骨關節(jié)病診斷和鑒別診斷.總結

1、骨關節(jié)病診斷和鑒別診斷北京大學第三醫(yī)院骨科李鋒寫在課前的話隨著人口老齡化的加劇，骨性關節(jié)炎成為越來越常見的疾病。據(jù)統(tǒng)計，門診病人中至少一半或一半以上因為骨性關節(jié)炎前來就診。世界衛(wèi)生組織也將2000 年到 2010 年定義為骨關節(jié)的 10 年，喚起人們對骨性關節(jié)炎的重視。本文將對骨性關節(jié)炎作一詳細的介紹，著重講解骨性關節(jié)炎的診斷與鑒別診斷，希望大家通過了解這些知識進一步加深對骨性關節(jié)炎的理解，對未來的診斷有所幫助。一、骨性關節(jié)炎（一）、種類骨性關節(jié)炎，包括骨性關節(jié)炎、退行性關節(jié)病、增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎。這些名稱反映了骨性關節(jié)炎的特點，反映了人們對骨性關節(jié)炎的認識。（二）、特點

2、中年以后，慢性的變形性關節(jié)疾病多累及手的小關節(jié)及一些負重的大關節(jié)，例如膝關節(jié)、踝關節(jié)、髖關節(jié)。（三）、病理特點關節(jié)軟骨的變性、破壞，進而發(fā)展為關節(jié)軟骨下骨的骨質(zhì)硬化，關節(jié)邊緣軟骨下骨反應性增生，周圍關節(jié)囊骨贅增生，為最常見的慢性進展性關節(jié)疾病。（四）、發(fā)病機制骨性關節(jié)炎的發(fā)病機制經(jīng)歷了一個認識過程。剛開始認為骨性關節(jié)炎是炎癥反應的過程，之后又發(fā)現(xiàn)它與力學負荷的受力不均衡有明顯的關系。因此現(xiàn)在一致認為它是力學和生物學共同作用的結果。由于軟骨細胞、細胞外基質(zhì)、軟骨下骨質(zhì)降解合成失調(diào)，最終導致骨性關節(jié)炎。（五）、臨床特點1 、關節(jié)疼痛關節(jié)疼痛是骨性關節(jié)炎最主要的臨床特點。骨性關節(jié)炎疼痛的主要特點是負

3、重痛?；顒雍蟮奶弁葱菹⒑罂删徑?。例如撕裂疼痛與皮膚的切割痛不一樣，骨性關節(jié)炎的疼痛另外一個主要表現(xiàn)是鎮(zhèn)痛，疼痛部位不明確，活動后明顯加重。關節(jié)炎疼痛由多種因素引起。以膝關節(jié)疼痛為代表分析，滑膜的炎癥、肌肉的痙攣、韌帶的牽張、 骨贅增生對韌帶的牽張、軟骨下骨骨折均會引發(fā)膝關節(jié)疼痛。若關節(jié)炎的晚期出現(xiàn)靜息痛，表明骨內(nèi)壓力增高，也是引起疼痛的原因。2 、僵硬僵硬是骨性關節(jié)炎很明顯的特點，表現(xiàn)為晨起僵硬，簡稱晨僵。晨僵的時間通常為15到 30 分鐘，很少超過 1 小時，與類風濕性關節(jié)炎有區(qū)別，晨僵輕微活動后可出現(xiàn)改善。另外，休息、靜止一段時間后，也會出現(xiàn)關節(jié)的僵硬。3 、關節(jié)變形和關節(jié)腫大骨性關節(jié)炎的

4、關節(jié)腫大，常見的是手，例如手的指尖關節(jié)出現(xiàn)關節(jié)腫大或關節(jié)膨大，出現(xiàn)小結節(jié)。 再如長期的負荷的改變， 導致一些負重關節(jié)的改變， 例如膝關節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形或外翻畸形，經(jīng)常看到的 X 形腿或 O形腿，就代表了關節(jié)的變形。4 、活動受限活動受限的原因很多。以膝關節(jié)為例，例如半月板、軟骨碎片的脫落會導致關節(jié)內(nèi)的機械絞索；骨質(zhì)增生形成阻擋、韌帶牽張、肌肉痙攣，這些都會引起膝關節(jié)活動受限。（六）、分類1 、原發(fā)性原發(fā)性骨性關節(jié)炎是指較常見的老年性骨性關節(jié)炎，病因并不十分明確。隨著人的老化，逐漸出現(xiàn)了老年性骨性關節(jié)炎。它還包括一些特殊的類型，例如脊柱的骨關節(jié)炎、全身性的骨關節(jié)炎、 侵蝕性的骨關節(jié)炎，還有一種特殊

5、的稱之為彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥，英文為DISH，主要累及脊柱。2、繼發(fā)性（ 1）、關節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷若關節(jié)內(nèi)有創(chuàng)傷，沒有達到解剖復位，關節(jié)面不平整超過2 毫米左右，長期以往， 就會出現(xiàn)關節(jié)內(nèi)的創(chuàng)傷性關節(jié)炎。通常會見到踝關節(jié)的創(chuàng)傷性關節(jié)炎。（ 2 ）、關節(jié)發(fā)育不良小孩的先天性髖脫位或髖臼發(fā)育不良，到中年以后，會出現(xiàn)繼發(fā)的骨性關節(jié)炎。（ 3 ）、無菌性壞死常見的為骨頭壞死，骨頭壞死早期影響了骨頭的血供引起軟骨下骨塌陷，骨質(zhì)的血暈不好，繼而出現(xiàn)軟骨的骨頭塌陷，再出現(xiàn)一些骨性關節(jié)炎的表現(xiàn)。（ 4 ）、 Paget's 病Paget's病為地形性骨炎，也會引起骨性關節(jié)炎。（ 5）、關節(jié)感染關節(jié)感染

6、為引起繼發(fā)性骨性關節(jié)炎的原因。關節(jié)感染常見的為化膿性關節(jié)炎，由于關節(jié)軟骨、關節(jié)間隙的破壞，繼而出現(xiàn)大量的骨質(zhì)增生修復，導致關節(jié)炎。（ 6 ）、神經(jīng)性疾病夏科氏關節(jié)，由于神經(jīng)功能的神經(jīng)支配，導致一些關節(jié)的輕微創(chuàng)傷，創(chuàng)傷后，機體并沒有出現(xiàn)很好的修復，導致神經(jīng)性關節(jié)炎。另外，還有其他的常見繼發(fā)性原因，例如 代謝性疾病、 內(nèi)分泌性疾病、 晶體沉積疾病、軟骨發(fā)育不良、關節(jié)內(nèi)過多應用激素等也均會引起繼發(fā)性骨性關節(jié)炎。（七）、病理變化主要是軟骨受累，繼而出現(xiàn)軟骨下骨板以及滑膜、關節(jié)周圍組織的受累，表現(xiàn)為軟骨下骨出現(xiàn)硬化，囊性變。軟骨的形態(tài)改變分為早期、進展期、終末期。變化包括失去均一性、變薄；糜爛、潰瘍；凹

7、陷、裂開；軟骨下骨皮質(zhì)裸露、骨贅。通常而言，一個關節(jié)內(nèi)有關節(jié)軟骨且有適當?shù)幕?。關節(jié)滑液的主要作用是關節(jié)軟骨的營養(yǎng)以及潤滑，甚至清除一些小的碎片與異物。當軟骨出現(xiàn)剝脫或磨損，就出現(xiàn)軟骨碎片脫落。 這些碎片若滑液無法清除，會產(chǎn)生一些過度反應，出現(xiàn)關節(jié)滑液的逐漸增加和關節(jié)腫脹。繼而軟骨碎片剝脫的數(shù)量增加，或新生關節(jié)內(nèi)的游離體。由于關節(jié)間隙的塌陷導致關節(jié)的不穩(wěn)定，在韌帶周圍會出現(xiàn)骨贅的增生以維持關節(jié)的穩(wěn)定，進一步發(fā)展，軟骨下骨暴露，出現(xiàn)骨頭磨骨頭的情況，此時病人感覺疼痛明顯（所述過程如下圖左側所示）。上右側示意圖表現(xiàn)的是一個骨關節(jié)的軟骨剝脫，周圍可見骨贅的明顯增生。骨性關節(jié)炎表現(xiàn)為晨僵，晨僵持續(xù)的時

8、間一般為（）A. 15-30分鐘B. 30-45分鐘C. 45-60分鐘D. 1小時以上正確答案： A解析：僵硬是骨性關節(jié)炎很明顯的特點，表現(xiàn)為晨起僵硬，簡稱晨僵。晨僵的時間通常為 15 到 30 分鐘，很少超過1 小時。晨僵也是類風濕性關節(jié)炎的特征性標志，時間通常要超過 1 小時，晨僵的時間長短反映滑膜炎癥的情況，與骨性關節(jié)炎有區(qū)別。二、骨性關節(jié)炎的相關檢查（一）、實驗室檢查骨性關節(jié)炎的實驗室檢查通?；菊?。對一些嚴重的患者，C 反應蛋白可輕微升高；血沉輕微高于正常。（二）、滑液檢查通常骨性關節(jié)炎伴有關節(jié)炎腫脹、滑液增多。檢查滑液會發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)增多、乳酸脫氫酶的增多、膠原酶、前列腺素及白介素

9、1 的增加。（三）、特異性標記物的檢查骨性關節(jié)炎的特異性標記物，臨床上并不常用，在此了解即可。 例如來自血液、 滑液、尿、關節(jié)組織的特異性標志物，反映了軟骨降解、合成的程度以及軟骨下骨的代謝，反映局部病變進展情況，提示病情活動和預后。列舉兩種，一種是葡萄胺聚糖，判斷病情是否活動； 一種是透明質(zhì)酸，判斷 OA 的預后。放射學檢查作為骨性關節(jié)炎最重要的檢查方式，是否有診斷標準？其具體內(nèi)容是什么？三、骨性關節(jié)炎的影像學檢查（一）、骨性關節(jié)炎的影像學特點骨性關節(jié)炎的影像學特點包括以下內(nèi)容：關節(jié)間隙的狹窄，例如膝關節(jié)的軟骨包括股骨側、脛骨側各有3 毫米左右，基本上關節(jié)間隙應維持于6 毫米左右為正常。膝關

10、節(jié)骨性關節(jié)炎時， 間隙可小于3 毫米。隨著應力的增加， 關節(jié)面出現(xiàn)硬化、 關節(jié)邊緣出現(xiàn)骨贅。軟骨的剝脫，會出現(xiàn)一些游離體，游離體逐漸增加、增大，又稱之為關節(jié)鼠。當軟骨下骨出現(xiàn)微骨折， 關節(jié)腔的壓力增加， 滲透到軟骨下骨時， 可出現(xiàn)囊性變， 可見其邊界分解較清楚，嚴重時，由于維持關節(jié)的韌帶不平衡，可能會出現(xiàn)關節(jié)半脫位或變形。1、 指間關節(jié)在遠節(jié)指性關節(jié)，又稱之為Heberden 結節(jié)，表現(xiàn)為關節(jié)軟骨的骨硬化，關節(jié)周圍骨質(zhì)增生。下圖左、中兩圖可見在遠節(jié)指間關節(jié)出現(xiàn)一些小的結節(jié)，即Heberden 結節(jié)；近節(jié)指間關節(jié)也出現(xiàn)關節(jié)的腫脹、腫大或關節(jié)的畸形，均為骨性關節(jié)炎的體表標準。下圖右可見遠節(jié)指間關節(jié)

11、骨贅增生出現(xiàn)關節(jié)的膨大，即Heberden 結節(jié)。2、 髖關節(jié)髖關節(jié)可見隨著受力方向，髖臼上緣密度增加、骨贅硬化、間隙狹窄。下圖左所示， 可見股骨頭基本維持正常形態(tài)，但沿受力方向的關節(jié)間隙已有明顯狹窄。下圖右為一髖臼發(fā)育不良、繼發(fā)性的骨性關節(jié)炎。可見髖臼對股骨頭的覆蓋較差，在負重面出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)硬化、關節(jié)間隙狹窄。3、膝關節(jié)膝關節(jié)各室的狹窄不一致，受力側內(nèi)側明顯，脛骨常向外移，內(nèi)翻，骨贅形成。（ 1 ）、膝內(nèi)翻膝關節(jié)內(nèi)翻在臨床上較常見。由于人行走或單獨站立時，人體的受力線基本通過膝關節(jié)的內(nèi)側， 內(nèi)側的受力長期以來較大，因此內(nèi)側的軟骨塌陷，關節(jié)間隙狹窄更加常見。如下圖左所示。下圖右所示為膝關節(jié)骨

12、性關節(jié)炎的膝內(nèi)翻畸形，可見膝關節(jié)內(nèi)側的脛骨關節(jié)狹窄，并骨關節(jié)出現(xiàn)骨贅。（ 2）、膝外翻膝外翻畸形，外側間隙的狹窄。例如年輕時做過外側半月板切除的病人或是類風濕性關節(jié)炎的病人，常見膝外翻關節(jié)畸形。如下圖左所示。下圖右所示為膝外翻畸形出現(xiàn)骨贅引起關節(jié)炎。（二）、放射學診斷標準骨性關節(jié)炎有其放射性診斷標準。放射學上0 級為正常；級關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；級有明顯的骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；級較嚴重，中等量的骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄， 有骨質(zhì)硬化的表現(xiàn)；級指有大量的骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，有嚴重的硬化性病變及明顯的關節(jié)畸形。1、 手 OA 的診斷標準（ 1）、前月大多數(shù)時間有手痛、發(fā)酸、發(fā)僵（ 2）

13、、 10 個指定的指間關節(jié)中有硬膨大的>2個（ 3 ）、掌指關節(jié)腫脹 <2 個（ 4 ）、遠端指間關節(jié)硬性組織肥大>2 個（ 5）、 10 個指定關節(jié)中有畸形的>1個滿足上述1+2+3+4 或 1+2+3+5條即可診斷。2 、膝 OA 診斷標準（ 1 ）、前月大多數(shù)時間有膝痛（ 2 ）、有骨摩擦音（ 3 ）、晨僵 <30 分（ 4）、年齡 >38歲（ 5）、有骨性膨大滿足 1+2+3+4或 1+2+5或 1+4+5條即可診斷。對于膝 OA 診斷標準，還有臨床加實驗室加放射學的診斷標準，增加了關節(jié)炎的檢查。具體標準如下：（ 1 ）、前月大多數(shù)時間有膝痛（ 2

14、）、骨贅形成（ 3 ）、關節(jié)液檢查符合 OA（ 4 ）、年齡 >40 歲（ 5 ）、晨僵 <30 分（ 6 ）、有骨摩擦音滿足 1+2或 1+3+5+6或 1+4+5+6條可診斷。3 、髖 OA 診斷標準髖關節(jié)也有類似的診斷標準，同時描述了髖關節(jié)活動的受限。（ 1 ）、前月大多數(shù)時間髖痛（ 2 ）、內(nèi)旋 <15 °（ 3 ）、血沉 < 45mm/h（ 4 ）、屈曲 <115（ 5 ）、外旋 >15 °（ 6 ）、晨僵 <60 分（ 7 ）、年齡 >50 歲（ 8 ）、內(nèi)旋時疼痛滿足 1+2+3或 1+2+4或 1+5+7+8條

15、即可診斷。另外，髖OA 診斷實驗室加放射學的診斷標準，在此不做詳細介紹。骨性關節(jié)炎需要和哪些疾病加以鑒別？四、骨性關節(jié)炎的鑒別診斷（一）、痛風性關節(jié)炎痛風性關節(jié)炎，多發(fā)于中年以上的男性；突發(fā)趾、跖跗等部位單關節(jié)紅腫熱痛，最常見為第一跖趾關節(jié)；伴或不伴有血尿酸增高。有 1/3 的病人，有腎臟的損害，表現(xiàn)有痛風性腎病、急性尿酸性腎病或尿路結石，關節(jié)周圍可見尿酸鹽炎的結晶。若痛風性關節(jié)炎做一次關節(jié)脛檢查，可見關節(jié)脛下關節(jié)內(nèi)表現(xiàn)為墻皮樣改變， 反復發(fā)作時可有骨質(zhì)的改變、關節(jié)軟骨的破壞。痛風性關節(jié)炎很多都與嘌呤類的食物進食有關，例如吃海鮮或喝啤酒，采用一些痛風的治療如使用秋水仙堿治療有效。痛風通常在內(nèi)分

16、泌科或風濕免疫科進行治療，當有骨質(zhì)破壞時，會轉到骨科進行治療。下圖所示為痛風的X 線與 CT圖。 CT 可見軟組織中有很多的尿酸鹽結晶。（二）、化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎多見于兒童和年老體弱的一些病人，以單關節(jié)、負重關節(jié)受累為主，主要通過血液性傳播。外周血的檢查，可見血內(nèi)白細胞總數(shù)、中性粒細胞明顯增多，關節(jié)液的檢查可見化膿性改變， 細菌學檢查有陽性發(fā)現(xiàn)。做細菌培養(yǎng)常用的細菌為金黃色葡萄球菌。因為化膿性關節(jié)炎細菌對軟骨的破壞很厲害，通常在一周左右就會造成明顯的關節(jié)損害，軟骨下骨、 軟骨的破壞范圍會很廣，因此化膿性關節(jié)炎應按照急癥處理。下圖所示髖關節(jié)的化膿性關節(jié)炎，在很短的時間內(nèi)會出現(xiàn)關節(jié)間隙的塌陷

17、甚至股骨頭的破壞， 繼而發(fā)展就會出現(xiàn)骨質(zhì)的大量修復，然后會出現(xiàn)關節(jié)活動的受限、關節(jié)的融合或關節(jié)炎的表現(xiàn)。 因此化膿性關節(jié)炎在臨床上要非常重視，一旦出現(xiàn)盡早進行處理，方法包括關節(jié)的穿刺沖洗、置管沖洗或切開引流。（三）、結核性關節(jié)炎結核性關節(jié)炎在臨床上越來越少見。其特點表現(xiàn)為結核的中毒癥狀，例如低熱、 盜汗、乏力、消瘦、貧血等。或身體內(nèi)有其他的結核灶，例如肺部結核、腸道結核。若做結核菌素實驗呈陽性，病變的活動期血沉可以加快；若結核性關節(jié)炎處于靜止期，血沉可正常。20%的滑液通過抗酸染色可見結核菌。80%的滑液標本培養(yǎng)呈陽性。但事實上臨床可見結核菌的培養(yǎng)并不十分容易，因為培養(yǎng)基的時間、培養(yǎng)基的特殊性

18、都導致結核菌的培養(yǎng)比較困難，因此臨床上通常插一些PCR。左圖示為髖關節(jié)的結核?？梢婈P節(jié)間隙的明顯消失，細微的囊性變， 關節(jié)周圍表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，并不會出現(xiàn)很多的骨贅，結核導致明顯的關節(jié)畸形，出現(xiàn)關節(jié)的融合， 關節(jié)周圍可有軟組織腫脹，出現(xiàn)寒性膿瘍、 或出現(xiàn)竇道、 破潰到皮膚。（四）、類風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎為全身性的自身免疫學疾病，其特點為多發(fā)的對稱性關節(jié)炎，多侵犯于掌指關節(jié)。 掌指關節(jié)表現(xiàn)為向指側偏移，繼而影響到腕關節(jié)使之橈側偏斜，遠端指間關節(jié)出現(xiàn)過伸，因此類風濕性關節(jié)炎手部的畸形表現(xiàn)為“鈕扣指”，或稱額頸肌型。晨僵是類風濕性關節(jié)炎的特征性標志，時間通常要超過1 小時，與骨性關節(jié)炎有區(qū)別，晨

19、僵的時間長短反映滑膜炎癥的情況。類風濕性關節(jié)炎主要的病變部位是滑膜，繼而到關節(jié)軟骨，骨性關節(jié)炎是累及軟骨，因此二者不同。類風濕性關節(jié)炎還有很多關節(jié)外的表現(xiàn)，包括心包炎， 心內(nèi)膜炎， 和皮下類風濕結節(jié)。70%到 80%的病人若查血，可有類風濕因子陽性，此為診斷標準之一。類風濕性關節(jié)炎影像學上總體表現(xiàn)為骨萎縮，并沒有看到很多骨贅，可見關節(jié)間隙均勻出現(xiàn)狹窄，與骨性關節(jié)炎不同。骨性關節(jié)炎在受體負荷增加的地方出現(xiàn)骨質(zhì)硬化、增生，類風濕性關節(jié)炎即為骨萎縮，無太多骨贅。 關節(jié)可出現(xiàn)畸形，特別常見的膝關節(jié)畸形就是關節(jié)的屈曲攣縮， 同時在其他關節(jié)也會有一些表現(xiàn)，例如肘關節(jié)會出現(xiàn)強直，肘關節(jié)活動受限。下圖左為髖關

20、節(jié)的類風濕，炎表現(xiàn)為全關節(jié)炎性狹窄，全關節(jié)炎性的狹窄，出現(xiàn)髖臼內(nèi)陷，髖臼內(nèi)陷的骨盆里面超過骨盆內(nèi)壁為髖關節(jié)類風濕性關節(jié)炎的特點。下圖中也是類風濕性關節(jié)炎，沒有太多骨贅，出現(xiàn)全關節(jié)間隙的狹窄。下圖右為手部的類風濕關節(jié)炎，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)關節(jié)的間隙狹窄。（五）、強直性脊柱炎強直性脊柱炎是臨床上經(jīng)常會碰到的疾病，20 到 30 歲發(fā)病，骶髂關節(jié)一般是此疾病最早出現(xiàn)改變的地方。強直性脊柱炎可從頸椎向骶髂關節(jié)發(fā)展，也可從骶髂關節(jié)向頸椎發(fā)展。骶髂關節(jié)炎的發(fā)病，X 光片上經(jīng)?？梢婈P節(jié)邊緣的模糊、毛糙或小囊狀的吸收；出現(xiàn)早期，也可通過CT 發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)的一些病變。在脊柱上面， 在椎體和椎間盤的連接部，小關

21、節(jié)可出現(xiàn)關節(jié)間隙的模糊及骨侵蝕的一些表現(xiàn)。晚期可見脊柱的骨性強直，可出現(xiàn)于腰椎、 胸椎甚至累及頸椎。下圖左為一典型的強直性脊柱炎的表現(xiàn)。脊柱出現(xiàn)很多的骨贅增生，椎間盤部位的骨贅增生已經(jīng)連接起來，沒有明確的關節(jié)間隙，出現(xiàn)完全的骨性強直。骶髂關節(jié)有很多骨質(zhì)通過，也出現(xiàn)了骨性的強直。強直性脊柱炎還可以抽血檢查，90%的病人會出現(xiàn)HLA 、 BRT 的陽性，這也是檢查的指標。強直性脊柱炎也會累及到周圍的負重關節(jié)，例如髖關節(jié)、膝關節(jié)。上圖右，為一青年男性，可見骶髂關節(jié)出現(xiàn)完全的骨性融合，腰椎也是骨性融合，髖關節(jié)可見骨小梁通過關節(jié)間隙，已經(jīng)完全沒有活動。髖關節(jié)可強直不同的位置，主要是屈曲位。（六）、股骨頭壞死股骨頭壞死有多種原因。創(chuàng)傷性的股骨頭壞死，由于骨脛骨折做完固定，或保守治療，骨折不愈合，出現(xiàn)股骨頭壞死；長期大量的使用糖皮質(zhì)激素，也是股骨頭壞死的原因之一；還一個常見的原因是酒精，過度酗酒出現(xiàn)酒精中毒，導致股骨頭壞死。股骨頭壞死的特點是先出現(xiàn)骨壞死的疾病，繼而出現(xiàn)股骨頭的塌陷，然后再出現(xiàn)骨性關節(jié)炎。它與骨性關節(jié)