攝食吞咽障礙的評定

1、l攝食攝食-吞咽相關的解剖吞咽相關的解剖l攝食攝食-吞咽的生理吞咽的生理l攝食攝食-吞咽障礙的定義吞咽障礙的定義l攝食攝食-吞咽障礙的病因及分型吞咽障礙的病因及分型l攝食攝食-吞咽障礙評定的意義吞咽障礙評定的意義l攝食攝食-吞咽障礙評定的方法吞咽障礙評定的方法谷谷l正常生理性吞咽動作是由中樞神經系統正常生理性吞咽動作是由中樞神經系統和和、X、腦神經及頸叢共同腦神經及頸叢共同參與完成。參與完成。 l攝食吞咽過程可分為以下攝食吞咽過程可分為以下6個階段，個階段，其中吞咽動作分其中吞咽動作分為口腔、咽、食道為口腔、咽、食道3個時相個時相。 l1.對食物的認識對食物的認識 是食物入口之前的階段。意識水

2、平低下的患者，是食物入口之前的階段。意識水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應；精神不能集中、對即使見到食物亦無任何反應；精神不能集中、對食物反應冷漠的患者，在進食時則極易發(fā)生誤咽。食物反應冷漠的患者，在進食時則極易發(fā)生誤咽。 l2.進食進食 口唇及前齒協調地適應食物和餐具的形態(tài)，口唇及前齒協調地適應食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中。將食物納入口中。 口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多又漏出。入口中，即使將食物送入口腔，亦多又漏出。 l3.咀嚼及食塊形成咀嚼及食塊形成 在口腔內，食物與唾液混合，在口腔內，食物與唾液混合，形

3、成容易吞咽的形狀（食塊），其形成容易吞咽的形狀（食塊），其形成經過因食物的形態(tài)而異。形成經過因食物的形態(tài)而異。流質流質飲食飲食原本就易于吞咽；原本就易于吞咽；果凍、粥類果凍、粥類等半流質等半流質食物需通過食物需通過“推壓咀嚼推壓咀嚼”（舌體上下活動，使食物在舌與硬（舌體上下活動，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；l3.咀嚼及食塊形成咀嚼及食塊形成 固體食物固體食物則除則除“推壓咀嚼推壓咀嚼”外，還需外，還需“磨碎咀磨碎咀嚼嚼”（舌體左右活動、使食物在臼齒上磨碎）以形成（舌體左右活動、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。咀嚼時，下頜做上下、回旋運動，此時軟腭與

4、食塊。咀嚼時，下頜做上下、回旋運動，此時軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進入咽部。如果舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進入咽部。如果咀嚼運動、食塊的形成及保持不能順利完成，則食物咀嚼運動、食塊的形成及保持不能順利完成，則食物或者被囫圇吞下，或者在吞咽反射引起之前便流入咽或者被囫圇吞下，或者在吞咽反射引起之前便流入咽部。部。 l4.食物入咽（口腔相）食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，至舌根，抵達誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動，發(fā)生吞咽動作。如果咀嚼后不能將

5、食下頜固定不動，發(fā)生吞咽動作。如果咀嚼后不能將食塊順利地送至舌根，可囑患者頭后仰，或仰臥，利用塊順利地送至舌根，可囑患者頭后仰，或仰臥，利用重力的作用促進食塊抵達舌根部入咽。重力的作用促進食塊抵達舌根部入咽。 l9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022 5:42:28 AMl11、人總是珍惜為得到。2022-3-82022-3-82022-3-8Mar-228-Mar-22l12、人亂于心，不寬余請。2022-3-8

6、2022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 2022l13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-82022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月8日星期二2022-3-82022-3-82022-3-8l15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年3月2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022l16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-82022-3-8March 8, 2022l17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-82022-3-8

7、2022-3-82022-3-8l食塊通過咽部（咽相）食塊通過咽部（咽相） 食塊抵咽，旋即軟腭和會厭分別閉鎖該部與鼻腔、食塊抵咽，旋即軟腭和會厭分別閉鎖該部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時，舌根氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時，舌根向咽后壁推壓，咽壁產生蠕動，將食塊送入食道。這向咽后壁推壓，咽壁產生蠕動，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時約一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時約0.5s。誤咽是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于誤咽是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時進入氣管，或者由于吞咽反射動咽部的食物于呼吸時進

8、入氣管，或者由于吞咽反射動作失調，氣管閉鎖不全所致。作失調，氣管閉鎖不全所致。 l食塊通過食道（食道相）食塊通過食道（食道相） 食塊進入食道后，由于食道內的負壓作用，食塊進入食道后，由于食道內的負壓作用，使食快沿食道下行入胃。使食快沿食道下行入胃。 l吞咽障礙是指由多種原因引起的、可發(fā)吞咽障礙是指由多種原因引起的、可發(fā)生于不同部位的吞咽時咽下困難。生于不同部位的吞咽時咽下困難。l吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導致食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎，導致食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎，嚴重者危及生命。嚴重者危及生命。l各種影響正常吞咽生理的因素均可導致各種影響正常吞

9、咽生理的因素均可導致吞咽障礙，吞咽障礙，神經性吞咽困難神經性吞咽困難口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；食管內梗阻及食管腔外壓迫；食管內梗阻及食管腔外壓迫；咽與軟腭感覺障礙；咽與軟腭感覺障礙；肌病性或心因性疾病吞咽障礙肌病性或心因性疾病吞咽障礙。l主要介紹康復工作中較常見到的神經系統疾病主要介紹康復工作中較常見到的神經系統疾病引起的吞咽障礙，表現為口控制能力和食物咀引起的吞咽障礙，表現為口控制能力和食物咀嚼能力減弱；吞咽反射出現延遲；吞咽后，咽嚼能力減弱；吞咽反射出現延遲；吞咽后，咽部遺有殘留食物；在吞咽過程中，殘留食物可部遺有殘留食物；在吞咽過程中，殘留食物可被吸入氣管。被吸入氣

10、管。l神經性吞咽障礙分為上運動神經元性和下運動神經性吞咽障礙分為上運動神經元性和下運動神經元性兩大類。神經元性兩大類。l估計全世界每年有估計全世界每年有 40 80萬人出現神經萬人出現神經性吞咽障礙。性吞咽障礙。l腦卒中是最常見的神經性吞咽障礙的原腦卒中是最常見的神經性吞咽障礙的原因。因。 l電視透視吞咽研究（電視透視吞咽研究（videofluoroscopic swallow study，VSS） 表明急性腦卒中表明急性腦卒中者約者約65% 有吞咽困難。有吞咽困難。 類型類型假性球麻痹性假性球麻痹性球麻痹性球麻痹性病灶部位病灶部位上運動神經元上運動神經元下運動神經元下運動神經元吞咽反射吞咽反

11、射有、慢或不協調有、慢或不協調弱或無弱或無智力、情感智力、情感可有損害可有損害完整完整口力量口力量可正?；虿粎f調可正?；虿粎f調差差l(1)篩查吞咽障礙是否存在；篩查吞咽障礙是否存在；l(2)提供吞咽障礙病因和解剖生理變化的提供吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據；依據；l(3)確定患者有無誤咽的危險因素；確定患者有無誤咽的危險因素；l(4) 確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；l(5)為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測試為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測試及必要程序。及必要程序。l噎食：什么時候噎住噎食：什么時候噎住l咳嗽：進食中及食后是否多咳，是否夜咳咳嗽：進食中及食后是否多

12、咳，是否夜咳l痰的性狀及量：食物殘渣是否多，開始進痰的性狀及量：食物殘渣是否多，開始進食是否多痰食是否多痰l咽部異樣感、食物殘留感咽部異樣感、食物殘留感l(wèi)胸口食物堵塞感胸口食物堵塞感l(wèi)喉部酸液回流喉部酸液回流l聲音：食后有無變化聲音：食后有無變化l食欲是否低下食欲是否低下l進食內容變化：是否只選擇容易吞咽的食物進食內容變化：是否只選擇容易吞咽的食物l進食時間延長：口內總塞滿食物吞咽不下進食時間延長：口內總塞滿食物吞咽不下l進食方式改變：臉朝上進食、和著湯汁進食、進食方式改變：臉朝上進食、和著湯汁進食、食物從口中灑落食物從口中灑落l進食時疲勞進食時疲勞l體重減輕、脫水：其它原因不明時尤要注意體重

13、減輕、脫水：其它原因不明時尤要注意l屢患吞咽性肺炎屢患吞咽性肺炎l口腔內污物口腔內污物l對于出現上述癥狀者進一步評定。對于出現上述癥狀者進一步評定。l攝食前的攝食前的一般一般 評價評價 基礎疾病基礎疾?。喊盐眨喊盐詹煌A疾病如腦損傷、腫瘤、重癥肌不同基礎疾病如腦損傷、腫瘤、重癥肌無力等的發(fā)生發(fā)展，有利于采取不同的無力等的發(fā)生發(fā)展，有利于采取不同的康復手段?？祻褪侄?。全身狀態(tài)全身狀態(tài)：注意有無發(fā)熱、：注意有無發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)，呼吸狀態(tài)、體力、疾病脫水、低營養(yǎng)，呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題，確認患者是否屬穩(wěn)定性等方面的問題，確認患者是否屬于適合攝食的狀態(tài)。于適合攝食的狀態(tài)。l意識水平

14、意識水平：用：用Glasgow Coma Scale Glasgow Coma Scale 等來評等來評價意識狀態(tài)，確認患者的意識水平是否可進行價意識狀態(tài)，確認患者的意識水平是否可進行清醒進食，是否隨著時間發(fā)生變化。清醒進食，是否隨著時間發(fā)生變化。高級腦高級腦功能功能：觀察語言功能、感知、行為、注意力、：觀察語言功能、感知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平有無問題?？刹捎貌挥洃浟?、情感或智力水平有無問題。可采用不同量表進行分析。同量表進行分析。l攝食攝食- -吞咽吞咽評價評價 口腔功能口腔功能的觀察：仔的觀察：仔細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有

15、無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構音、發(fā)聲（開鼻聲：軟腭狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構音、發(fā)聲（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、口腔內知覺、味覺等。口腔內知覺、味覺等。 l吞咽功能吞咽功能的觀察：不需要設備，在床邊便可的觀察：不需要設備，在床邊便可進行的測試：進行的測試：A.“A.“反復唾液吞咽測試反復唾液吞咽測試”：被檢：被檢查者采取坐位，如臥床則采取放松體位。檢查查者采取坐位，如臥床則采取放松體位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結及舌骨處，讓其者將手指放在被檢查者的喉結及舌骨處，

16、讓其盡量快速反復吞咽，觀察盡量快速反復吞咽，觀察30 s30 s內喉結及舌骨隨內喉結及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復位的著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復位的次數。當被檢查者口腔干燥無法吞咽時，可在次數。當被檢查者口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入約舌面上注入約1ml1ml水后再讓其吞咽。高齡患者水后再讓其吞咽。高齡患者做做3 3次即可。次即可。 l對于患有意識障礙、高級腦功能障礙而不能聽對于患有意識障礙、高級腦功能障礙而不能聽指令的患者，這種測試施行有困難。這時可在指令的患者，這種測試施行有困難。這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和

17、吞咽發(fā)生所需時間。生所需時間。l1.1.將冰凍的棉棒蘸上冰水將冰凍的棉棒蘸上冰水l2.2.將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內粘膜將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內粘膜充分濕潤。充分濕潤。l3.3.輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌根、輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌根、咽部后壁）咽部后壁）l判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有吞咽障礙。吞咽障礙。l若刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時間為若刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時間為3 3秒以內，進行臨床跟蹤，秒以內，進行臨床

18、跟蹤，3 35 5秒，進行飲水秒，進行飲水試驗；試驗；5 5秒以上，進行仔細檢查；僅以此項就秒以上，進行仔細檢查；僅以此項就發(fā)生噎嗆時為有吞咽障礙。發(fā)生噎嗆時為有吞咽障礙。lB.“B.“飲水試驗飲水試驗”：讓患者喝下兩茶匙水，如無問題，：讓患者喝下兩茶匙水，如無問題，矚患者取坐位，將矚患者取坐位，將30ml30ml溫水遞給患者，讓其溫水遞給患者，讓其“像平常像平常一樣喝下一樣喝下”，記錄飲水情況，記錄飲水情況，I.I.可一口喝完，無噎嗆；可一口喝完，無噎嗆；II.II.分兩次以上喝完，無噎嗆；分兩次以上喝完，無噎嗆；III.III.能一次喝完，但有能一次喝完，但有噎嗆；噎嗆；IV.IV.分兩次

19、以上喝完，且有噎嗆；分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.V.常常嗆住，常常嗆住，難以全部喝完。情況難以全部喝完。情況I I，若，若5 5秒內喝完，為正常；超過秒內喝完，為正常；超過5 5秒，則可疑有吞咽障礙；情況秒，則可疑有吞咽障礙；情況IIII也為可疑；情況也為可疑；情況IIIIII、IVIV、V V則確定有吞咽障礙。則確定有吞咽障礙。l如飲用一茶匙水就嗆住時，可休息后再進行，兩次均如飲用一茶匙水就嗆住時，可休息后再進行，兩次均嗆住屬異常。嗆住屬異常。l吞咽吞咽- -攝食攝食過程過程 評價評價 評價內容包括評價內容包括先行期先行期：意識：意識狀態(tài)、有無高級腦功能障礙影響、食速、食欲。狀態(tài)、有無高級

20、腦功能障礙影響、食速、食欲。準準備期備期：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉）、咀動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉）、咀嚼運動、進食方式變化。嚼運動、進食方式變化。口腔期口腔期：吞送（量、方式、：吞送（量、方式、所需時間）、口腔內殘留。所需時間）、口腔內殘留。咽部期咽部期：喉部運動、噎：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加。增加。食管期食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流。：胸口憋悶、吞入食物逆流。l為正確評價吞咽功能，了解是否有誤咽

21、可能及為正確評價吞咽功能，了解是否有誤咽可能及誤咽發(fā)生的時期，必須采用誤咽發(fā)生的時期，必須采用錄像吞咽造影、內錄像吞咽造影、內窺鏡（電視）、超聲波、吞咽壓檢查等手段窺鏡（電視）、超聲波、吞咽壓檢查等手段。其中錄像吞咽造影法是目前最可信的誤咽評價其中錄像吞咽造影法是目前最可信的誤咽評價檢查方法。它是借助檢查方法。它是借助X X線及錄像設備，利用含線及錄像設備，利用含鋇食物觀察患者有無誤咽及評價攝食鋇食物觀察患者有無誤咽及評價攝食- -吞咽障吞咽障礙的狀態(tài)，可動態(tài)觀察。礙的狀態(tài)，可動態(tài)觀察。l方便易行，可顯示咽部的快速活動方便易行，可顯示咽部的快速活動(12cm/s25cm/s)及食管的蠕動、收縮

22、的程度和速度以及及食管的蠕動、收縮的程度和速度以及鋇液流動的數量、方向等細節(jié)，對功能和動力鋇液流動的數量、方向等細節(jié)，對功能和動力性病變的診斷有重要的價值。性病變的診斷有重要的價值。 l一般用鋇作為造影劑，將其調成流質或半流質，一般用鋇作為造影劑，將其調成流質或半流質，分別于會在坐位及分別于會在坐位及30度度60度半坐位對患者進行度半坐位對患者進行吞咽檢查。對觀察咽部以下的吞咽反射、軟腭、吞咽檢查。對觀察咽部以下的吞咽反射、軟腭、舌骨、舌根的活動、喉頭的上舉及閉鎖、咽壁舌骨、舌根的活動、喉頭的上舉及閉鎖、咽壁的蠕動、梨狀隱窩及會厭谷的殘留物非常有用，的蠕動、梨狀隱窩及會厭谷的殘留物非常有用，對

23、確定有無誤咽更是不可欠缺的有效的方法。對確定有無誤咽更是不可欠缺的有效的方法。通過該檢查，還可以鑒別吞咽障礙系器質性或通過該檢查，還可以鑒別吞咽障礙系器質性或功能性。功能性。正常咽部吞咽過程示意正常咽部吞咽過程示意. 側位觀，示鋇團通過時咽部主要解剖結構的活動情況側位觀，示鋇團通過時咽部主要解剖結構的活動情況. 咽腔周圍組織為灰色，氣道空間為白色，鋇劑為黑色咽腔周圍組織為灰色，氣道空間為白色，鋇劑為黑色. A.鋇劑自口內通過咽峽鋇劑自口內通過咽峽入咽，注意軟腭升向后上入咽，注意軟腭升向后上(上直箭上直箭)，與，與Pasivant靠墊靠墊(后橫箭后橫箭)緊靠，并示喉室緊靠，并示喉室(下直箭下直箭

24、)、舌骨、舌骨(前橫箭前橫箭)的位置的位置. B.鋇劑被舌及咽縮肌擠壓經過咽腔，注意會厭鋇劑被舌及咽縮肌擠壓經過咽腔，注意會厭(箭頭箭頭)傾斜，喉向上升傾斜，喉向上升. C.鋇劑在咽肌蠕動鋇劑在咽肌蠕動(箭箭)推壓下，經下傾掩蓋喉前庭的會推壓下，經下傾掩蓋喉前庭的會厭的上面進入環(huán)咽段厭的上面進入環(huán)咽段. D.鋇劑通過環(huán)咽段進入食管鋇劑通過環(huán)咽段進入食管(仿自仿自Donner) 圖圖2咽側位像，示動態(tài)造影時咽側位像，示動態(tài)造影時顯示的咽食管段顯示的咽食管段(兩個箭頭之間兩個箭頭之間為其長度）為其長度） 圖圖3 食管多個無推進性收縮，食管多個無推進性收縮，呈串珠狀，診斷為彌漫性食管呈串珠狀，診斷為彌漫性食管痙攣痙攣 吞吞咽咽壓壓檢檢測測同步鋇透及測壓檢查同步鋇透及測壓檢查l9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.822.3.8Tuesday, March 08, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/8/20