2022年意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案

1、2022年意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案為進(jìn)一步完善新農(nóng)合醫(yī)療保障體系，妥善解決參合農(nóng)民在生產(chǎn)、生活、勞動(dòng)中出現(xiàn)的無他方責(zé)任人的意外傷害醫(yī)療保障問題，依據(jù)_年_下發(fā)的社會(huì)保障“_五”規(guī)劃綱要、_部、財(cái)政部、民政部聯(lián)合下發(fā)的_做好_年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作_的要求，和省衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳聯(lián)合下發(fā)的_省_年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架_的要求，結(jié)合我縣近兩年意外傷害住院補(bǔ)償實(shí)際，經(jīng)_年_月_日縣人民政府第二十次常務(wù)會(huì)研究決定，制定此方案。一、意外傷害補(bǔ)償對(duì)象、投保人及承辦機(jī)構(gòu)1、投保人：縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（甲方）；2、承辦機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)人）：中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營銷服務(wù)部、中國人

2、壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司（兩家公司以下簡稱乙方）3、補(bǔ)償對(duì)象（被保險(xiǎn)人）：_年新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民。二、意外傷害保險(xiǎn)基金（投保基金）_年意外傷害投?；?，在_年意外傷害實(shí)際補(bǔ)償基金_萬元的基礎(chǔ)上下降_萬元，按照參合群眾每人_元的標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合總基金中提取劃轉(zhuǎn)，不再向參合群眾個(gè)人另行收取。_年_月_日以后至本方案施行之日，已在縣新農(nóng)合管理中心報(bào)銷的，乙方僅向縣財(cái)政局新農(nóng)合基金專戶支付補(bǔ)償金。_年_月_日至_年_月_日期間出院，未在縣新農(nóng)合管理中心辦理報(bào)銷手續(xù)的參合農(nóng)民，意外傷害住院一律由乙方給予補(bǔ)償。三、意外傷害補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)1、封頂線_萬元，包括年度內(nèi)意外傷害補(bǔ)償、一般疾病住院補(bǔ)償、正常分娩補(bǔ)助門

3、診補(bǔ)償和二次補(bǔ)償累計(jì)計(jì)算。如新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，意外傷害補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)隨著調(diào)整。2、縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就治的，享受與我縣同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。四、意外傷害補(bǔ)償范圍意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、無他方責(zé)任的客觀事件直接致使身體受到傷害。_年度參合群眾因無責(zé)任方的意外傷害在各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用，且符合省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄內(nèi)藥品費(fèi)用和省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定內(nèi)診療費(fèi)用，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。不予補(bǔ)償?shù)那闆r：1、戰(zhàn)爭、_沖突、_或武裝叛亂；2、核爆炸、核輻射或核污染；3、省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定、省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目和費(fèi)用。五、意外傷害

4、保險(xiǎn)期限：自_年_月_日_月_日。保險(xiǎn)期滿被保險(xiǎn)_療仍未結(jié)束的，_度所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按縣新農(nóng)合_年補(bǔ)償方案執(zhí)行。六、區(qū)域劃分及撥款金額1、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司營銷服務(wù)部負(fù)責(zé)區(qū)域：七、意外傷害補(bǔ)償程序（一）報(bào)案。參合人員因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、無他方責(zé)任的客觀事件直接致使身體受到傷害，在本縣范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，患者本人或親屬應(yīng)在事故發(fā)生后_小時(shí)內(nèi)（在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)在住院_日內(nèi)）及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，報(bào)案時(shí)需將患者的姓名、性別、年齡、_號(hào)、醫(yī)療卡號(hào)、家庭住址、_號(hào)碼、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、治療機(jī)構(gòu)信息，向中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營銷服務(wù)部或中國人壽

5、保險(xiǎn)股份有限公司支公司詳細(xì)說明。中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司全國_小時(shí)報(bào)案熱線；中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司全國_小時(shí)報(bào)案熱線（二）查勘登記、告知索賠手續(xù)。中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司或中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司接到報(bào)案后派查勘人員進(jìn)行查勘登記，市區(qū)內(nèi)住院的在_個(gè)工作日、市區(qū)外住院的在_個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行查勘。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，由查勘員出具相關(guān)索賠手續(xù)提供告知書，詳細(xì)列明索賠所需資料。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，由中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司或中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司在出具查勘報(bào)告后_日內(nèi)通知患方不予補(bǔ)償并做好正確解釋。（三）索賠資料提交。屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，參合患者在未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，個(gè)人先墊付費(fèi)用治療

6、，出院后_日內(nèi)持被保險(xiǎn)人相關(guān)索賠手續(xù)向中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營銷部或中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司受理崗位工作人員提交資料；參合患者在實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，實(shí)行出院即報(bào)，索賠資料由經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交。中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營銷部或中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司組卷審核無誤后賠付至被保險(xiǎn)人指定賬戶。（四）賠償時(shí)限。乙方在接到被保險(xiǎn)人的完整理賠手續(xù)后，在事實(shí)清楚、材料齊備的前提下，確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，乙方在_個(gè)有效工作日內(nèi)支付賠款。七、承保與補(bǔ)償管理（一）由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償是新農(nóng)合制度一項(xiàng)創(chuàng)新性工作，能充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查勘業(yè)務(wù)優(yōu)勢，有效保

7、障新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償?shù)墓?、公正、公開、及時(shí)。為保障我縣試點(diǎn)工作的順利開展，各有關(guān)單位、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高認(rèn)識(shí)，加大宣傳力度，營造良好的宣傳氛圍，做到家喻戶曉。（二）為便利參合群眾意外傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司營銷部或中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司支公司要在合管中心設(shè)立辦公窗口，配備專職人員和辦公設(shè)備，受理被保險(xiǎn)人意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)的賠償業(yè)務(wù)。（三）縣衛(wèi)生局新農(nóng)合管理中心要加強(qiáng)對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合保險(xiǎn)公司的核實(shí)查勘工作，及時(shí)處理出現(xiàn)的問題。（四）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)意外傷害住院患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生要詳細(xì)詢問患者的意外傷害史，如實(shí)書寫醫(yī)療文書，為意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償提供依據(jù)。對(duì)故意隱瞞受傷史不如實(shí)填寫受傷原因的一律按虛假醫(yī)療文書處理，并由乙方根據(jù)保險(xiǎn)法有關(guān)規(guī)定處理。（五）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的外傷住院患者要按病歷復(fù)印