復(fù)雜，涉及前庭周圍、前庭中樞及精神因素等。其中前庭周圍性病因約占50%，其次為精神因素，兩者約占頭暈病因的70%；前庭中樞性因素較少見，約占10%；嚴(yán)重的病因相對少見，其中卒中為6%，心律失常為1.5%，腦腫瘤<1%。此系統(tǒng)評估與Brandt教授的研究結(jié)果相近，這與我

9、國大部分醫(yī)生常常將頭暈（眩暈）的病因歸結(jié)為頸椎病和腦供血不足的臨床現(xiàn)狀明顯不符。 基于上述大量頭暈（眩暈）病因的流行病學(xué)研究和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)主訴為頭暈的患者約有50%為眩暈。眩暈的主要病因?yàn)榍巴ブ車约膊?，?0%80%，其中良性陣發(fā)性位置性眩暈約占50%，前庭神經(jīng)炎占15%25%，梅尼埃病占5%10%，上述3種疾病是前庭周圍性眩暈的主要病因。前庭中樞性疾病約占眩暈病因的20%30%，病種較多，每一種疾病所占的比例較少，其中包括血管性、神經(jīng)系統(tǒng)退行性及變性性疾病，脫髓鞘，腫瘤，感染，外傷等。對于無基礎(chǔ)疾病病史，癥狀發(fā)作不伴有小腦、腦干及其他前庭疾病表現(xiàn)的持續(xù)性頭暈（眩暈）患者，應(yīng)進(jìn)行

10、焦慮和抑郁等相關(guān)精神心理量表評估。認(rèn)識頭暈（眩暈）的常見及少見病因，對于臨床診斷非常重要。 三、頭暈（眩暈）與頸椎病的關(guān)系 隨著年齡的增加，常規(guī)頸椎X線檢查很容易發(fā)現(xiàn)頸椎的退行性病變，大部分醫(yī)生認(rèn)為頸椎的退行性病變壓迫椎動脈致頭暈（眩暈），并以此作為診斷頸椎病及推測癥狀病因的依據(jù)。臨床診斷頸椎病需同時具備3個條件：椎間盤和椎間關(guān)節(jié)的退行性改變，這是頸椎病的病變基礎(chǔ)，是診斷頸椎病的先決條件，但不能僅憑這一點(diǎn)診斷頸椎??；在椎間盤和椎間關(guān)節(jié)退行性變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)鄰近組織和結(jié)構(gòu)受累，包括脊髓、神經(jīng)根、椎動脈和交感神經(jīng)受累；與上述病理學(xué)改變一致的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)臨床醫(yī)師往往注重通過影像

11、學(xué)尋找退行性病變的證據(jù)，卻很少分析是否存在鄰近組織和結(jié)構(gòu)受累，極少分析鄰近組織和結(jié)構(gòu)受累是否可以解釋患者的頭暈（眩暈）癥狀。 從解剖學(xué)角度看，椎動脈從頸椎兩側(cè)的橫突孔穿過，而并非由椎間孔穿過。頸椎X線檢查不能顯示橫突孔，且椎間孔的退行性病變并不能代表橫突孔的退行性病變。從頸椎應(yīng)力學(xué)的角度看，只有椎間盤向橫側(cè)嚴(yán)重突出才有可能壓迫椎動脈。國外203例椎動脈造影研究只發(fā)現(xiàn)2例骨贅引起椎動脈側(cè)向移位，此類情況的比例<1%。1986年的一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究將平均年齡為77歲的64例患者平均分為2組，研究組主訴均為頭暈（眩暈）癥狀，對照組無癥狀，兩組均行頸椎X線檢查，結(jié)果兩組的椎間隙狹窄和骨質(zhì)

12、增生的程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。作者不認(rèn)為頸椎退行性病變導(dǎo)致了頭暈（眩暈）癥狀，不建議將頸椎X線檢查作為常規(guī)檢查。那么轉(zhuǎn)頸是否增加了頸椎壓迫椎動脈的概率而導(dǎo)致頭暈（眩暈）癥狀呢？1108例具有心腦血管疾病危險因素的老年患者轉(zhuǎn)頸后的血管評估研究顯示，僅有5例轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)癥狀，并經(jīng)血管評估提示椎動脈受壓，但無一例表現(xiàn)為頭暈（眩暈）。這項(xiàng)經(jīng)典的循證研究提示，頸椎退行性病變導(dǎo)致椎動脈受壓，椎動脈供血不足導(dǎo)致頭暈（眩暈）癥狀并沒有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。頸椎機(jī)械性壓迫椎動脈不是頭暈（眩暈）的主要病因，頭暈（眩暈）與轉(zhuǎn)頸后椎動脈受壓無相關(guān)性，椎動脈型頸椎病非常少見。 從解剖學(xué)的角度看，包括小關(guān)節(jié)囊和椎間組

13、織的頸椎周圍組織含有大量交感末梢，椎體不穩(wěn)易累及交感末梢，過伸過屈位的頸椎X線檢查能提供椎體不穩(wěn)的影像學(xué)證據(jù)，為交感型頸椎病提供診斷依據(jù)。但診斷仍需排除其他相關(guān)疾病，必要時可行硬膜外或頸交感神經(jīng)節(jié)封閉的診斷性治療措施。交感神經(jīng)廣泛分布于血管、內(nèi)臟及腺體，交感神經(jīng)受累具有癥狀多、體征少及非特異性的特點(diǎn)，且目前無客觀的證據(jù)證實(shí)交感鏈的損害，故國際上無交感型頸椎病的概念。 四、頭暈（眩暈）與腦血管病的關(guān)系 大部分臨床醫(yī)生認(rèn)為頭暈（眩暈）是缺血性腦血管病的主要表現(xiàn)，從而推測其為頭暈（眩暈）的常見病因。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記（NEMC-PCR）研究407例后循環(huán)缺血患者，以頭

14、暈（眩暈）為唯一癥狀的僅占不足1%。這一經(jīng)典的循證實(shí)驗(yàn)證實(shí)后循環(huán)缺血以腦干或小腦受累為主要臨床表現(xiàn)（構(gòu)音障礙、復(fù)視、跌倒發(fā)作或共濟(jì)失調(diào)等），而不是單純的頭暈（眩暈），缺血性腦血管病并不是頭暈（眩暈）的主要病因。后循環(huán)缺血性腦血管事件的發(fā)生還取決于顱底動脈環(huán)的代償情況，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作常見于責(zé)任椎動脈的對側(cè)動脈存在先天缺如或嚴(yán)重狹窄，從而無法充分代償，其動脈粥樣硬化易損斑塊累及小腦前下動脈從而導(dǎo)致后循環(huán)缺血。前庭動脈為終末動脈，存在血流動力學(xué)障礙時，可因近端動脈的嚴(yán)重狹窄而出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，或因斑塊的脫落產(chǎn)生腦梗死。 前庭小腦的供血動脈為小腦后下動脈內(nèi)側(cè)支，小腦后下動脈起源于

15、椎動脈。近年有文獻(xiàn)報道，部分責(zé)任動脈為椎動脈的短暫性腦缺血發(fā)作（VA-TIA），其臨床癥狀為孤立性眩暈。Braun等報道了12例以孤立性眩暈為主訴的患者，9例有自發(fā)性眼震，無其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶樣體征，均被誤診為外周前庭疾病。發(fā)病后7d內(nèi)逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶樣體征，MRI-DWI可見高信號梗死灶。以眩暈為唯一癥狀的VA-TIA常為后循環(huán)缺血性卒中的前奏，但此類患者常具有多重血管病的危險因素。查體應(yīng)注意有無平滑追蹤、掃視及前庭眼球反射（VOR）抑制異常等前庭中樞體征。眼動檢查床邊三步法（HINTS）（甩頭試驗(yàn)+凝視性眼震+眼偏斜反應(yīng)）判斷中樞性損害的敏感性為100%，特異性為96%，而48h內(nèi)MRI

16、-DWI的假陰性率為12%。 對于有多重血管病危險因素的患者，孤立性眩暈尤其是伴腦干、小腦受累表現(xiàn)或查體存在前庭中樞體征的患者應(yīng)行影像學(xué)檢查，避免遺漏后循環(huán)腦卒中。血管評價應(yīng)注意顱底動脈環(huán)的代償情況及是否累及小腦前下動脈或小腦后下動脈。 五、頭暈（眩暈）的診斷思路 臨床醫(yī)生在面對主訴為頭暈（眩暈）的患者時，除了考慮傳統(tǒng)的病因外，還習(xí)慣于首先鑒別癥狀是中樞性還是周圍性。周圍性前庭結(jié)構(gòu)包括半規(guī)管、球囊、橢圓囊、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)節(jié)、前庭神經(jīng)核。前庭沖動傳人中樞有5種去向：經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束支配眼動肌、皮層、脊髓、延髓及小腦。在臨床實(shí)踐中，僅僅通過癥狀學(xué)很難明確界定上述解剖部位

17、，從而鑒別頭暈（眩暈）是中樞性還是周圍性，且有些疾病可能同時累及周圍和中樞前庭結(jié)構(gòu)。這種粗略的定位并不具有病因?qū)W意義，反而使臨床醫(yī)生糾結(jié)于此，忽視了臨床表現(xiàn)所具有的病因?qū)W特征，這種傳統(tǒng)的診斷思路并不適合頭暈（眩暈）的病因鑒別。 對于頭暈（眩暈）的診斷，在正確了解其概念、病因?qū)W及誤診原因的同時，還需掌握簡潔有效的診斷思路和流程。通過詳細(xì)的病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)及前庭功能查體獲得疾病的臨床特征，再依據(jù)獲得的疾病線索進(jìn)行針對性的醫(yī)技檢查，可以使70%80%的頭暈（眩暈）患者得到明確診斷。 界定前庭癥狀的性質(zhì)是診斷的前提，1972年的概念分類避免了主訴癥狀的主觀性和非特異性，提供了病因

18、學(xué)線索，詢問病史應(yīng)首先界定前庭癥狀是眩暈、失衡、暈厥前或非特異性的頭昏或頭沉，適當(dāng)?shù)夭捎媒Y(jié)構(gòu)性詢問方式可提高癥狀界定的客觀性。不同前庭疾病前庭癥狀的持續(xù)時間、誘發(fā)因素、發(fā)作頻率不同，應(yīng)明確是首次發(fā)作還是反復(fù)發(fā)作。既往史的詢問應(yīng)包括：高血壓、糖尿病等血管病危險因素，耳部疾病，偏頭痛病史，感染史，用藥史，特別是眩暈發(fā)作是否與用藥史有時間的相關(guān)性；不同前庭疾病可能具有不同的伴隨癥狀，如畏光或畏聲等偏頭痛癥狀、聽力減退、耳悶或耳漲感、耳鳴、耳痛等。 詳細(xì)的體格檢查除神經(jīng)系統(tǒng)查體外，臨床醫(yī)師往往忽略了前庭功能檢查，這對于懷疑前庭周圍疾病的患者非常重要。簡潔有效的前庭功能查體包括前庭眼球反射（甩

19、頭試驗(yàn)、搖頭試驗(yàn)）、視動反射（掃視、平滑追蹤、V0R抑制試驗(yàn)等）。應(yīng)對所有具有發(fā)作性前庭癥狀的患者行Dix-Hallpike或Roll試驗(yàn)（良性陣發(fā)性位置眩暈的誘發(fā)試驗(yàn)），以迅速識別最常見的眩暈病因。另外，影像學(xué)檢查必須具有針對性，對于那些具有血管病危險因素，且前庭癥狀發(fā)作時伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的患者推薦影像學(xué)檢查。還應(yīng)了解影像學(xué)檢查的局限性和非特異性，頭顱CT對后顱窩病變的識別具有局限性，而影像學(xué)所提示的頸椎退行性病變、陳舊性或靜息梗死灶并不具備特異性。 綜上所述，頭暈（眩暈）癥狀具有多病因，涉及多學(xué)科。目前的首要問題是提高臨床醫(yī)師對頭暈（眩暈）相關(guān)知識的認(rèn)識水平。近年國內(nèi)部分醫(yī)院

20、設(shè)立了頭暈（眩暈）診療中心，這種以專病中心為平臺、多學(xué)科協(xié)作的模式對于改變傳統(tǒng)的病因觀念，推動頭暈（眩暈）相關(guān)研究的進(jìn)展起到了良好的推動作用。戚曉昆：把握頭暈與眩暈的正確診斷眩暈論壇微信 2015-03-23 發(fā)表評論(10人參與) 分享專家簡介戚曉昆教授 主任醫(yī)師現(xiàn)任北京海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會診中心主任頭暈和眩暈是臨床上最常見的癥候，是內(nèi)科門、急診就診最多的疾患之一。美國的調(diào)查研究顯示，65歲以上人群中大約有19.6%有頭暈及平衡障礙癥候。美國和英國另一項(xiàng)基于社區(qū)人群的調(diào)查頭暈發(fā)生率為21%29%。在一項(xiàng)社區(qū)頭暈的研究中每月有

21、頭暈發(fā)作的占 51%，每天頭暈的占35%。實(shí)際上人的一生當(dāng)中都會有頭暈的感受，說明頭暈的司空見慣。但眾多醫(yī)師對頭暈和眩暈的診斷和認(rèn)識卻并不很清晰。尤其隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，原有書本上對于頭暈和眩暈的諸多概念已經(jīng)過時或不合時宜了。但是，我們的諸多講師和臨床大夫還再沿用著過去的慣性認(rèn)識與診療思路，教育著新的醫(yī)學(xué)生，診療著新病人。這就是我們常見到的頭暈/眩暈癥候最多使用的診斷 “頸性頭暈”或“頸性眩暈”、“腦供血不足”或“椎基底動脈供血不足”、梅尼埃病或梅尼埃綜合征、前庭周圍性眩暈，連患者本人也會像大多數(shù)醫(yī)生一樣給自己冠以頸性頭暈/眩暈(認(rèn)為與頸椎病有關(guān))或椎基底動脈腦供血不足(誤以為動脈受壓)的

22、診斷。而這些診斷與國外的頭暈/眩暈最常見診斷相去甚遠(yuǎn)。為此，筆者結(jié)合自己的臨床實(shí)踐總結(jié)和國外的經(jīng)驗(yàn)介紹頭暈、眩暈的概念與診斷中存在的問題。一、頭暈和眩暈診斷中存在的問題盡管頭暈和眩暈癥狀常見，但有的大夫?qū)τ陬^暈和眩暈的診斷常常比較 “困惑”和“隨意”?！袄Щ蟆保旱拇_某些頭暈有時由于患者表述不清或問診者缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)而難以診斷?！半S意”：臨床大夫?qū)τ凇安∫虿磺濉钡念^暈或眩暈較隨意地給予了“腦供血不足”、“頸性頭暈”的診斷，或者干脆就以“頭暈”二字進(jìn)行癥候?qū)W診斷，而不是深入進(jìn)行頭暈與眩暈的診斷分析與思考。舉例：當(dāng)一個患者以頭部活動時出現(xiàn)頭暈或眩暈為主述時，不同?？频尼t(yī)師對其診斷常常不同，部分醫(yī)師常常

23、以已之見或從所在學(xué)科的視角片面地加以診斷。有的僅僅看頸椎X線所示有骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄就考慮為頸性頭暈或頸性眩暈；有的看經(jīng)顱多普勒超聲提示某支動脈血流速度偏快就診斷動脈狹窄或痙攣造成了腦供血不足；有的根據(jù)單純的眩暈直接診斷梅尼埃病或前庭周圍性眩暈；還有的醫(yī)師籠統(tǒng)的以“虛”字辯證。結(jié)果，同一患者像被“盲人摸象”一樣給出諸多不同的診斷，診療措施也不盡相同，而患者收效甚微，有的甚至加重病情。有的轉(zhuǎn)換性障礙型癔病心因性頭暈的患者被誤以為是頸性頭暈或頸椎病，采取傳統(tǒng)的正骨或針刀治療，也會收到意想不到立竿見影的“奇效”，而治療師還以為是治療得法。有的類似患者甚至被施以頸椎手術(shù)而一言難盡。因此，應(yīng)當(dāng)理清頭暈

24、、眩暈的概念，掌握常見頭暈與眩暈疾病的特點(diǎn)，避免盲目診斷與治療。二、正確理解頭暈和眩暈的概念頭暈(dizziness)概念可分為下列四類情況：頭昏(lightheadedness)、眩暈(vertigo)、平衡不穩(wěn)(disequilibrium)、暈厥前狀態(tài)(presyncope)。這些癥狀發(fā)生在患者意識清醒之下。換言之，在意識喪失時發(fā)生的暈厥、癲癇等疾病是不包括在內(nèi)的。頭暈是總的概念，眩暈、頭昏僅僅是它的一部分。頭昏  指陣發(fā)或持續(xù)性的大腦不清晰感、頭昏頭沉、頭脹、頭部發(fā)緊感等。高血壓、精神心理因素等常常引起頭昏表現(xiàn)。頭昏癥候有時可能屬生理過程，不一定是病理機(jī)制，如睡眠不足、疲勞、

25、長時間加夜班等，若適時調(diào)整可以糾正。眩暈  患者主體對靜態(tài)的周圍客體或自身位置產(chǎn)生了運(yùn)動錯覺的癥候，多為病理現(xiàn)象。常常表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感，也可有搖擺不穩(wěn)、波浪起伏、跌落感等。如梅尼埃病、前庭疾病、耳石癥、前庭性偏頭痛、腦干病變等常發(fā)生眩暈。眩暈時一般患者不敢睜眼，常伴有惡心，嚴(yán)重時出現(xiàn)嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候，有的可伴眼震、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。暈厥前狀態(tài)  指暈厥前發(fā)生的胸悶、心悸、頭昏沉、眼前發(fā)黑、乏力等癥兆。如直立性調(diào)節(jié)障礙、直立性低血壓發(fā)生時，容易出現(xiàn)暈厥前狀態(tài)。平衡不穩(wěn)  指有行動中站立不穩(wěn)，或運(yùn)動失

26、調(diào)的頭暈癥候，如帕金森病、共濟(jì)失調(diào)癥、周圍神經(jīng)病等常出現(xiàn)此表現(xiàn)。因此，對于就診的頭暈患者應(yīng)當(dāng)區(qū)分他們是否是頭暈，是頭暈中哪種分類。當(dāng)然，對于患者個體而言，在頭暈癥候發(fā)生時可以有頭昏、眩暈、或平衡不穩(wěn)癥狀的單獨(dú)出現(xiàn)，同時出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)的情況。有人把頭暈與眩暈絕對分開實(shí)際上是不符合實(shí)際的。三、了解頭暈癥候的分類頭暈的疾病分類一般按非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類來區(qū)分。非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈  主要指由內(nèi)科系統(tǒng)疾病如心血管疾病(血壓高低,心率失常)、血液疾病(貧血、紅細(xì)胞增多癥);內(nèi)分泌疾病、環(huán)境變化及活動過度高溫,中暑,久立,過勞等、頭部輕度外傷后綜合征、視覺疲勞

27、及眼部肌病(如重癥肌無力、青光眼等)、五官的炎癥(口腔、副鼻竇炎)、上感及藥物影響或藥物中毒等引起。此外，也還包括心性頭暈，如抑郁焦慮狀態(tài)、輕躁狂等。前庭系統(tǒng)疾病性頭暈  又分成中樞性及周圍性。周圍前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、美尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈包括椎基底動脈供血不足、后循環(huán)缺血、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、眩暈性癲癇等。還有的既有中樞前庭受累、又有周圍前庭受累性表現(xiàn)，如偏頭痛眩暈(即偏頭痛等位癥)可有視野缺損、短暫意識模糊等中樞癥候，外周前庭檢查少數(shù)又可有單側(cè)半規(guī)管輕癱(文獻(xiàn)報告發(fā)生率為8.1 到 23.8%不等)，隨著時間多數(shù)可恢復(fù)。國外最新文獻(xiàn)資料統(tǒng)計來看，頭暈常見病因主要良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)、偏頭痛性眩暈、精神源性頭暈、非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈、后循環(huán)缺血或腦卒中。而像美尼埃病、前庭神經(jīng)(元)炎、或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)等屬于較少見的頭暈情況，頸性頭暈國外越來越少提及，而且也拚棄所謂的頸交感性眩暈的概念，一般頸性頭暈多指頸椎過度屈伸損傷或頸部外傷所致的情況。由于國內(nèi)患者就診相對限制較少，所以，相當(dāng)多的后循環(huán)缺血及高