血液透析內(nèi)毒素檢測的意義

1、. 內(nèi)毒素檢測的臨床意義內(nèi)毒素檢測的臨床意義-血液透析中內(nèi)毒素檢測的重要性血液透析中內(nèi)毒素檢測的重要性.熱原反應熱原反應 熱原反應是血液透析中常見的并發(fā)癥，發(fā)生熱原反應是血液透析中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約在率約在1010以下。因血液透析涉及環(huán)節(jié)諸多，以下。因血液透析涉及環(huán)節(jié)諸多，往往難辨熱原反應的直接發(fā)病因素，使防治往往難辨熱原反應的直接發(fā)病因素，使防治措施難具針對性。措施難具針對性。 熱原反應特點熱原反應特點: :患者于透析開始患者于透析開始1h1h左右，出左右，出現(xiàn)惡寒、寒顫，或伴惡心、嘔吐，體溫升至現(xiàn)惡寒、寒顫，或伴惡心、嘔吐，體溫升至3838左右。靜脈推注地塞米松左右。靜脈推注地塞米松2

2、 25 55 50 0mgmg或肌肉注射非拉更或肌肉注射非拉更25250mg0mg，30min30min后，后，癥狀消失，體溫逐漸降至正常。癥狀消失，體溫逐漸降至正常。.熱原反應的相關因素熱原反應的相關因素 透析器因素透析器因素 復用的透析器和血路管復用的透析器和血路管 透析液和透析用水透析液和透析用水 凈化劑和消毒劑凈化劑和消毒劑: :次氯酸鈉、雙氧水、氫氧化鈉等常用凈化次氯酸鈉、雙氧水、氫氧化鈉等常用凈化劑，對透析膜有腐蝕作用，會增大膜孔徑甚至引起破膜；劑，對透析膜有腐蝕作用，會增大膜孔徑甚至引起破膜；過氧乙酸是高效、廣譜、速效的消毒劑，但其化學性質(zhì)不過氧乙酸是高效、廣譜、速效的消毒劑，但

3、其化學性質(zhì)不穩(wěn)定，消毒效果受配制濃度、儲藏時間和室溫的影響。穩(wěn)定，消毒效果受配制濃度、儲藏時間和室溫的影響。 透析機的消毒和使用透析機的消毒和使用: :在需要連續(xù)工作十幾個小時的狀態(tài)下，在需要連續(xù)工作十幾個小時的狀態(tài)下，兩班之間往往人為忽略消毒程序的運行，兩班之間往往人為忽略消毒程序的運行，有造成醫(yī)源性交有造成醫(yī)源性交叉感染之嫌。叉感染之嫌。 患者自身因素患者自身因素: :有些患者潛在感染，血液透析時血流動力學有些患者潛在感染，血液透析時血流動力學發(fā)生改變，加之肝素抗凝，容易造成局部感染擴散而在透發(fā)生改變，加之肝素抗凝，容易造成局部感染擴散而在透析中出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱等癥狀。透析患者并發(fā)敗血癥，也

4、表析中出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱等癥狀。透析患者并發(fā)敗血癥，也表現(xiàn)為透析中高熱、寒顫，而現(xiàn)為透析中高熱、寒顫，而4848 7272的敗血癥是由血的敗血癥是由血管通路感染引起的。管通路感染引起的。.內(nèi)毒素檢測的重要性內(nèi)毒素檢測的重要性.20052005年年8 8月衛(wèi)生部頒布了委托中華醫(yī)學會制定的月衛(wèi)生部頒布了委托中華醫(yī)學會制定的血液透析器血液透析器復用操作規(guī)范復用操作規(guī)范中明確規(guī)定：中明確規(guī)定： 水質(zhì)要求：應定期檢測復用用水細菌和內(nèi)毒素的污染程度。水質(zhì)要求：應定期檢測復用用水細菌和內(nèi)毒素的污染程度。內(nèi)毒素含量不得超過內(nèi)毒素含量不得超過2 EU/ml2 EU/ml，干預限度為，干預限度為1 EU/ml1 EU

5、/ml。中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標準中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標準 YY 0572-2005 YY 0572-2005 血液透析血液透析和相關治療用水和相關治療用水（ISO 13959ISO 13959：20022002，MODMOD）中明確規(guī)定：）中明確規(guī)定： 在水處理裝置的輸出端的細菌內(nèi)毒素，應不得超過在水處理裝置的輸出端的細菌內(nèi)毒素，應不得超過1EU/ml1EU/ml；在血液透析裝置入口的輸送點上的細菌內(nèi)毒素不應得超過在血液透析裝置入口的輸送點上的細菌內(nèi)毒素不應得超過5EU/5EU/mlml。中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標準中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標準 YY 0598-2006 YY 0598-200

6、6 血液透析血液透析及相關治療用濃縮物及相關治療用濃縮物（ISO 13958ISO 13958：20022002，MODMOD）中明確規(guī)）中明確規(guī)定：定： 濃縮物以細菌內(nèi)毒素檢查用水配成透析液后，透析液細菌內(nèi)濃縮物以細菌內(nèi)毒素檢查用水配成透析液后，透析液細菌內(nèi)毒素含量應小于毒素含量應小于0.5EU/ml0.5EU/ml。國家相關標準解讀.各國標準 細菌生長數(shù)：透析用水不超過細菌生長數(shù)：透析用水不超過200CFU/ml200CFU/ml，透析液中不超過，透析液中不超過100100CFU/mlCFU/ml。 內(nèi)毒素濃度：透析用水和透析液中不超過內(nèi)毒素濃度：透析用水和透析液中不超過0.25EU/ml

7、0.25EU/ml。 透析用水：細菌生長數(shù)和內(nèi)毒素濃度分別不超過透析用水：細菌生長數(shù)和內(nèi)毒素濃度分別不超過100CFU/ml100CFU/ml、0. 0. 25EU/ml25EU/ml。 透析液：細菌生長數(shù)和內(nèi)毒素濃度分別不超過透析液：細菌生長數(shù)和內(nèi)毒素濃度分別不超過1000CFU/ml1000CFU/ml、0.0.5EU/ml5EU/ml。細菌生長數(shù)不超過細菌生長數(shù)不超過100CFU/ml100CFU/ml。 內(nèi)毒素濃度不超過內(nèi)毒素濃度不超過0.25EU/ml0.25EU/ml。.內(nèi)毒素的定義內(nèi)毒素的定義內(nèi)毒素（內(nèi)毒素（Endotoxin, ET）是革是革蘭氏陰性細菌細胞壁的主要蘭氏陰性細菌

8、細胞壁的主要成分，其化學成分為脂多糖成分，其化學成分為脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS），）， 由類脂由類脂A、核心寡聚糖核心寡聚糖O及多肽及多肽 側(cè)鏈組成。側(cè)鏈組成。.體內(nèi)內(nèi)毒素的體內(nèi)內(nèi)毒素的來源來源菌體死亡或人工裂解菌體死亡或人工裂解革蘭氏陰性桿菌的釋放革蘭氏陰性桿菌的釋放腸道內(nèi)毒素的吸收腸道內(nèi)毒素的吸收敗血癥時血中細菌的釋放敗血癥時血中細菌的釋放外源性輸入外源性輸入體內(nèi)內(nèi)體內(nèi)內(nèi)毒素的毒素的來源來源. 內(nèi)毒素的作用機理內(nèi)毒素的作用機理LPSLPS-LBP（LPS結(jié)合蛋白）結(jié)合蛋白）LPS-SCO14（細胞膜上的受體）（細胞膜上的受體）信號傳遞信號傳遞信號傳遞信號傳遞CD

9、14+細胞細胞（M，PMN，單核核細胞），單核核細胞）CD14細胞細胞（上皮細胞等）（上皮細胞等）吞噬作用吞噬作用殺菌活性殺菌活性一級介質(zhì)釋放一級介質(zhì)釋放粘附分子表達粘附分子表達細胞反應細胞反應TNF、IL-1IL-6、IL-8瀑布樣反應，全身炎性反應綜合癥瀑布樣反應，全身炎性反應綜合癥急性炎癥急性炎癥PG、TXA、LTC、PAG、C5a、O2-、NO，彈力酶，彈力酶（二級介質(zhì)）（二級介質(zhì)）膿毒綜合征膿毒綜合征（發(fā)熱、低溫、心動過速、尿少、酸中毒、低血壓）（發(fā)熱、低溫、心動過速、尿少、酸中毒、低血壓）DIC內(nèi)毒素休克內(nèi)毒素休克MOSF（多器官功能衰竭）（多器官功能衰竭）死亡死亡.Shwartz

10、man現(xiàn)象現(xiàn)象5內(nèi)毒素的生物學效應內(nèi)毒素的生物學效應發(fā)熱反應發(fā)熱反應1白細胞反應白細胞反應2 內(nèi)毒素血癥（內(nèi)毒素血癥（ETMETM）與內(nèi)毒素休克（與內(nèi)毒素休克（ETSETS）3彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC）4.內(nèi)毒素內(nèi)毒素檢測方法檢測方法目前內(nèi)毒素檢測目前內(nèi)毒素檢測的方法主要有的方法主要有鱟試驗鱟試驗自動化動自動化動力學方法力學方法化學發(fā)化學發(fā)光法光法光纖維生光纖維生物傳感法物傳感法毛細管毛細管電泳法電泳法ELISA結(jié)合免疫結(jié)合免疫鱟試驗法鱟試驗法. 應用范圍：血液透析液，透析用水應用范圍：血液透析液，透析用水, , 血液、血液、尿液、腦積液、胸積液、腹水等尿液、腦積液、胸

11、積液、腹水等 鱟試劑與內(nèi)毒素的反應機理鱟試劑與內(nèi)毒素的反應機理 . .檢測方法檢測方法內(nèi)毒素內(nèi)毒素/ /葡聚糖定量測定葡聚糖定量測定 MB80微生物快速動態(tài)診斷分析儀微生物快速動態(tài)診斷分析儀天津一瑞生物工程技術(shù)公司生產(chǎn)天津一瑞生物工程技術(shù)公司生產(chǎn)1.血液標本的處理：抽取新鮮肝素抗凝血血液標本的處理：抽取新鮮肝素抗凝血2ml，0.1ml血漿加血漿加0.9ml血液前處理液，放血液前處理液，放70水浴水浴10min，取出后備用。，取出后備用。2.取鱟試劑一支加處理后的血漿取鱟試劑一支加處理后的血漿0.2ml放混勻放混勻器上振蕩器上振蕩30秒秒.3.放入檢測器，放入檢測器，1小時后報告結(jié)果。小時后報告

12、結(jié)果。.內(nèi)毒素檢測的臨床意義內(nèi)毒素檢測的臨床意義正常參考值：正常參考值：正常人血漿內(nèi)毒素含量正常人血漿內(nèi)毒素含量10pg/ml8080%），而且血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平與內(nèi)毒素血癥發(fā)生率及），而且血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平與內(nèi)毒素血癥發(fā)生率及含量無明顯關系。含量無明顯關系。內(nèi)毒素檢測的臨床意義.4.4.肝硬化：肝硬化：肝臟可攝取血流中內(nèi)毒素的肝臟可攝取血流中內(nèi)毒素的8090%8090%，由于肝硬變后造成的肝枯否氏細胞清除能力下降及由于肝硬變后造成的肝枯否氏細胞清除能力下降及肝內(nèi)組織結(jié)構(gòu)和血流的改變，肝內(nèi)毒素攝取減少，肝內(nèi)組織結(jié)構(gòu)和血流的改變，肝內(nèi)毒素攝取減少，造成嚴重的內(nèi)毒素血癥。造成嚴重的內(nèi)毒素血癥。

13、5.5.膽道疾病膽道疾?。耗懯Y伴膽囊炎的內(nèi)毒素血癥的發(fā)生：膽石癥伴膽囊炎的內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率為率為7878；化膿性膽管炎為；化膿性膽管炎為2020；梗阻性黃疸的程；梗阻性黃疸的程度與內(nèi)毒素濃度以及持續(xù)時間有一定關系，術(shù)后的度與內(nèi)毒素濃度以及持續(xù)時間有一定關系，術(shù)后的內(nèi)毒素血癥發(fā)病率為內(nèi)毒素血癥發(fā)病率為505075%75%，是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)，是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和患者死亡的一個重要原因。癥和患者死亡的一個重要原因。內(nèi)毒素檢測的臨床意義.6.6.急性胰腺炎：急性胰腺炎：急性胰腺炎并發(fā)內(nèi)毒素血癥較常見，急性胰腺炎并發(fā)內(nèi)毒素血癥較常見，約占約占6666，值得注意的是致死病例生前均并發(fā)內(nèi)毒，值得注意的是致死

14、病例生前均并發(fā)內(nèi)毒素血癥且持續(xù)存在直至死亡。因此早期測定內(nèi)毒素素血癥且持續(xù)存在直至死亡。因此早期測定內(nèi)毒素水平有助于判斷疾病的嚴重程度，指導治療，防止水平有助于判斷疾病的嚴重程度，指導治療，防止惡化。惡化。7.7.潰瘍性結(jié)腸炎：潰瘍性結(jié)腸炎：此病的內(nèi)毒素血癥發(fā)病率高達此病的內(nèi)毒素血癥發(fā)病率高達10100 0，也有個別報道的陽性率僅為，也有個別報道的陽性率僅為2525。但多數(shù)認。但多數(shù)認為內(nèi)毒素血癥是該病的重要并發(fā)癥。為內(nèi)毒素血癥是該病的重要并發(fā)癥。內(nèi)毒素檢測的臨床意義.8.8.細菌性感染的輔助診斷、治療和預后判斷細菌性感染的輔助診斷、治療和預后判斷全身性細菌感染時，內(nèi)毒素濃度持續(xù)升高標志著炎癥反全身性細菌感染時，內(nèi)毒素濃度持續(xù)升高標志著炎癥反應的加重，暗示預后不良并為持續(xù)存在感染病灶的一個應的加重，暗示預后不良并為持續(xù)存在感染病灶的一個線索，內(nèi)毒素濃度下降則表明炎癥反應逐步消失，提示線索，內(nèi)毒素濃度下降則表明炎癥反應逐步消失，提示潛在感染性病灶治療有效，感染得到控制。潛在感染性病灶治療有效，感染得到控制。對尿液進行內(nèi)毒素測定可檢出革蘭氏陰性細菌菌尿癥和對尿液進行內(nèi)毒素測定可檢出革蘭氏陰性細菌菌尿癥和厭氧性陰性桿菌菌尿癥厭氧性陰性桿菌菌尿癥(LPS50pg/ml)(LPS50pg/ml)。9.9.原因不明的發(fā)熱原因不明的發(fā)熱 免疫低下患者原因不明發(fā)燒時，如果找