骨關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎新熟悉

1、骨關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎新熟悉骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎Osteoarthritis OAOsteoarthritis OA骨關節(jié)病(Osteoarthritis OA)v中年以后的慢性、變性性關節(jié)疾病v多累及負重關節(jié)v臨床特點：關節(jié)疼痛、變形和活動受限v 疼痛因體重增加和活動加重v 休息可以改善v 受累關節(jié)可有晨僵和不活動時發(fā)僵感v 受累關節(jié)觸痛v 骨性膨大v 活動摩擦感v 關節(jié)運動受限v 炎性改變輕并局限在受累關節(jié)病理變化v軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關節(jié)周圍組織v軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝性骨贅形成流行病學vOA呈世界性分布，是最常見的關節(jié)炎v美國人口的15(4000萬)患關節(jié)炎，其中OA占43（

2、1600萬）v因OA而退休的人數(shù)與因心臟病退休的人數(shù)相當（占退休人數(shù)的5）骨關節(jié)炎的流行病學v地點 普查人數(shù) 骨關節(jié)炎發(fā)病率v上海 13451 13%v汕頭 2040 10.8%v北京 2063 38.7% 78.5%(60歲以上)年齡vFelson 報告：70歲以下和80歲以上膝的OA分別為7.0和11.2，放射學上可證實的膝OA為27.4和43.7vButter報告：44歲以下、4559歲、60歲以上三組人群中X線診斷率為:6.2%、21.6、42.0職業(yè)v礦工: 髖和脊柱v拳擊手:掌指關節(jié)v芭蕾舞演員：踝關節(jié)v籃球運動員：膝關節(jié)區(qū)域、生活方式v中國的北方比南方的發(fā)病率明顯高v舊中國的OA

3、發(fā)病率明顯低，分析原因與低糖飲食有關 性別 50歲以后女性患者明顯多于男性肥胖v據(jù)報道肥胖患者的OA發(fā)病率為1243v37歲時超重20的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍其他的因素如遺傳等骨關節(jié)炎的軟骨改變一、形態(tài)改變 失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、 裂開、潰瘍、軟骨下骨皮質(zhì)裸露、骨贅二、生化改變v水份含量明顯減少vI型膠原蛋白增多v膠原纖維變小，排列松弛紊亂v蛋白聚糖含量減少v透明質(zhì)酸成分減少v硫酸角質(zhì)素含量增加，而4-硫酸軟骨素減少骨關節(jié)炎的軟骨改變?nèi)?、代謝改變v軟骨自身的酶合成和釋放增加v溶酶體和能降解基質(zhì)中大分子物的其他酶類活性增加數(shù)倍 有的能降解核心蛋白，裂解透明質(zhì)酸

4、和6-硫酸軟骨素骨關節(jié)炎的軟骨改變實驗室檢查v一般情況下正常v嚴重患者：C-反應蛋白可輕度升高 ESR 30-35mm/h強調(diào)個體化v 非藥物性：病人教育 理療 職業(yè)治療v 藥物v 外科治療v 控制疼痛v 改善功能v 提高與生命相關的健康質(zhì)量v 避免治療中的不良反應教育： 病人、家庭成員、朋友、 其他相關成員減體重（如果超重） 平均減體重 3.9kg 癥狀明顯改有氧運動計劃v 根據(jù)肌肉力量、關節(jié)穩(wěn)定性、關節(jié)的 活動性v 膝 OA 骨四頭肌力弱非常普遍v 廢用性萎縮，膝 OA 發(fā)展的危險因素v 運動的范圍v 肌肉力量的運動v 運動的輔助工具v 護膝v 適當?shù)男蛡?cè)高的鞋墊v 手杖v 關節(jié)保護v

5、日常生活輔助工具1. 口服藥物 - 對乙酰氨基酚 - 選擇性 COX-2 抑制劑 - 傳統(tǒng) NSAIDs + 米索前列醇或質(zhì)子 泵抑制劑 - 非乙酰水鹽酸藥物 - 其他單純鎮(zhèn)痛劑 - 曲馬多 - 鴉片類 2. 關節(jié)腔內(nèi)給藥 - 皮質(zhì)激素 - 透明質(zhì)酸3. 外用藥 - 辣椒素 - 甲基水楊酸鹽撲熱息痛 與NSAIDs 作用相同v 延長法華令的半衰期v 凝血酶原時間延長v 肝病患者要慎用v 中末期腎病有很弱的相關性 NSAIDs 優(yōu)于撲熱息痛：痛和功能（布洛芬、雙氨酚酸）v 65 歲v 相關的疾病狀況v 口服糖皮質(zhì)激素v 消化性潰瘍病史v 上消化道出血史v 抗凝藥 透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸v FDA 批準

6、用于對非藥物及撲熱息痛治療 無反應的膝 OAv 機制：抑制炎性介質(zhì)細胞因子，前列腺素 刺激軟骨基質(zhì)的合成 抑制軟骨變性 直接保護作用 v 痛緩解v 好于安慰劑v 相當或好于關節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 起效慢于糖皮質(zhì)激素 持續(xù)作用常與糖皮激素v 非藥物治療無效v 撲熱息痛、NSAIDs 一般鎮(zhèn)痛藥 無效v 或上述藥有禁忌證v 注射部位輕中度痛v 注射后關節(jié)輕度顯著痛或腫v 適 應 證：膝 OA 急性膝關節(jié)痛 關節(jié)滲出的局部炎性征象 關節(jié)痛、腫并抽關節(jié)液后v 作 用：緩解痛、腫 增強股四頭肌力量v 不良反應：由于藥物結(jié)晶輕度滑膜炎 注射感染v 已被 FDA 批準用于中重度痛v 用于對 NSAIDs 及

7、SCI 有禁忌證v 有腎功受損v 無效者 v 曲瑪多無效不能耐受v 1/3惡心、嘔吐、頭暈、便秘v NSAID + 輔助措施 減少 NSAID 的量 有利于用撲熱息痛替換 NSAIDv 癥狀減輕后要試減 NSAID 的用量v 與膝 OA 相似v 關節(jié)內(nèi)注射透明酸質(zhì)未被證明有效v 局部用藥由于髖關節(jié)在深部有效性 未被證明v 關節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可能有效v 理療的模式不用于膝 OAv 1995 ACR 推薦v 非藥物和藥物反應不良v 確切效果有待評價v 適應證：嚴重痛、對藥物反應不良 進行生活指數(shù)下降v 關節(jié)鏡手術v 截骨術v 關節(jié)融合v 關節(jié)置換v 硫酸軟骨素v 抗氧化劑維生素：A、C、Ev 軟

8、骨自體干細胞移植v DMOADs 尚未發(fā)現(xiàn)類風濕關節(jié)炎診治類風濕關節(jié)炎診治前言前言類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約為 0.32-0.36%主要表現(xiàn)：以對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎為特征，有時伴有多系統(tǒng)損害，關節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關節(jié)軟骨、骨和關節(jié)囊破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失 新 的 認 識RA不是一種良性疾病是西方社會主要的致殘疾病中國無統(tǒng)計早期診斷、早期治療的意義受到日益的高度重視RA實質(zhì)性的不可逆損害發(fā)生在病變的前2年 75%早期出現(xiàn)關

9、節(jié)骨侵蝕和骨的持續(xù)結(jié)構破壞 破壞之前作出診斷，積極治療改善預后 2002年歐洲抗風濕聯(lián)盟大會 Mottonen T. Ann Rheum Dis 1998; 47:648 Stenger AA. Br J Rheumatol; 1998; 37:1157免疫學指標類風濕因子（RF） 6080% RF(+)， 早期可陰性 陽性正常人可發(fā)展成RA 持續(xù)性和較嚴重的RA PUMCH：早期RA 44.5% RF(+)抗核周因子（APF） 1964 年荷蘭學者 Nienhucis 和Mandema 發(fā)現(xiàn) 抗原在上皮細胞：一種含瓜氨酸的 filaggrin 序列的多肽 PUMCH 的資料：敏感性%特異性%

10、RA23748.791.6非RA256*早期RA12835.291.4*病程1年之內(nèi)，X線無骨質(zhì)改變國外： 早期RA 28.6% APF（+） 未分類的關節(jié)炎 6.7% Cordonnier. Br J Rheum. 1996; 31:620 RF 陰性的 RA APF 陽性17.2% Hassfeld. Br J Rheum. 1993; 32:199 抗角蛋白抗體（AKA） 1979 年 Young 發(fā)現(xiàn) 抗原同APFPUMCH 的資料：敏感性%特異性%RA23744.189.0非RA256早期RA128 32.090.2國外： 早期RA 36.7% AKA（+） 未分類的關節(jié)炎 0% R

11、F 陰性的 RA AKA 陽性 24.1%PUMCH： 128例早期RA APF、AKA、抗RA33、抗Sa 特異性 2種陽性： 95.1% 3種以上陽性： 100%v診斷標準診斷標準u類風濕關節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變u典型病例按1987年美國風濕病學會分類標準進行診斷u對不典型、早期類風濕關節(jié)炎患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C反應蛋白、類風濕因子等檢查外，可進行MRI，以求早期診斷診斷要點v活動性判斷活動性判斷u疲勞的嚴重性u晨僵持續(xù)的時間u關節(jié)疼痛和腫脹的程度u關節(jié)壓痛和腫脹的關節(jié)數(shù)u關節(jié)功能限制程度u急性炎癥指標u血沉或反應蛋白診斷要點1987年（ARA）類風濕關節(jié)炎

12、分類標準定義注釋1 晨僵關節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時（病程6周）2 3個或3個以上關 節(jié)部位的關節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié)）中累及3個，同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程6周)3 手關節(jié)炎腕、掌指或近瑞指間關節(jié)中，至少有一個關節(jié)腫脹(病程6周)ARA(American Rheumatism Association)美國風濕病學學會關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育 1987年（ARA）類風濕關節(jié)炎分類標準定義注釋4 對稱性關節(jié)炎兩側(cè)關節(jié)同時受累(雙側(cè)近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程6周)

13、5 類風濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié) 6 類風濕因子陽性任何檢測方法證明血清類風濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于57 放射學改變在手和腕的后前位相上有典型的類風濕關節(jié)炎放射學改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷類風濕性關節(jié)炎診斷要點診斷要點v鑒別診斷鑒別診斷u骨關節(jié)炎u痛風u銀屑病關節(jié)炎u強直性脊柱炎u結(jié)締組織病所致的關節(jié)炎u其他治療方案治療方案-藥物治療藥物治療vNSAIDsu具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布

14、類）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應u不良反應：胃腸道不良反應，腎臟不良反應，外周血細胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等u劑量個體化u避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用， 只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種常用于治療類風濕關節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 dicl

15、ofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 1關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育常用于治療類風濕關節(jié)炎的NSAIDs分類 英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性類 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康類 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20

16、 20 1 烯醇酸類 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺類 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布類 塞來昔布 celecoxib 11 200-400100-200 1-2 羅非昔布 rofecxib 17 25 25 1關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育 vDMARDsu較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥u有改善和延緩病情進展的作用u一般首選甲氨蝶呤治療方案治療方案-藥物治療藥物治療常用于類風濕關節(jié)炎的DMARDs藥物 起效時間 常用劑量 給藥途徑 毒性反應甲氨蝶呤1-2個月7.5-

17、15 mg Qw胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2個月1000 mg Bid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對磺胺過敏者不宜服用來氟米特1-2個月50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd腹瀉、搔癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹2-4個月250 mg Qd頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導阻滯者關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育口服肌注靜注口服口服口服常用于類風濕關節(jié)炎的DMARDs藥物 起效時間 常用劑量 給藥途徑 毒性反應羥氯喹2-4個月200mg Bid 偶有皮疹

18、、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導阻滯者金諾芬4-6個月3 mg Qd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。硫唑嘌呤2-3個月50-150 mg Qd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）青霉胺3-6個月250-750 mg Qd皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫病關節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育口服口服口服口服v糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素u激素治療類風濕關節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時則激素治療類風濕關節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過程中，注意補充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松程中，注意補充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松 u關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。但關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過一年內(nèi)不宜超過3次次治療方案治療方案-藥物治療藥物治療v植物制劑植物制劑u雷公藤 u青藤堿u白芍總甙治療方案治療方案-藥物治療藥物治療治療方案治療方案-外科治療外科治療v滑膜切除術滑膜切除術v人工關節(jié)置換