住院病歷評(píng)分表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上夾江康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院住院病歷檢查評(píng)分表科別：內(nèi)科 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 項(xiàng)目質(zhì) 量 要 求 及 評(píng) 定 標(biāo) 準(zhǔn)應(yīng)得分初評(píng)扣分終評(píng)扣分首頁(yè)及楣欄1. 首頁(yè)各項(xiàng)必填，若某項(xiàng)空白或填寫(xiě)不全每項(xiàng)減0.2分，缺各級(jí)醫(yī)師 簽名或代簽每處減0.5分，填寫(xiě)錯(cuò)誤每項(xiàng)減12分2. 缺傳染病上報(bào)標(biāo)記減1分3. 病歷中楣欄未按規(guī)定填寫(xiě)每處減0.2分5分入院記錄30分一 般 項(xiàng) 目 與 時(shí) 限1. 一般信息項(xiàng)目空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤每處減0.2分2. 未按規(guī)定時(shí)間完成入院記錄減1分，未注明到時(shí)分，每處 減1分1分主訴1. 應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，主訴冗長(zhǎng)減1分，描述欠準(zhǔn)確減12分，診 斷代主訴（確無(wú)癥狀者

2、除外）減2分2. 主訴不能導(dǎo)致第一診斷減12分，主訴不完整（包括癥狀 或體征及其持續(xù)時(shí)間）減2分5分病史1. 病史不能與主訴緊密結(jié)合減2分，發(fā)病時(shí)間、原因或誘因 記述不清，每處減1分2. 主要癥狀發(fā)生、發(fā)展、變化過(guò)程（包括院外檢查、診療情） 況）描述不清減3分3. 缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要陰性癥狀、體征記錄減 2分，若有重要遺漏減3分4. 四史缺一項(xiàng)減2分，記錄或描述不全減12分8分體檢1. 生命體征四項(xiàng)每缺一項(xiàng)減0.5分，一般體檢項(xiàng)目缺一項(xiàng)減 1分；遺漏一個(gè)重要系統(tǒng)檢查減3分；遺漏舌象、脈象每 項(xiàng)減2分2. 遺漏一般陽(yáng)性體征減1分，遺漏重要陽(yáng)性體征及與診斷有 關(guān)的陰性體征減3分3. 遺

3、漏專(zhuān)科檢查情況減24分6分診斷無(wú)入院診斷減5分；診斷不合理、依據(jù)不充分減3分，診斷不及時(shí)減1分；次要診斷中有重要遺漏減1分；診斷主次排序不當(dāng)減1分；無(wú)中醫(yī)疾病與證候診斷每項(xiàng)減4分8分簽名初步和入院診斷無(wú)醫(yī)師簽名各減1分，上級(jí)醫(yī)師超過(guò)48小時(shí)審簽減1分2分病程記錄33分首次病程記錄1. 首次病程記錄非經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)減5分，首次病 程記錄8小時(shí)減2分。未按規(guī)定注明記錄時(shí)間減1分2. 首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、西醫(yī)診斷 依據(jù)、必要的疾病和證型鑒別診斷及診療計(jì)劃每項(xiàng)減2分5分簽名及時(shí)限1. 日常病程記錄未標(biāo)明記錄日期和時(shí)間減1分，記錄者缺簽 名，每處減0.5分2. 日常病程記錄

4、上級(jí)醫(yī)師未按規(guī)定時(shí)間簽名，每處減1分。 術(shù)前討論和手術(shù)記錄單無(wú)記錄者簽名減2分，手術(shù)記錄單 由第一助手書(shū)寫(xiě)而無(wú)手術(shù)醫(yī)師簽名減1分3. 麻醉前小結(jié)、麻醉記錄單無(wú)麻醉醫(yī)師簽名減1分4. 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各種病程記錄每次減12分5. 各類(lèi)必備知情同意書(shū)無(wú)醫(yī)師簽名減1分，無(wú)患者或受委托 人簽字減3分3分項(xiàng)目質(zhì) 量 要 求 及 評(píng) 定 標(biāo) 準(zhǔn)應(yīng)得分初評(píng)扣分終評(píng)扣分病程記錄33分病程記錄1. 病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷，若記錄不及時(shí)或記錄 內(nèi)容不符合上述要求減3分2. 重要病情變化、體征變化記錄不全或描述不清每次減23分，病理報(bào)告 結(jié)果無(wú)記錄減2分，未記錄重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）減1

5、3分3. 未記錄合并癥及相應(yīng)處理措施減35分4. 會(huì)診不及時(shí)、會(huì)診記錄不全、不能反映會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)減12分5. 不能客觀反映三級(jí)醫(yī)師查房制度減58分。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中缺上級(jí) 醫(yī)師姓名、技術(shù)職務(wù)和分析指導(dǎo)意見(jiàn)及執(zhí)行結(jié)果減23分。主治醫(yī)師首 次查房記錄未能反映中醫(yī)辨證施治意見(jiàn)內(nèi)容減23分。主任醫(yī)師首次查 房記錄未能反映中醫(yī)辨證施治內(nèi)容減5分6. 缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持疑難病例討論記錄、手術(shù)前病例討 論記錄、死亡病例討論記錄每項(xiàng)減3分7. 術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不全減12分。缺致殘性手術(shù)前請(qǐng)示報(bào)告減5分8. 患者拒絕醫(yī)師下達(dá)的檢查和治療，病程記錄中缺詳細(xì)記錄和患者或家屬 意見(jiàn)減3分9. 手術(shù)醫(yī)師或第

6、一助手（手術(shù)醫(yī)師應(yīng)簽名）書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄不符合要求減13分10. 危重患者無(wú)搶救記錄減5分，診療操作未及時(shí)記錄減2分11. 入院超過(guò)72小時(shí)無(wú)入院診斷減3分，1周以上臨床診斷未確診時(shí)缺科內(nèi) 討論記錄減3分12. 用藥不合理每處減12分13. 無(wú)必備知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)減10分，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范減35分14. 病人出院前24小時(shí)內(nèi)無(wú)經(jīng)治醫(yī)師有關(guān)出院內(nèi)容的病程記錄減2分25分出 院（死 亡）記 錄1. 未按規(guī)定時(shí)限（24小時(shí)內(nèi)）完成出院記錄、死亡記錄減1分，出院（死亡） 記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全減1分，缺上級(jí)醫(yī)師審核簽名減1分2. 未按規(guī)定交待清楚出院醫(yī)囑（包括要向患者及家屬交待的注意事項(xiàng)等）減12 分，無(wú)醫(yī)師

7、簽名減2分5分醫(yī) 囑1. 醫(yī)囑取消時(shí)未用紅墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名每次減1分，未注明時(shí)、分 每次減0.5分2. 醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名、錄入者簽名、執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者簽名每處減0.5分3. 遺漏重要醫(yī)囑（有搶救記錄無(wú)搶救醫(yī)囑或搶救時(shí)口頭下達(dá)醫(yī)囑未及時(shí)記錄，病 程中有更改治療記錄但無(wú)更改治療的醫(yī)囑，無(wú)出院或危重、死亡醫(yī)囑等）每 項(xiàng)減13分5分輔 助檢 查1. 不合理的CT、MRI、超聲、生化等檢查每項(xiàng)減13分，缺必要的輔助檢查或 檢查不及時(shí)，缺一項(xiàng)減13分，由此而影響診斷治療減23分，各種輔助檢 查申請(qǐng)單缺送檢日期和醫(yī)師簽名減0.5分2. 病歷中已記錄住院期間進(jìn)行某項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果而無(wú)某項(xiàng)輔助檢查結(jié)

8、果報(bào)告 單減12分3. 各種輔助檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范減2分，粘貼不整齊或缺標(biāo)記減0.5分5分院感表1. 未填報(bào)（即空表）減3分，感染漏報(bào)減3分2. 未及時(shí)填表一處減0.1分3. 醫(yī)院感染病例病原學(xué)（細(xì)菌）未檢減1分3分護(hù)理文書(shū)按護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)分10分其 他1. 字跡潦草難以辨認(rèn)、跨格書(shū)寫(xiě)或每頁(yè)有3個(gè)以上錯(cuò)別字減0.5分2. 表述模糊、明顯病句、標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤，每處減0.5分。上級(jí)醫(yī)生修改病歷未用紅筆、 未注明修改日期、未簽全名每處減0.5分，如修改過(guò)多明顯影響病歷整潔減 12分3. 書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)錯(cuò)字未將雙線畫(huà)在錯(cuò)字上，每處減0.5分，發(fā)現(xiàn)采用刮、粘、涂、 貼等方法掩蓋或去除掉原來(lái)的字跡，每處減3分4. 未按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)外，每處減0.20.5分5.