廣東省醫(yī)院等級評審工作的方式與方法

1、廣東省醫(yī)院等級評審工作廣東省醫(yī)院等級評審工作的方式與方法的方式與方法中山大學附屬第六醫(yī)院 汪中揚2011-6-27為何查為何查 根據衛(wèi)生部根據衛(wèi)生部關于實施醫(yī)院分級管理的通知關于實施醫(yī)院分級管理的通知 19901990年廣東開始醫(yī)院等級評審試點工作年廣東開始醫(yī)院等級評審試點工作 19921992年全省鋪開年全省鋪開 19981998年根據衛(wèi)生部下發(fā)文件，暫停了醫(yī)院等級評審工作。年根據衛(wèi)生部下發(fā)文件，暫停了醫(yī)院等級評審工作。 20102010年廣東省開始新一輪醫(yī)院等級評審工作年廣東省開始新一輪醫(yī)院等級評審工作 經過醫(yī)院等級評審工作，強化了醫(yī)院管理，完善了醫(yī)院整經過醫(yī)院等級評審工作，強化了醫(yī)院管理

2、，完善了醫(yī)院整體功能，促進了醫(yī)院的建設和發(fā)展體功能，促進了醫(yī)院的建設和發(fā)展 不可否認，廣東醫(yī)院總體水平上了一個新臺階不可否認，廣東醫(yī)院總體水平上了一個新臺階 中斷了12年 20102010年廣東省開始新一輪醫(yī)院等級評審工作年廣東省開始新一輪醫(yī)院等級評審工作 醫(yī)院管理年工作的延伸（質量、服務、安全、費用），規(guī)醫(yī)院管理年工作的延伸（質量、服務、安全、費用），規(guī)范醫(yī)療行為范醫(yī)療行為 醫(yī)療衛(wèi)生改革的抓手醫(yī)療衛(wèi)生改革的抓手 強調：以評促建，以評促改強調：以評促建，以評促改 醫(yī)院的公益性回歸：政府的作用不可缺少醫(yī)院的公益性回歸：政府的作用不可缺少 強調醫(yī)院的內涵建設：規(guī)范管理強調醫(yī)院的內涵建設：規(guī)范管理新

3、一輪醫(yī)院等級評審的特點新一輪醫(yī)院等級評審的特點 新一輪醫(yī)院等級評審更加注重在做好規(guī)劃的基礎上進新一輪醫(yī)院等級評審更加注重在做好規(guī)劃的基礎上進行評審，通過評審整體推進全省醫(yī)療機構規(guī)劃，調整和優(yōu)行評審，通過評審整體推進全省醫(yī)療機構規(guī)劃，調整和優(yōu)化全省三級醫(yī)院的布局，著重規(guī)劃、建設和發(fā)展一批縣、化全省三級醫(yī)院的布局，著重規(guī)劃、建設和發(fā)展一批縣、區(qū)級醫(yī)院達到三級醫(yī)院水平，尤其是在人口密集、經濟發(fā)區(qū)級醫(yī)院達到三級醫(yī)院水平，尤其是在人口密集、經濟發(fā)達，醫(yī)療需求不斷增長的縣達，醫(yī)療需求不斷增長的縣( (區(qū)區(qū)) ) 或特大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)評審新的三或特大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)評審新的三級醫(yī)院級醫(yī)院, ,真正建立起覆蓋城鄉(xiāng)的三級醫(yī)院服務

4、網絡真正建立起覆蓋城鄉(xiāng)的三級醫(yī)院服務網絡. . 查什么查什么1.重視內涵建設：醫(yī)院管理，規(guī)章制度，核心醫(yī)重視內涵建設：醫(yī)院管理，規(guī)章制度，核心醫(yī)療制度落實療制度落實2.人才隊伍、醫(yī)療質量、學科建設人才隊伍、醫(yī)療質量、學科建設3.醫(yī)院的區(qū)域地位醫(yī)院的區(qū)域地位如何查 廣東省醫(yī)院等級評審標準與評價細則廣東省醫(yī)院等級評審標準與評價細則是標準是標準 衛(wèi)生廳醫(yī)政處主管并組織衛(wèi)生廳醫(yī)政處主管并組織 專家組成專家組成8大方面大方面11小組 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 臨床質量臨床質量 護理質量護理質量 醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理 醫(yī)技科室醫(yī)技科室 藥學藥學 科教科教 信息信息 管理組管理組 財務組財務組 臨床組臨床組 院

5、感組院感組 護理組護理組 檢驗組檢驗組 影像組影像組 病理組病理組 藥學組藥學組 科教組科教組 信息組信息組方法 聽匯報聽匯報 現場考察現場考察 考核考核 查閱資料查閱資料 聽交班 跟查房 查資料 查設施 閱病歷 考三基 重在過程重在過程 上下齊心上下齊心 全員動員全員動員 營造氣氛營造氣氛 展現亮點展現亮點 努力才能成功一、書寫問題一、書寫問題 電子病歷的電子病歷的“粘貼現象粘貼現象” 手寫病歷的手寫病歷的“天師現象天師現象” 兒童患者缺監(jiān)護人名字兒童患者缺監(jiān)護人名字 2 2歲患兒病史提供者填寫：患者本人歲患兒病史提供者填寫：患者本人 兒童患者缺生長發(fā)育史兒童患者缺生長發(fā)育史 婦女患者缺月經

6、生育史婦女患者缺月經生育史二、患者一般情況二、患者一般情況 “右上腹痛右上腹痛2 2個月，伴身目黃染個月，伴身目黃染1 1周周”三、主訴三、主訴1.1. 過簡：過簡：“高度概括高度概括”：數行字寫完數行字寫完1010年現病史年現病史2.2. 不能反映病情演變經過，遺漏重要信息不能反映病情演變經過，遺漏重要信息 股骨頸骨折患者，受傷后還有走動的情況現病史無記錄股骨頸骨折患者，受傷后還有走動的情況現病史無記錄3.3. 缺伴隨癥狀缺伴隨癥狀4.4. 缺鑒別資料缺鑒別資料5.5. 重儀器，輕病史重儀器，輕病史四、現病史四、現病史1.1. 缺?？茩z查：缺?？茩z查：常見于內科病歷常見于內科病歷 2.2.

7、?？茩z查內容不全：?？茩z查內容不全：漏缺本?？频囊恍┢鞴俸筒课?；漏缺本?？频囊恍┢鞴俸筒课?； 3.3. 缺漏并發(fā)癥的檢查：缺漏并發(fā)癥的檢查：骨盆骨折不做肛門指檢骨盆骨折不做肛門指檢4.4. 缺重要的陰性體征：缺重要的陰性體征：腹痛查因腹痛查因- -不完全性腸梗阻無腹股溝腹外疝檢查；不完全性腸梗阻無腹股溝腹外疝檢查；排尿困難，尿道外口無檢查記錄排尿困難，尿道外口無檢查記錄5. 用詞不當：用詞不當：隱睪患者體檢記錄為隱睪患者體檢記錄為“左側睪丸缺如左側睪丸缺如”五、專科檢查五、?？茩z查1.1. 缺輔助檢查：缺輔助檢查：“暫缺暫缺”，但現病史有記錄外院做了，但現病史有記錄外院做了CTCT、 本院做本

8、院做了了B B超等字眼超等字眼2.2. 缺重要信息：缺重要信息：外院或門診的檢查，只抄寫結果，缺醫(yī)院、時間、外院或門診的檢查，只抄寫結果，缺醫(yī)院、時間、編號和具體內容編號和具體內容 六、輔助檢查六、輔助檢查1.1. 名稱不規(guī)范：名稱不規(guī)范： 英文簡寫英文簡寫“Ca”Ca”、“膽石癥膽石癥”等等2.2. 左右不分、上下不分：左右不分、上下不分：“輸尿管結石輸尿管結石”3.3. 主次不分主次不分4.4. 并發(fā)癥在前，病因在后：并發(fā)癥在前，病因在后：阻塞性黃疸阻塞性黃疸 膽總管結石膽總管結石5.5. 診斷不規(guī)范：診斷不規(guī)范： 心臟疾病、心律、功能級別；惡性腫瘤未分期分級心臟疾病、心律、功能級別；惡性

9、腫瘤未分期分級6.6. 漏缺次要診斷：漏缺次要診斷： 前列腺增生癥，缺腎功能衰竭診斷前列腺增生癥，缺腎功能衰竭診斷7.7. 錯誤診斷：錯誤診斷：七、診斷七、診斷1.1. “ “診斷明確，無需鑒別診斷明確，無需鑒別 ” ”2.2. 無針對性無針對性 3.3. 過于簡單過于簡單4.4. 對診斷不明的疾病對診斷不明的疾病八、鑒別診斷八、鑒別診斷1.1. “ “完善各項檢查后擇期手術治療完善各項檢查后擇期手術治療”2.2. 過于簡單，無針對性過于簡單，無針對性 九、診療計劃九、診療計劃十、病程記錄十、病程記錄左足脈管炎患者，搶救記錄診斷為左足脈管炎患者，搶救記錄診斷為“心跳呼吸驟停心跳呼吸驟?！保ǔ鲈?/p>

10、診斷：（出院診斷：急性左心衰竭），護理記錄有搶救前喂食后突然大量白色泡沫痰，是急性左心衰竭），護理記錄有搶救前喂食后突然大量白色泡沫痰，是否誤吸？否誤吸？ 腹股溝血管外傷，術后患肢腫脹誤為腹股溝血管外傷，術后患肢腫脹誤為“室間筋膜綜合癥室間筋膜綜合癥” 入院查血鉀低（入院查血鉀低（2.72.7），主管醫(yī)生只認為是病人進食少造成），主管醫(yī)生只認為是病人進食少造成 泌感病人行輸尿管鏡檢；腸梗阻病人行清潔灌腸泌感病人行輸尿管鏡檢；腸梗阻病人行清潔灌腸 主主 訴訴 反復右上腹部疼痛一年，再發(fā)并黃染四天反復右上腹部疼痛一年，再發(fā)并黃染四天 現病史現病史 沒有黃疸的有關記錄沒有黃疸的有關記錄 體體 檢檢

11、皮膚鞏膜無黃染皮膚鞏膜無黃染 IVUIVU報告腎盂飽滿，手術記錄是竇內型腎盂報告腎盂飽滿，手術記錄是竇內型腎盂 入院記錄營養(yǎng)中等，不到一周已經是入院記錄營養(yǎng)中等，不到一周已經是“惡液質惡液質” 下肢深靜脈血栓形成，醫(yī)生要求患肢制動，護理宣教要求患肢功能鍛煉下肢深靜脈血栓形成，醫(yī)生要求患肢制動，護理宣教要求患肢功能鍛煉幾項檢查有矛盾幾項檢查有矛盾1.1.膽囊結石手術，只有膽囊結石手術，只有B B超有結石，超有結石，CTCT、術后記錄、手術記錄、病、術后記錄、手術記錄、病理記錄均無記錄結石，主管醫(yī)生說理記錄均無記錄結石，主管醫(yī)生說“石頭給了家屬石頭給了家屬”。2.2.直腸癌術后直腸癌術后1 1年，

12、發(fā)現結腸息肉年，發(fā)現結腸息肉1010天入院，入院當天門診腸鏡記天入院，入院當天門診腸鏡記錄息肉錄息肉2 2枚，診斷：降結腸多發(fā)息肉，但入院手術記錄只切除一枚，診斷：降結腸多發(fā)息肉，但入院手術記錄只切除一枚，另一枚去向不明。枚，另一枚去向不明。3.3.直腸癌并肝轉移行直腸癌并肝轉移行DixonDixon術，對肝轉移病灶沒有任何處理記錄術，對肝轉移病灶沒有任何處理記錄 結直腸癌有腸鏡、有結直腸癌有腸鏡、有CTCT，無指檢，無指檢 糖尿病足感染患者，入院時神志淡漠，血糖糖尿病足感染患者，入院時神志淡漠，血糖30mmol/L30mmol/L，三，三天后才有血氣分析，當時也無血酮體和二氧化碳結合力等天后

13、才有血氣分析，當時也無血酮體和二氧化碳結合力等 直腸癌化療一次后手術；與精囊粘連的直腸癌根治術直腸癌化療一次后手術；與精囊粘連的直腸癌根治術 1.1.19/419/4胸片結果雙中下肺感染伴左下肺不張，胸片結果雙中下肺感染伴左下肺不張，22/422/4病程記錄才有相病程記錄才有相應記錄。應記錄。2.2.右手掌擠壓傷疼痛右手掌擠壓傷疼痛1818天，天，26/1226/12入院，診斷右前臂熱壓傷，右手擠入院，診斷右前臂熱壓傷，右手擠壓傷，壓傷，29/1229/12行右肘燒傷擴創(chuàng)，鄰位皮瓣推進縫合。行右肘燒傷擴創(chuàng)，鄰位皮瓣推進縫合。5/15/1腕關節(jié)正腕關節(jié)正側位照片結果右側撓骨遠端骨折且無病情記錄。

14、側位照片結果右側撓骨遠端骨折且無病情記錄。十一、十一、 三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度上級醫(yī)生不修改病歷上級醫(yī)生不修改病歷 上級醫(yī)生指示未執(zhí)行上級醫(yī)生指示未執(zhí)行上級醫(yī)生的技術水平（不如實、不理解上級醫(yī)生的技術水平（不如實、不理解） 十二、十二、 知情同意制度知情同意制度1.1. 缺委托書：乳腺癌根治術，只有丈夫簽名缺委托書：乳腺癌根治術，只有丈夫簽名2.2. 無監(jiān)護人簽名無監(jiān)護人簽名3.3. 談話醫(yī)生無簽名或談話醫(yī)生非主管（有資質）醫(yī)生談話醫(yī)生無簽名或談話醫(yī)生非主管（有資質）醫(yī)生4.4. 手術或麻醉知情同意書，只有需手術疾病的診斷，手術或麻醉知情同意書，只有需手術疾病的診斷， 無心肺肝腎無心

15、肺肝腎功能診斷（增加手術風險或影響預后的情況）功能診斷（增加手術風險或影響預后的情況）5.5. 固定表格的手術知情同意書為針對病人情況打固定表格的手術知情同意書為針對病人情況打“”：脂肪、羊：脂肪、羊水栓塞水栓塞 十三、十三、 會診制度會診制度1.1. 會診目的不明確會診目的不明確2.2. 有會診指征無會診有會診指征無會診3.3. 有會診醫(yī)囑，無會診記錄有會診醫(yī)囑，無會診記錄4.4. 會診答復無復習病史，察看病人的相關記錄，無會診診斷等會診答復無復習病史，察看病人的相關記錄，無會診診斷等5.5. 會診意見病程無記錄，無處理也無不采納理由會診意見病程無記錄，無處理也無不采納理由 1.1. 診斷及

16、依據診斷及依據2.2. 手術指征及手術禁忌證手術指征及手術禁忌證3.3. 術前準備情況術前準備情況 4.4. 缺術前討論缺術前討論 5.5. 手術方案及選擇依據、術中注意事項、預案等。手術方案及選擇依據、術中注意事項、預案等。 如：直腸癌根治術未確定何種術式，保肛？不保肛？開放？腔鏡？如：直腸癌根治術未確定何種術式，保肛？不保肛？開放？腔鏡？十五、檢查結果十五、檢查結果 有醫(yī)囑，無結果：丟失檢驗單或未有結果已出院（梅毒、腫瘤）有醫(yī)囑，無結果：丟失檢驗單或未有結果已出院（梅毒、腫瘤） 有醫(yī)囑，未執(zhí)行，無說明有醫(yī)囑，未執(zhí)行，無說明 無醫(yī)囑，無結果：泌尿系感染無細菌培養(yǎng)無醫(yī)囑，無結果：泌尿系感染無細

17、菌培養(yǎng) 無醫(yī)囑，有結果無醫(yī)囑，有結果 有必要的檢查，應該及時查看；不需要看的檢查，就不要檢查有必要的檢查，應該及時查看；不需要看的檢查，就不要檢查 十六、抗菌藥物使用十六、抗菌藥物使用 1.1. 一類手術使用抗菌藥物約一類手術使用抗菌藥物約70100%70100%2.2. 高用、多用、長用，無因更換高用、多用、長用，無因更換 十七、出院醫(yī)囑十七、出院醫(yī)囑 1. 1. 定期復查定期復查 2. 2. 帶藥出院帶藥出院 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 一、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符一、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門號、

18、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門( (急急) )診病歷診病歷和住院病歷。和住院病歷。 二、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、二、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 廣東省病歷書寫與管理規(guī)范廣東省病歷書寫與管理規(guī)范寫好病歷 法律文件 科研資料 臨床思維 技術水平 必查內容 杜絕丙級病歷杜絕丙級病歷丙級病歷 主要診斷漏診主要診斷漏診 缺麻醉記錄單缺麻醉記錄單 缺手術記錄缺手術記錄 缺主要項目造成病歷不完整缺主要項目造成病歷不完整 8080分分 單項缺陷有兩項為乙級單項缺陷有兩項為乙級乙級病歷入院記錄缺本院注冊醫(yī)師簽名入院記錄缺本院注冊醫(yī)師簽名體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征缺必要的專科或重點檢查缺必要的?？苹蛑攸c檢查遺漏診斷達到遺漏診斷達到3 3個或以上個或以上搶救病歷無搶救記錄搶救病歷無搶救記錄無轉出、轉入記錄無轉出、轉入記錄缺有創(chuàng)診療操作記錄缺有創(chuàng)診療操作記錄 缺死亡討論記錄缺死亡討論記錄有陽性結果，無相應處理和記錄，以致影響診斷與