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1、關(guān)于臨床安全用藥及常見問題現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁(yè),共29頁(yè)臨床藥學(xué)與用藥安全: 臨床藥學(xué)是近年來發(fā)展較快的科學(xué),其基本特點(diǎn)是將藥學(xué)與臨床相結(jié)合,直接面向患者,以病人為中心,研究并實(shí)踐臨床藥物治療,提高藥物治療水中的綜合性科學(xué)。在有條件的醫(yī)院,配備有專職的臨床藥師(懂得臨床的藥劑師,本科以上);在二級(jí)醫(yī)院則大多由主管醫(yī)師實(shí)行?,F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁(yè),共29頁(yè)臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀: 隨著現(xiàn)代生物工程技術(shù),化學(xué)藥品制作工藝的不斷改進(jìn)以及中藥現(xiàn)代進(jìn)程的加速,我國(guó)臨床用藥的品種,種類在這二十年內(nèi)不斷增加;而侵權(quán)責(zé)任法等法規(guī)引入醫(yī)患關(guān)系,使用藥品引起的不良反應(yīng)成為醫(yī)院醫(yī)療糾紛的重要部分,臨床醫(yī)生面臨著巨大的壓力。一方面
2、為了提高臨床療效,滿足病人及家屬的要求,盡量選用協(xié)同用藥,新藥,“特效藥”;但同時(shí)又很難對(duì)藥物間的相互作用以及新,特藥的不良反應(yīng)又系統(tǒng)全面的了解,因此安全用藥就日漸成為困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)大的問題。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁(yè),共29頁(yè)一、聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系:國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁(yè),共29頁(yè)一、聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系: 例1: 男性患者,因頭痛、頭暈?zāi)行曰颊?,因頭痛、頭暈2 2天,自行駕車去天,自行駕車去 某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診。某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診。 體檢:體檢:神清,頸軟,四肢肌力神清,頸軟,四肢肌力V V, 血壓血壓160/100mmHg160/100mmHg,心率,心率707
3、0次次/ /分,律齊,分,律齊, 頭顱頭顱CTCT示腦出血。示腦出血。 診斷:診斷:頭痛(腦出血)。告病危,住院。頭痛(腦出血)。告病危,住院。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁(yè),共29頁(yè)第一天第一天 給予氯丙嗪、安定鎮(zhèn)靜劑。并一直延續(xù)。給予氯丙嗪、安定鎮(zhèn)靜劑。并一直延續(xù)。第二天第二天 給予倍他樂克,復(fù)查頭顱給予倍他樂克,復(fù)查頭顱CTCT。 1414:5050 行右側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)后止血,行右側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)后止血, 降壓及抗炎支持治療。入監(jiān)護(hù)病房。降壓及抗炎支持治療。入監(jiān)護(hù)病房。第三天第三天 0 0:2020 心率心率150150次次/ /分,躁動(dòng)。分,躁動(dòng)。 血壓血壓 200/104mmHg 200
4、/104mmHg, 心內(nèi)科會(huì)診心內(nèi)科會(huì)診, , 心電圖示:心電圖示: “ “心肌缺血,左室肥大心肌缺血,左室肥大”診斷診斷 “ “腦出血術(shù)后,心動(dòng)過速腦出血術(shù)后,心動(dòng)過速”。治療治療 可達(dá)龍(鹽酸胺碘酮注射液可達(dá)龍(鹽酸胺碘酮注射液150mg150mg靜推后再用靜推后再用 300mg300mg靜滴維持靜滴維持) )。 8 8:0000 患者用口呼吸,舌根后墜現(xiàn)象?;颊哂每诤粑?,舌根后墜現(xiàn)象。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁(yè),共29頁(yè)第四天第四天 9 9:0000 患者淺患者淺- -中度昏迷狀態(tài),煩躁明顯。中度昏迷狀態(tài),煩躁明顯。 內(nèi)科急會(huì)診。內(nèi)科急會(huì)診。 體檢體檢: : 神欠清,血壓神欠清,血壓143/65
5、mmHg143/65mmHg,心率,心率156156次次/ /分,分, 律齊,肺少量濕羅音律齊,肺少量濕羅音 治療治療: : 監(jiān)測(cè)心電圖,繼用可達(dá)龍,并根據(jù)心率調(diào)整。監(jiān)測(cè)心電圖,繼用可達(dá)龍,并根據(jù)心率調(diào)整。 2323:15 15 患者突然出現(xiàn)氧飽和度下降至患者突然出現(xiàn)氧飽和度下降至50%50%, 隨即心跳驟停,胸外按壓、心三聯(lián)三套、隨即心跳驟停,胸外按壓、心三聯(lián)三套、 呼吸興奮劑呼吸興奮劑 2323:5050 心跳恢復(fù),心率心跳恢復(fù),心率135135次次/ /分,分, 血壓血壓98/55mmHg98/55mmHg,昏迷,雙瞳等,昏迷,雙瞳等, 對(duì)光反射(對(duì)光反射(+ +),痛刺激無(wú)反應(yīng)。),痛
6、刺激無(wú)反應(yīng)。第五天第五天 9 9:00 00 氣管切開,呼吸機(jī)。氣管切開,呼吸機(jī)。第九天第九天 停用呼吸機(jī),后患者持續(xù)昏迷狀態(tài)。停用呼吸機(jī),后患者持續(xù)昏迷狀態(tài)?,F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁(yè),共29頁(yè)患方訴訟:患方訴訟: 認(rèn)為,患者心臟停止跳動(dòng)非原發(fā)性腦室出血所致,認(rèn)為,患者心臟停止跳動(dòng)非原發(fā)性腦室出血所致,而是由于醫(yī)院用藥不當(dāng)和監(jiān)護(hù)失職而造成心跳停止。而是由于醫(yī)院用藥不當(dāng)和監(jiān)護(hù)失職而造成心跳停止。醫(yī)方認(rèn)為:醫(yī)方認(rèn)為: 患者既往存在心臟疾患。手術(shù)后一度心動(dòng)過速就患者既往存在心臟疾患。手術(shù)后一度心動(dòng)過速就是心臟疾患的表現(xiàn)?;颊咝奶V沟脑蚴羌韧呐K是心臟疾患的表現(xiàn)?;颊咝奶V沟脑蚴羌韧呐K疾患為主因并
7、加上中樞神經(jīng)病變引起。疾患為主因并加上中樞神經(jīng)病變引起。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁(yè),共29頁(yè)是疾病的變化使病情重? 還是另有原因?現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁(yè),共29頁(yè)根據(jù)可達(dá)龍注射劑藥物使用說明書:根據(jù)可達(dá)龍注射劑藥物使用說明書:胺碘酮注射液與氯丙嗪同時(shí)使用屬于禁忌。胺碘酮注射液與氯丙嗪同時(shí)使用屬于禁忌。 【聯(lián)合用藥配伍禁忌】【聯(lián)合用藥配伍禁忌】 如果?氯氯丙丙嗪嗪胺胺碘碘酮酮注注射射液液現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁(yè),共29頁(yè)一、聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系:例2: 女性老年患者,女性老年患者,8787歲,歲, 家屬認(rèn)為有肺部感染,到某醫(yī)院就診。家屬認(rèn)為有肺部感染,到某醫(yī)院就診。 用藥情況:用藥情況: 4 4月月212
8、1日日55月月1 1日日 奈替米星奈替米星+ +克林霉素克林霉素 5 5月月2 2日日 奈替米星奈替米星+ +頭孢唑啉鈉(急診)頭孢唑啉鈉(急診) 5 5月月3 3日日55月月9 9日日 奈替米星奈替米星+ +左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 5 5月月1010日日55月月2525日(死亡日(死亡) ) 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星+ +利君他啶利君他啶 (奈替米星持續(xù)使用了十九天)奈替米星持續(xù)使用了十九天)治療一月后因腎功能衰竭死亡!治療一月后因腎功能衰竭死亡!現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁(yè),共29頁(yè)奈替米星奈替米星(說明書摘錄)(說明書摘錄): 1 1、通常的療程為、通常的療程為714714天,天,用法用量用法
9、用量 2 2、老年人用藥要按輕度腎功能減退減量使用。、老年人用藥要按輕度腎功能減退減量使用。 老年人用藥老年人用藥 3 3、療程不宜超過、療程不宜超過1414日,以減少耳、腎性的發(fā)生。日,以減少耳、腎性的發(fā)生。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星(說明書摘錄)(說明書摘錄): 主要經(jīng)腎臟排泄,因高齡患者大多腎功能低下,可主要經(jīng)腎臟排泄,因高齡患者大多腎功能低下,可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)高血藥濃度。因此,應(yīng)注意用藥劑量、慎能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)高血藥濃度。因此,應(yīng)注意用藥劑量、慎重給藥。重給藥。 老年人用藥老年人用藥 【抗菌藥物使用錯(cuò)誤】(如果有人提醒.)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁(yè),共29頁(yè)二、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引
10、起的不良反應(yīng): 例1: 女性患者,女性患者,5353歲,歲, 因發(fā)熱(體溫為因發(fā)熱(體溫為38.838.8)、咽痛、鼻塞、咳嗽四天、)、咽痛、鼻塞、咳嗽四天、 惡心、嘔吐一天,惡心、嘔吐一天, 在某醫(yī)院急診。在某醫(yī)院急診。 診斷:診斷:上呼吸道感染。上呼吸道感染。 治療:治療:病毒唑病毒唑1.0 + NS250ml 1.0 + NS250ml 靜脈點(diǎn)滴,靜脈點(diǎn)滴, 克林霉素克林霉素1.5+ NS500ml1.5+ NS500ml靜脈點(diǎn)滴,各靜脈點(diǎn)滴,各2 2天天 胃復(fù)安胃復(fù)安1 1支肌內(nèi)注射。支肌內(nèi)注射?,F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁(yè),共29頁(yè)第一天用藥后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身發(fā)冷、第一天用藥
11、后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身發(fā)冷、盜汗、指顫盜汗、指顫。 第二天復(fù)診,醫(yī)生懷疑為藥物過敏可能。停藥,第二天復(fù)診,醫(yī)生懷疑為藥物過敏可能。停藥,留觀,抗過敏治療。因病人一直主訴頭痛不適,在急留觀,抗過敏治療。因病人一直主訴頭痛不適,在急診就診一周。診就診一周。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁(yè),共29頁(yè)患者訴訟患者訴訟:1 1、醫(yī)方用、醫(yī)方用“利巴韋林利巴韋林”,與患者當(dāng)時(shí)的病癥是否相適,與患者當(dāng)時(shí)的病癥是否相適應(yīng),該藥是否適合患者的身體條件?應(yīng),該藥是否適合患者的身體條件?2 2、使用、使用“利巴韋林的劑量(總劑量、每次劑量、每日利巴韋林的劑量(總劑量、每次劑量、每日劑量)、注射方式及稀釋濃度是否正
12、確?有無(wú)過量或劑量)、注射方式及稀釋濃度是否正確?有無(wú)過量或濃度過高等不當(dāng)之處?濃度過高等不當(dāng)之處?3 3、患者注射、患者注射“利巴韋林利巴韋林”后出現(xiàn)的全身發(fā)冷、盜汗、后出現(xiàn)的全身發(fā)冷、盜汗、指顫以及頭痛、頭暈、胸痛等癥狀與注射指顫以及頭痛、頭暈、胸痛等癥狀與注射“利巴韋林利巴韋林”有無(wú)因果關(guān)系?有無(wú)因果關(guān)系? 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁(yè),共29頁(yè)利巴韋林說明書:利巴韋林說明書:1 1、用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與、用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與 支氣管炎。支氣管炎。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 2 2、稀釋成每、稀釋成每1ml1ml含含1mg1mg的溶液靜脈緩慢滴注的溶液靜脈緩慢滴注 (涉及溶媒
13、的量)。(涉及溶媒的量)。 用法用量用法用量 3 3、成人一次、成人一次0.5g0.5g,一日,一日2 2次。次。 用法用量用法用量 4 4、較少見的不良反應(yīng)有疲倦、頭痛、失眠、較少見的不良反應(yīng)有疲倦、頭痛、失眠、 食欲減退、惡心、嘔吐等。食欲減退、惡心、嘔吐等。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 5 5、本品不宜用于未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為呼吸道合、本品不宜用于未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為呼吸道合 胞病毒感染的患者。胞病毒感染的患者。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁(yè),共29頁(yè)分析:分析:本案用藥三個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn):本案用藥三個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn):1.1.是否對(duì)癥下藥?是否對(duì)癥下藥?無(wú)證據(jù)說明病人是合胞病毒感染引起無(wú)證據(jù)說明病人是合胞病毒感
14、染引起的下呼吸道感染(涉及診斷)。的下呼吸道感染(涉及診斷)。2.2.單劑量是否過大?單劑量是否過大?超量一倍。超量一倍。3.3.用法是否正確?用法是否正確?濃度濃度1mg/1ml1mg/1ml, 4mg/1ml4mg/1ml。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁(yè),共29頁(yè)二、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引起的不良反應(yīng): 例2: 患者女孩,患者女孩,1010歲,歲,4343公斤??人砸恢埽???人砸恢埽?近日加重,去某醫(yī)院就診,無(wú)發(fā)熱,無(wú)吐瀉。近日加重,去某醫(yī)院就診,無(wú)發(fā)熱,無(wú)吐瀉。 體檢:體檢:神清,精神可,咽紅。心(神清,精神可,咽紅。心(- -),兩肺呼吸音稍粗,),兩肺呼吸音稍粗, 腹平軟,腹平軟, 神經(jīng)系統(tǒng)
15、(神經(jīng)系統(tǒng)(- -)。)。 WBC WBC:6.86.810109 9,N N :50.6%50.6%。 治療治療 應(yīng)家長(zhǎng)要求使用頭孢拉定(泛捷復(fù))應(yīng)家長(zhǎng)要求使用頭孢拉定(泛捷復(fù)) 頭孢拉定針頭孢拉定針0.50.5克克 6 6瓶瓶 10% Glu 250ml iv 10% Glu 250ml iv 2 2天天 繼后應(yīng)用??虅诳诜?。繼后應(yīng)用希刻勞口服。 用藥后:用藥后: 患兒主訴腰酸、下肢乏力?;純褐髟V腰酸、下肢乏力。 復(fù)診:復(fù)診: 尿常規(guī):蛋白(尿常規(guī):蛋白(+ +),白細(xì)胞),白細(xì)胞+ 家長(zhǎng)訴訟:家長(zhǎng)訴訟:醫(yī)方用藥超量引起腎損,要求賠償。后醫(yī)院賠付醫(yī)方用藥超量引起腎損,要求賠償。后醫(yī)院賠付2
16、020萬(wàn),并承諾保證腎臟正常至萬(wàn),并承諾保證腎臟正常至成年。成年。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁(yè),共29頁(yè)分析:分析: 頭孢拉定說明書:頭孢拉定說明書: 用法用量:小兒按體重一次用法用量:小兒按體重一次12.525mg/kg12.525mg/kg, 每每6 6小時(shí)小時(shí)1 1次。次。 該患兒一次最大劑量該患兒一次最大劑量1.075g1.075g,一日最大用量,一日最大用量4.3g4.3g。 現(xiàn)用現(xiàn)用3g3g一次。一次。 一日總量不超過,但一次用藥量是單劑量的一日總量不超過,但一次用藥量是單劑量的3 3倍。倍。 (誤區(qū):療效不達(dá),就加大劑量)(誤區(qū):療效不達(dá),就加大劑量)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁(yè),共29頁(yè)二、
17、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引起的不良反應(yīng): 例3: 患者:血栓性痔患者:血栓性痔 在某醫(yī)院外科行在某醫(yī)院外科行 “ “混合痔手術(shù)混合痔手術(shù)Lp5Lp5、7 7外剝內(nèi)扎法外剝內(nèi)扎法”術(shù)。術(shù)。 肛門局部麻醉肛門局部麻醉(麻醉用藥:(麻醉用藥:0.75%0.75%布比卡因布比卡因0.5mg0.5mg、 亞甲藍(lán)亞甲藍(lán)2ml2ml、 2% 2%利多卡因利多卡因0.1g0.1g) 術(shù)后予對(duì)癥處理,囑門診換藥術(shù)后予對(duì)癥處理,囑門診換藥 。 一周后,時(shí)有果醬樣便,一周后,時(shí)有果醬樣便,( (腸鏡檢查腸鏡檢查-)-), 三周后三周后, , 再次就診,訴術(shù)后排便次數(shù)增多,再次就診,訴術(shù)后排便次數(shù)增多, ( (此后此后2-3
18、2-3月內(nèi)月內(nèi), ,肛腸壓力檢測(cè),肛腸超聲肛腸壓力檢測(cè),肛腸超聲 ,肌電圖等,肌電圖等, , 最后報(bào)告最后報(bào)告: : 肛門括約肌神經(jīng)源性肌電損害肛門括約肌神經(jīng)源性肌電損害 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁(yè),共29頁(yè)爭(zhēng)爭(zhēng) 議議 患方認(rèn)為患方認(rèn)為1 1、醫(yī)方在手術(shù)前未將手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)告知患者、醫(yī)方在手術(shù)前未將手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)告知患者2 2、醫(yī)方在手術(shù)過程中未對(duì)手術(shù)及麻醉過程予以記錄;、醫(yī)方在手術(shù)過程中未對(duì)手術(shù)及麻醉過程予以記錄; 麻醉使用亞甲藍(lán)違反了醫(yī)療規(guī)范。麻醉使用亞甲藍(lán)違反了醫(yī)療規(guī)范。 醫(yī)方認(rèn)為醫(yī)方認(rèn)為 肛門皮下注射亞甲藍(lán)麻醉,是肛門部手術(shù)長(zhǎng)效止痛的方肛門皮下注射亞甲藍(lán)麻醉,是肛門部手術(shù)長(zhǎng)效止痛的方法,已廣泛應(yīng)用于肛腸科臨床法,已廣泛應(yīng)用于肛腸科臨床?,F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁(yè),共29頁(yè)如何看待此問題?如何看待此問題? 痔瘡手術(shù),本身有引起肛門組織感覺障礙的臨床發(fā)生率。痔瘡手術(shù),本身有引起肛門組織感覺障礙的臨床發(fā)生率。 手術(shù)后遺癥手術(shù)后遺癥 手術(shù)失誤?手術(shù)失誤? 用藥不當(dāng)?用藥不當(dāng)?現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁(yè),共29頁(yè)根據(jù)亞甲藍(lán)藥品說明書根據(jù)亞甲藍(lán)藥品說明書【適應(yīng)癥】 ( 化學(xué)藥的解毒藥)化學(xué)藥的解毒藥)【用法用量】 靜脈注射,靜脈注射
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