風(fēng)濕性疾病-講義.總結(jié)

1、醫(yī)考巴巴昭昭老師講課內(nèi)部講義第十篇風(fēng)濕性疾病學(xué)習(xí)導(dǎo)圖章序章題內(nèi)容所占分數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師一風(fēng)濕性疾病總論風(fēng)濕性疾病分類、檢查、治1 分1 分療二系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡2 分1 分三類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2 分1 分四脊柱關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎1 分0 分復(fù)習(xí)策略本系統(tǒng)重點包括三個疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎，重點考察內(nèi)容是疾病的診斷、實驗室檢查（各種抗體）和治療（首選藥物） 。考生務(wù)必準確記憶抗核抗體、抗 Sm 抗體，抗 ds-DNA 抗體，抗 CCP 抗體和 HLA-27 各自的代表意義，以及糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶分別是治療何種疾病的首選藥物。

2、加入醫(yī)考巴巴，成就醫(yī)師夢想1醫(yī)考巴巴昭昭老師講課內(nèi)部講義第一章風(fēng)濕性疾病總論【概述 】風(fēng)濕性疾病是泛指影響骨、 關(guān)節(jié)及其周圍軟組織 （如肌肉、 滑囊、肌腱、筋膜、韌帶等）的一組疾病，其病因可以是感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等?！撅L(fēng)濕性疾病特點】1. 發(fā)病基礎(chǔ)為自身免疫性疾病。2. 病理基礎(chǔ)為血管和結(jié)締組織慢性炎癥。3. 病變常累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異大。4. 對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5. 早期診斷，合理治療，可改善預(yù)后，延長壽命，提高生存率?！纠?1】風(fēng)濕性疾病是指A. 累及關(guān)節(jié)及周圍軟組織的一大類疾病B. 過敏性疾病C. 嗜酸性粒細胞增多的一類

3、疾病D.病毒感染的一類疾病E. 血尿酸增高的一組疾病【例 2】風(fēng)濕性疾病屬于慢性疾病，主要累及A. 腎 B. 心臟 C. 肺 D. 骨骼肌肉系統(tǒng)E. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)【例 3】關(guān)于風(fēng)濕性疾病的臨床特點，不正確的是A. 病程多呈慢性經(jīng)過B.臨床表現(xiàn)差異很大C.反復(fù)發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)D.免疫學(xué)異常表現(xiàn)復(fù)雜E.對治療反應(yīng)的個體差異不大【分類】彌漫性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE ），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA ），原發(fā)性干燥綜合（CTD ）征（ pSS），系統(tǒng)性硬化?。⊿Sc），多發(fā)性肌炎/皮肌炎（ PM/DM ）【巧記 TIPS：干濕硬朗肌】脊柱關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎（AS）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（Reiter 綜合征

4、）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)炎等退行性變骨關(guān)節(jié)炎等晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等感染相關(guān)性風(fēng)濕病風(fēng)濕熱等腫瘤相關(guān)性風(fēng)濕病原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等），繼發(fā)性（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）其他回文性風(fēng)濕癥、骨質(zhì)疏松、纖維肌痛癥等【例 4】不屬于彌漫性結(jié)締組織病的疾病是A. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡B. 干燥綜合征C. 多肌炎和皮肌炎D. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎E. 骨性關(guān)節(jié)炎【例 5】不屬于彌漫性結(jié)締組織病的是A. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡B. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C. 硬皮病 D.Reiter綜合征 E. 干燥綜合征【輔助檢查 】疾病指標系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE ）抗 SM 、抗雙鏈DNA 抗體干燥綜合征（ pSS

5、）抗 SSA 和抗 SSB 抗體肌炎 / 皮肌炎（ PM/DM ）抗 JO-1 抗體系統(tǒng)性硬化病（SSc）抗 SC1-70 抗體加入醫(yī)考巴巴，成就醫(yī)師夢想2醫(yī)考巴巴昭昭老師講課內(nèi)部講義類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎RF血管炎，尤其是Wegener 肉芽腫抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA ）自發(fā)性流產(chǎn)抗磷脂抗體【治療】1. 非甾體抗炎藥（ NSAID ）：阿司匹林，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。2. 糖皮質(zhì)激素：潑尼松，有強大的抗炎作用。3. 改變病情抗風(fēng)濕藥（ DMARD ）：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、青霉胺、柳氮磺吡啶、來氟米特、氯喹 /羥氯喹、雷公藤等?！緟⒖即鸢浮?A2D 3E 4E 5D第二章系統(tǒng)

6、性紅斑狼瘡【概述 】系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE ）是一種以多系統(tǒng)損害和多種自身抗體陽性為主要特點的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，在慢性病程中病情緩解和急性發(fā)作常交替發(fā)生。【病因及發(fā)病機制】病因和發(fā)病機制與遺傳、性激素、環(huán)境等多種因素有關(guān)。一般好發(fā)于青年女性。目前認為免疫復(fù)合物是引起SLE 組織損傷的主要機制?！九R床表現(xiàn) 】皮膚與黏膜蝶形紅斑和盤狀紅斑，口腔或鼻咽部潰瘍漿膜炎胸膜炎、心包炎或腹膜炎關(guān)節(jié)與肌肉常出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，Jaccoud 關(guān)節(jié)病（可復(fù)性非侵蝕性關(guān)節(jié)半脫位，可維持正常關(guān)節(jié)功能，X 線片多無關(guān)節(jié)骨破壞）腎幾乎所有患者的腎組織均有病理變化，重者可出現(xiàn)尿毒癥心血管心包炎常見，心律失常，

7、疣狀心內(nèi)膜炎（Libman-Sack 心內(nèi)膜炎：瓣膜贅生物，常見于二尖瓣后葉的心室內(nèi)，不引起心臟器質(zhì)性雜音）肺部表現(xiàn)除胸腔積液外，可發(fā)生肺動脈高壓、間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血神經(jīng)系統(tǒng)又稱神經(jīng)精神狼瘡，表現(xiàn)為頭痛、癲癇、性格改變、記憶力減退等，重者可致腦血管意外、昏迷消化系統(tǒng)部分患者為首發(fā)癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐等血液系統(tǒng)活動性 SLE 中血紅蛋白下降、白細胞和血小板減少，部分患者有輕度淋巴結(jié)腫大，少數(shù)患者出現(xiàn)脾大抗磷脂抗體綜合征（APS）：出現(xiàn)在 SLE 活動期，表現(xiàn)為動脈和（或）特殊綜合征靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少。干燥綜合征：30%的SLE 患者有繼發(fā)性干燥綜合征眼部表

8、現(xiàn)出血、視盤水腫等【例 1】系統(tǒng)性紅斑狼瘡最主要的臨床表現(xiàn)是A. 育齡女性多發(fā)B. 皮膚黏膜與關(guān)節(jié)表現(xiàn)C. 腎炎D.漿膜炎E. 貧血【例 2】女，18 歲。近 1 周來兩面頰出現(xiàn)對稱性紅斑、手指關(guān)節(jié)紅腫。 化驗：血紅蛋白90g/L ，白細胞 3.0 ×10 9L，尿蛋白 (+) ，抗 dsDNA抗體陽性。應(yīng)首先考慮診斷A. 缺鐵性貧血B. 慢性腎炎 C. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎D. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡E. 風(fēng)濕熱【例 3】女， 22 歲。因多關(guān)節(jié)疼痛2 個月就診，近1 周出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)腫脹，晨僵30 分鐘。血白細胞 3.2 × lO9 /L ，血小板 83×1O9/

9、L 。24 小時尿蛋白定量1.9g ，血沉 48mm/h，血抗核抗體陽性，補體C3輕度下降。最可能的診斷是A. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎B. 骨關(guān)節(jié)炎C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.原發(fā)性干燥綜合征E.系統(tǒng)性血管炎加入醫(yī)考巴巴，成就醫(yī)師夢想3醫(yī)考巴巴昭昭老師講課內(nèi)部講義【例 4】女， 22 歲。持續(xù)高熱6 天，顏面部出現(xiàn)水腫性皮膚損害，伴膝、踝關(guān)節(jié)腫痛，下肢水腫，有散在淤點?；灒?ESR98mm/h， Hb76g/L，網(wǎng)織紅細胞 0.10 ， Coombs 試驗（）， Plt40 × 1O9/L ，尿檢蛋白（）， RBC68/HP。本例最可能的診斷為A. 風(fēng)濕熱B. 慢性腎炎C.SLE D.自身免疫性溶

10、血性貧血E. 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP ）【例 5】關(guān)于 SLE關(guān)節(jié)病變，哪項是錯誤的A. 關(guān)節(jié)腫痛 B. 呈多關(guān)節(jié)對稱性損害C. 近端指間關(guān)節(jié)多受累D. 關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)畸形E. 大關(guān)節(jié)易受累【例 6】下列哪項不符合SLE 的血液系統(tǒng)改變A. 白細胞減少B. 血小板減少C. 自身免疫性溶血性貧血D. 正常細胞性貧血E. 類白血病樣改變【免疫學(xué)檢查 】1. 自身抗體抗核抗體（ ANA ）特異性低，主要用于篩查抗雙鏈 DNA （dsDNA ）抗體與病情活動有關(guān)，與狼瘡腎損害密切相關(guān)抗 Sm 抗體：特異性最高，達99%，與疾病活動性無關(guān)?？?RNP 抗體：與雷諾現(xiàn)象有關(guān)?？筍SA 抗體：與

11、抗 ENA 抗體譜光過敏、血管炎、皮損等相關(guān)?？筍SB 抗體：與繼發(fā)的干燥綜合征相關(guān)?？?rRNP 抗體：提示重要內(nèi)臟損傷抗磷脂抗體抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗-糖蛋白I ，梅毒血2清試驗假陽性等提示存在抗磷脂抗體抗組織細胞抗體抗紅細胞膜抗體、抗血小板相關(guān)抗體等2. 補體： C3 低下提示 SLE 活動期， C4 低下提示 SLE 活動性及易感性。3. 病情活動度指標： ESR、 CRP、高 球蛋白血癥、類風(fēng)濕因子陽性等。4. 確定診斷：皮膚狼瘡帶試驗。例 7 8 共用選項A. 抗核抗體 B. 抗 Sm抗體 C. 抗雙鏈 DNA抗體 D. 抗磷脂抗體E. 類風(fēng)濕因子【例 7】特異性高，但與SL

12、E 活動性無關(guān)【例 8】特異性高，效價隨SLE病情緩解而下降【例 9】診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡最有價值的自身抗體是A. 抗 Sm抗體 B. 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體C. 抗 SSA抗體D. 抗 Sel-70 抗體 E.抗核抗體【例 10】與狼瘡腎損害關(guān)系最密切的自身抗體是A. 抗 RNP抗體B.抗 dsDNA 抗體C.抗 SSB抗體D.抗 SSA抗體E.抗 Sm抗體【例 11】系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷常用而有價值的病理檢查是A. 腎穿刺B. 骨髓穿刺C.肺穿刺D.淋巴結(jié)活檢E. 皮膚狼瘡帶試驗【例 12】女， 25 歲。雙手關(guān)節(jié)腫脹、疼痛2 個月，面部蝶形紅斑、發(fā)熱1 周。血白細胞2.1 ×lO 9/L

13、 ，血紅蛋白 90g/L ，血小板 65× lO 9/L ，尿蛋白（ +) ，紅細胞（ +) 。胸部 X 線片示雙側(cè)少量胸腔積液。對明確診斷最有價值的檢查是A. 手關(guān)節(jié) X 線片B.骨髓穿刺C.胸腔穿刺D.腎穿刺活檢E. 抗核抗體譜【診斷與鑒別診斷 】目前普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會 1997 年推薦的 SLE 分類標準。 該分類標準包括 11 項，符合其中 4 項或 4 項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷 SLE。【治療 】1. 首選藥物：糖皮質(zhì)激素。2. 免疫抑制劑（ 1）有重要臟器受累的 SLE 患者中，誘導(dǎo)期建議首選環(huán)磷酰胺 （ CTX ）或酚酞酸酯（ MMF ）

14、，建議應(yīng)用 6 個月以上。加入醫(yī)考巴巴，成就醫(yī)師夢想4醫(yī)考巴巴昭昭老師講課內(nèi)部講義（2）維持治療中，羥氯喹作為SLE 的背景治療，可在誘導(dǎo)緩解和維持治療中長期應(yīng)用。3. SLE 與妊娠（ 1）緩解期達半年以上的患者， 口服 潑尼松 即能安全分娩； 非緩解期的 SLE 患者容易流產(chǎn)，故應(yīng)避孕。（ 2）妊娠前 3 個月及妊娠期應(yīng)用大多數(shù)免疫抑制劑均可能影響胎兒發(fā)育，必須停用半年以上方能妊娠。羥氯喹對妊娠影響較小，可以全程使用。（ 3）有習(xí)慣性流產(chǎn)病史及抗磷脂抗體陽性者，妊娠時要應(yīng)用阿司匹林或低分子肝素。4. 其他藥物：靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG ），血漿置換等，生物制劑如抗 CD20 單克

15、隆抗體（ 利妥昔 單抗）。【例 13】 SLE 狼瘡腎炎 ( 病理為型 ) 首選的免疫抑制劑為A. 環(huán)磷酰胺B. 甲氨蝶呤 C. 長春新堿D. 硫唑嘌呤E. 雷公藤【例 14】使用環(huán)磷酰胺治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的指征是A. 口腔潰瘍B.關(guān)節(jié)炎C.腎炎D.漿膜炎E.蝶形紅斑【例 15】女， 20 歲。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，狼瘡腎，尿蛋白持續(xù)（+），足量糖皮質(zhì)激素治療4 周后無效，應(yīng)A. 加大激素用量B.加用免疫抑制劑C.加抗瘧藥D.雷公藤E. 加利尿藥【例 16】關(guān)于 SLE患者妊娠的問題，哪項不正確A. 易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)B. 病情穩(wěn)定，心腎功能正常，方可妊娠C. 可出現(xiàn)新生兒狼瘡D.妊娠時可使 SL

16、E 病情惡化E. 妊娠前 3 個月內(nèi)可應(yīng)用免疫抑制劑例 1718 共用題干女， 38 歲。發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)和口腔潰瘍6個月。查體： T39.0 ，面部充血性紅斑，雙手近端指間關(guān)節(jié)壓痛，輕度腫脹，雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：尿蛋白（+），尿紅細胞（ +），24 小時尿蛋白3.8g ，血 Plt88 × 109 /L ， ANA 1:640 ，抗 SSA抗體（ +），抗雙鏈 DNA抗體（ +），補體 C3 低下。【例17】不能提示患者疾病處于活動期的指標是A. 抗 SSA抗體（ +） B.抗雙鏈 DNA抗體（ +）C.補體 C3低下D.血小板減少 E. 尿蛋白（ +）【例18】最佳治療

17、方案是 潑尼松 1mg/（ kg· d）聯(lián)合A. 柳氮磺吡啶B.環(huán)磷酰胺C.布洛芬D.青霉素E.血漿置換【例19】系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療的基礎(chǔ)用藥是A. 硫唑嘌呤 B. 甲氨蝶呤 C. 羥氯喹 D. 環(huán)磷酰胺E.柳氮磺吡啶【參考答案】1B 2D 3C 4C 5D 6E 7B 8C 9A 10B 11E 12E13A 14C 15B 16E 17A 18B 19C第三章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【概述 】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對稱性多關(guān)節(jié)炎癥和骨質(zhì)破壞為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，具有慢性、進行性、侵蝕性的特點?；静±砀淖?yōu)榛ぱ?、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪

18、失。【病因和發(fā)病機制 】1. 病因：環(huán)境因素、遺傳易感性、免疫紊亂等。2. 本質(zhì)：滑膜組織發(fā)生的慢性炎癥，組織中聚集大量的CD4 +淋巴細胞?！纠?1】在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起主要作用的細胞是A.CD3+T 細胞 B.CD4+T 細胞 C.CD8 +T 細胞 D.B 淋巴細胞 E. 巨噬細胞【臨床表現(xiàn) 】1. 關(guān)節(jié)加入醫(yī)考巴巴，成就醫(yī)師夢想5醫(yī)考巴巴昭昭老師 講課內(nèi)部講義晨僵時間超過1 小時者意義較大，可作為觀察本病活動性的指標疼痛與壓痛關(guān)節(jié)痛多為早期癥狀，最早侵犯近端指間關(guān)節(jié)。最常受累部位為小關(guān)節(jié)，包括腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥所致關(guān)節(jié)畸形“天鵝頸”、

19、“紐扣花”畸形級：能正常進行日常生活和工作。級：可進行一般的日常生活關(guān)節(jié)功能障礙和某種職業(yè)工作，但其他項目活動受限。級：可進行一般的日?；顒?，但參加某種職業(yè)工作或其他項目活動受限。級：日常生活自理和參與工作的能力均受限【例 2】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不常累及的關(guān)節(jié)是A. 肘關(guān)節(jié)B. 遠端指間關(guān)節(jié)C.掌指關(guān)節(jié)D.近端指間關(guān)節(jié)E. 腕關(guān)節(jié)【例 3】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)是A. 髖關(guān)節(jié) B. 肘關(guān)節(jié) C. 膝關(guān)節(jié) D. 肩關(guān)節(jié) E. 四肢小關(guān)節(jié)【例 4】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最早侵犯的關(guān)節(jié)是A. 近端指間關(guān)節(jié)B. 掌指關(guān)節(jié) C. 腕肘關(guān)節(jié) D. 踝關(guān)節(jié) E. 髖關(guān)節(jié)【例 5】近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹常見于A. 類風(fēng)濕

20、關(guān)節(jié)炎B. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎C. 骨性關(guān)節(jié)炎D. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎E. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡【例 6】可出現(xiàn)晨僵的疾病是A. 骨性關(guān)節(jié)炎B. 痛風(fēng) C. 銀屑病關(guān)節(jié)炎D. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎E. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎【例 7】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)是A. 游走性大關(guān)節(jié)腫痛B.全身關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱、皮疹C.對稱性小關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵D.腰骶痛伴晨僵E.多關(guān)節(jié)腫痛伴四肢末梢感覺障礙【例 8】雙腕關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵最常見于A. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.骨性關(guān)節(jié)炎D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡E.痛風(fēng)【例 9】晨僵在哪類關(guān)節(jié)炎中表現(xiàn)最為突出A. 骨性關(guān)節(jié)炎B. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.強直性脊柱炎D.感染性關(guān)節(jié)炎E. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2. 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)最常

21、見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，即在關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂類風(fēng)濕結(jié)節(jié)伸面、肘關(guān)節(jié)尺骨鷹嘴等附近出現(xiàn)結(jié)節(jié)類風(fēng)濕血管炎指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎肺肺間質(zhì)病變是肺最常見的并發(fā)癥。Caplan 綜合征：塵肺合并 RA 時易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)心臟心包炎最常見胃腸道多由服用非甾體消炎藥引起腎較少累及正細胞正色素貧血， RA 活動期可出現(xiàn)血小板增多。Felty 綜合征：指血液系統(tǒng)RA 患者伴有脾大、 中性粒細胞減少， 有的甚至伴有貧血和血小板減少【例 10】除有關(guān)節(jié)腫痛外，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷最有意義的表現(xiàn)是A. 足跟、足掌部位疼痛B.關(guān)節(jié)隆突部與受壓部皮下出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)C.彌漫性肺間質(zhì)病變D.胸腔積液E.小腿痛性皮

22、下結(jié)節(jié)【例 11】 Felty綜合征引起中性粒細胞減少的最可能機制是A. 生成減少 B.成熟障礙 C. 免疫性破壞過多 D. 非免疫性破壞過多E. 分布異常加入醫(yī)考巴巴，成就醫(yī)師夢想6醫(yī)考巴巴昭昭老師講課內(nèi)部講義【例 12】女性 ,48 歲。發(fā)熱伴對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，晨僵 3 個月。 ANA低效價陽性， RF（ +）,IgG 和補體升高。最可能的診斷是A. 多肌炎 B. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 C. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 D. 干燥綜合征 E. 混合性結(jié)締組織病例 13 14 共用題干女， 54 歲。雙腕、雙手近端指尖關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛3 年，晨僵 1 小時。查體：雙腕、雙手24 指端關(guān)節(jié)及 34 近端指尖關(guān)節(jié)

23、腫脹，壓痛（ +）， ANA（- ）?！纠?13】最可能的診斷是A. 強直性脊柱炎 B. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 C. 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 D.骨關(guān)節(jié)炎 E. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎【例 14】該患者基本病變的基本特征是A. 血管炎 B. 軟骨炎 C. 滑膜炎 D. 附著點炎 E. 韌帶炎【輔助檢查 】1. 血液檢查C 反應(yīng)蛋白和血沉判斷疾病活動性，疾病處于活動期時，兩者會升高類風(fēng)濕因子（ RF）陽性不一定都是 RA ， RA 患者也不一定都是陽性抗角蛋白抗體譜：抗核周因子（APF ）抗體、抗角蛋白抗體抗角蛋白抗體譜（ AKA ）、抗 聚角蛋白微絲蛋白抗體（ AFA ）和抗 CCP 抗體，其中抗 CCP 抗體即 抗環(huán)瓜

24、氨酸肽抗體，是診斷特異性最高的抗體【例 15】女， 35 歲。雙手第2、3、5 近端指間關(guān)節(jié)腫痛1 年，伴晨僵。 X 線片：雙手骨質(zhì)疏松，第2 近端指間關(guān)節(jié)可見骨質(zhì)破壞。對診斷最有意義的實驗室檢查是A. 血尿酸B.類風(fēng)濕因子C.抗核抗體D.抗鏈 “O”E.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體【例 16】類風(fēng)濕患者可以査到類風(fēng)濕因子（RF），因此 RFA. 是診斷 RA的必備條件B.一旦出現(xiàn)，將不會發(fā)生改變C.可隨疾病的變化而變化D.正常人不會出現(xiàn)E.在其他自身免疫病中不會出現(xiàn)【例 17】關(guān)于類風(fēng)濕因子(RF) 與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA) 的敘述，正確的是A.RF 陽性的患者一定都是RA,而且 RA患者 RF一定都陽性

25、B.RF 陽性的患者一定都是RA,但是 RA患者 RF不一定都陽性C.RF 陽性的患者不一定都是RA,但是 RA患者 RF一定都陽性D.RF 陽性的患者不一定都是RA，而且 RA患者 RF不一定都陽性E. 在 RA患者中， RF一旦出現(xiàn)就不再發(fā)生變化【例18】有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕因子的描述，正確的是A. 類風(fēng)濕因子陽性可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎B.類風(fēng)濕子陰性可排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陰性D.類風(fēng)濕因子屬于抗核抗體譜E. 平時最常測定的類風(fēng)濕因子為IgG 型【例19】在常規(guī)臨床工作中測得的RF類型是A.IgG B.IgA C.IgM D.IgD E.IgE例 2021 共用

26、題干女性 ,48 歲。反復(fù)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵2 年，肘部伸側(cè)可觸及皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無觸痛?！纠?0】診斷首先考慮A. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 B. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡C. 痛風(fēng) D. 骨性關(guān)節(jié)炎 E. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【例21】最有助于確定診斷的輔助檢査是A. 抗核抗體 B. 血沉 C. 血 C 反應(yīng)蛋白 D. 影像學(xué)檢查 E. 血抗鏈球菌溶血素“O”測定加入醫(yī)考巴巴，成就醫(yī)師夢想7醫(yī)考巴巴昭昭老師講課內(nèi)部講義【例 22】下列關(guān)于類風(fēng)濕因子（RF）與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的描述，不正確的是A. 高滴度 RF 陽性對診斷RA有意義B. RF高滴度是RA預(yù)后不良的指標之一C.RF 陽性可見于RA以外

27、的其它疾病D.部分 RA患者的血清RF陰性E.RF 陽性是診斷RA的必備條件2. 影像學(xué)檢查分期（手或腕的X 光片）期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松期關(guān)節(jié)間隙狹窄期關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變期關(guān)節(jié)半脫位及關(guān)節(jié)破壞后纖維性和骨性強直【治療 】1. 改善癥狀但不能緩解病情：非甾體抗炎藥（NSAID ），如阿司匹林、塞來昔布。2. 改變病情抗風(fēng)濕藥（ DMARD ）：首選甲氨蝶呤（ MTX ），其次是來氟米特。3. 糖皮質(zhì)激素：使用時必須配合DMARD ，原則是小劑量、短療程。4. 手術(shù)治療：晚期患者可實施滑膜切除手術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。例 23 24 共用題干女， 45 歲。反復(fù)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)

28、節(jié)疼痛伴晨僵 2 年。肘部伸側(cè)可觸及皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無觸痛。實驗室檢查：血 RF1:40（ +）， ESR 100mm/h?！纠?23】最有可能的診斷是A. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D. 骨性關(guān)節(jié)炎E.痛風(fēng)【例 24】確診后，最佳治療藥物是A. 潑尼松B.阿司匹林C.青霉胺D. 雷公藤E.金制劑【例 25】用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的改變病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療方案是A. 甲氨蝶呤 +來氟米特B.雙氯芬酸鈉 +來氟米特C.甲氨蝶呤 +硫酸氨基葡萄糖D.對乙酰氨基酚 +硫酸氨基葡萄糖E. 雙氯芬酸鈉 +潑尼松例 26 27 共用題干女性， 48 歲。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史6 年，未予正規(guī)治

29、療。近1 個月來 感雙手指關(guān)節(jié)疼痛加重，晨僵約2小時。查體：雙手第 24 掌指關(guān)節(jié) (MCP2 4) 腫脹、左手第 14 近端指間關(guān)節(jié) （PIP1 4) 腫脹，壓痛明顯，右手 PIP2 和 PIP3 腫脹伴壓痛，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，屈伸明顯受限。雙手X 線檢查提示骨質(zhì)疏松，雙腕關(guān)節(jié)各骨融合 , 雙手掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)間隙變窄。【例 26】患者雙手X 線檢查提示已達類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分期為A. 期 B. 期 C. 期 D. 期 E. 無法分期【例 27】此患者的治療方案中，除非甾體抗炎藥對癥治療外，應(yīng)該首選的慢作用抗風(fēng)濕藥是A. 糖皮質(zhì)激素B. 柳氮磺吡啶C. 雷公藤總 苷 D. 金諾芬 E. 甲氨

30、蝶呤【參考答案】1B 2B 3E 4A 5A 6D 7C 8B 9B 10B 11C 12C 13B 14C 15E 16C 17D 18C 19C 20E 21D 22E 23B 24B 25A 26D27E第四章脊柱關(guān)節(jié)炎 （助理不要求）【概述 】脊柱關(guān)節(jié)炎（ SpA ）是一組以脊柱、關(guān)節(jié)和韌帶炎癥為主要特征的疾病的總稱，主要包括強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎、孤立性急性前葡萄膜炎以及未分化脊柱關(guān)節(jié)炎。這些疾病有一些共同特點：與HLA-B27相關(guān)、類風(fēng)濕因子陰性、加入醫(yī)考巴巴，成就醫(yī)師夢想8醫(yī)考巴巴昭昭老師講課內(nèi)部講義骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎等。強直性脊柱炎【概述 】強

31、直性脊柱炎是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥、骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生為主要特點的風(fēng)濕性疾病，也可累及外周關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官。 典型的影像學(xué)改變是骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞以及晚期脊柱“竹節(jié)樣”改變?！静∫?】1. 尚不完全明確。 HLA-B27 基因與本病發(fā)病高度相關(guān)， 約 90%的 AS患者 HLA-B27 陽性，而正常人群中僅 10%陽性。2. 某些腸道病原菌， 如沙門氏菌、志賀氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原體感染也與本病有關(guān)?！九R床表現(xiàn) 】1. 好發(fā)于 16 30 歲的青壯年，男性占90%，有明顯的家族遺傳史。2. 早期主要表現(xiàn)為下腰痛或骶髂部不適、疼痛或發(fā)僵，活動后可以減輕。病變逐漸向上發(fā)展，累及胸椎和肋椎關(guān)節(jié)時，胸廓活

32、動受限，累及頸椎時，頸部活動受限。癥狀在靜止、休息時加重，活動后緩解。晚期脊柱僵硬可致軀干和髖關(guān)節(jié)屈曲，發(fā)生嚴重的駝背畸形。3.個別患者癥狀始自頸椎，逐漸向下波及胸椎和腰椎，稱為Bechterew 病。4. 部分患者癥狀首發(fā)于下肢大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，常為非對稱性，反復(fù)發(fā)作與緩解，較少伴有骨關(guān)節(jié)破壞。例 1 2 共用選項A. 化膿性關(guān)節(jié)炎B. 強直性脊柱炎C.骨關(guān)節(jié)炎D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎E. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎【例 1】以腰骶痛為主要表現(xiàn)的是【例 2】主要侵犯小關(guān)節(jié)的疾病是例 3 4 共用題干男， 25 歲。因右膝關(guān)節(jié)腫痛2 周就診，腰痛3 年。查體：右膝關(guān)節(jié)腫脹,有壓痛，浮臏試驗陽性，左側(cè)

33、“ 4”字征陽性，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽性?！纠?3】最有意義的檢查是A. 骶髂關(guān)節(jié) X 線片 B. 血沉 C. 類風(fēng)濕因子D. 抗“ O” E.HLA-B27【例 4】檢查類風(fēng)濕因子、抗“0”均陰性，血沉28mm/h， HLA-B27陽性。骶髂關(guān)節(jié)X 線片提示左側(cè)間隙狹窄，邊緣不整，可見骨破壞。最可能的診斷是A. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎B. 骨關(guān)節(jié)炎 C. 風(fēng)濕性多肌炎D. 化膿性關(guān)節(jié)炎E. 強直性脊柱炎【體征 】骶髂關(guān)節(jié)壓痛，脊柱前屈、后伸等活動受限，胸廓活動度減低，枕墻距 0?！纠?5】對強直性脊柱炎臨床表現(xiàn)敘述錯誤的是A. 早期可無明顯體征B.早期不會出現(xiàn)局部壓痛C.隨病情進展可見腰椎前凸消失D.隨

34、病情進展腰椎活動度降低E.病情活動期可有韌帶/ 肌腱與骨附著點壓痛【輔助檢查 】1. 血液檢查：血沉、 C 反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白（ IgA ）升高； 90%左右患者 HLA-B27 陽性。2. 影像學(xué)檢查（1）腰椎是脊柱最早受累的部位，表現(xiàn)為典型的“竹節(jié)樣”改變。（2） MRI 檢查可顯示關(guān)節(jié)和骨質(zhì)水腫等，效果優(yōu)于CT。 CT 效果優(yōu)于X 線。【例 6】X 線檢查出現(xiàn)脊柱竹節(jié)樣改變的疾病是A. 強直性脊柱炎B.骨性關(guān)節(jié)炎C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎D. 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎E.系統(tǒng)性紅斑狼瘡加入醫(yī)考巴巴，成就醫(yī)師夢想9醫(yī)考巴巴昭昭老師講課內(nèi)部講義【例 7】男， 22 歲。腰背痛2 年。下腰段、骶髂關(guān)節(jié)壓痛，腰椎活動明顯受限。X 線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)蟲蝕樣破壞，脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。最可能的診斷是A. 強直性脊柱炎B.腰椎間盤突出癥C.腰椎結(jié)核D.腰椎腫瘤