病歷首頁填寫要求

1、病歷首頁填寫要求我院病案首頁共有四頁，包括患者基本情況、診斷治療情況、手術(shù)情況、其它情況、醫(yī) 療質(zhì)量監(jiān)測和住院費用情況6個組成部分，近100個信息點。一、頁眉欄2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險4.貧困救助6.全公費8.其他社會保險1、醫(yī)療付費方式（按實際情況選擇）1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療5. 商業(yè)醫(yī)療保險7.全自費9. 其他2、第次住院根據(jù)患者基本信息，如實填寫患者住院次數(shù) 二、患者一般情況1、姓名（1）按患者有效證件（身份證、戶口本、醫(yī)?？?、駕駛證等）如實填寫；（2）若為患者口述姓名，注意同音字、相近字。說明：姓名的錯誤填寫為今后姓名檢索病案造成困難，患者出院醫(yī)保報銷時產(chǎn)生不便，最嚴(yán)

2、 重的是患者在以后的復(fù)印病案時對病案的真實可靠性產(chǎn)生懷疑，容易引發(fā)糾紛等問題。2、性別3、出生日期：要求出生日期要與身份證號相一致，與年齡相一致。4、國籍：中國5、新生兒情況填寫產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒入院體重” 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量， 要求精確到10克；新生兒入院 體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到 10克。注：注意重量單位克，3800克38克×6、出生地指患者出生時所在地點；7、籍貫指患者祖居地或原籍；&現(xiàn)住地址指患者來院前近期的常住地址；9、戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫

3、；10、工作單位指患者在就診前的工作單位及地址；11、聯(lián)系人“關(guān)系”指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7兄、弟、 姐、妹，8.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員， 統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。12、電話：患者本人和聯(lián)系人的電話都應(yīng)該如實填寫。13、身份證（1）按照患者有效證件或口述如實填寫，注意與出生日期的核對；（2）若患者此次住院未攜帶有效證件，醫(yī)師需口頭詢問，患者自身不能確定的填 “不祥”；注：除無身份證號或因其他

4、特殊原因無法采集外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號，不能空項！14、職業(yè)按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.0）要求填寫，共13種職業(yè)：1. 國家公務(wù)員2.專業(yè)技術(shù)人員3.職員4.企業(yè)管理員5.工人6.農(nóng)民7.學(xué)生8.現(xiàn)役軍人9.自由職業(yè)者10.個體經(jīng)營者11.無業(yè)人12退（離）休人員13.其他15、婚姻（1） 指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9其他。 應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（2）兒童一律填1未婚，不能填寫9其他。16、入院途徑指患者收治入院治療的來源（1）本院急診、門診診療后入院；（2）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診

5、治后轉(zhuǎn)診入院；（3）其他途徑入院注：當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時要填3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，不能填9其他。17、轉(zhuǎn)科科別（1）有轉(zhuǎn)科，用 “”表示轉(zhuǎn)接，寫清楚轉(zhuǎn)科科別；（2）沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無。18、實際住院（1）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天；（2）入院時間不能大于出院時間三、診斷治療情況出院診斷入院病情出院情況疾病編碼主要診斷：對健康危害最大花費醫(yī)療資源最多住院時間最長1. 有2. 臨床未確定3. 情況不明4. 無1. 治愈2. 好轉(zhuǎn)3. 未愈4. 死亡5. 其他按國際疾病分類（ICD）全世界通 用的是第10次修

6、 訂本疾病和有 關(guān)健康問題的國 際統(tǒng)計分類統(tǒng)其他診斷此次來院進(jìn)行治 療,產(chǎn)生費用（本 次未做治療的可 以不填）1. 有2. 臨床未確定3. 情況不明4. 無1. 治愈2. 好轉(zhuǎn)3. 未愈4. 死亡5. 其他稱 ICD-10,我院目前沒有進(jìn) 行編碼對應(yīng)，暫 不填寫1入院病情（1）有：對應(yīng)本次出院診斷在入院時就已明確；（2）臨床未確定：對應(yīng)本次出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷；（3）情況不明：對應(yīng)本次出院診斷在入院時情況不明；（4）無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本次出院診斷的診斷條目。2、診斷符合情況需要填寫診斷符合的項目：1門診與出院2.入院與出院 3.術(shù)前與術(shù)后4

7、臨床與病理5.放射與病理O.未做1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做3、“出院情況”是4.死亡的（1）主要診斷填寫導(dǎo)致死亡最根本的原因；例：患者慢支-肺氣腫-肺心病-心力衰竭-死亡導(dǎo)致死亡最根本的原因應(yīng)為：慢性支氣管炎（2）出院情況一律填寫“ 4”死亡；（3）離院方式填寫“ 5”死亡；四、手術(shù)情況手術(shù)及操作編碼手術(shù)及 操作日 期手術(shù)級別手術(shù)及 操作名 稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者I助U助ICD-9-CM-3編碼介于入 院日期 和出院 日期之 間按照手 術(shù)分類 級別正 確填寫申曰亠 要疋丿生費用 的手術(shù) 操作都 應(yīng)編入 首頁必填按實際 情況填 寫按實際 情況填 寫準(zhǔn)確的

8、分類手術(shù)切口必填必填1準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為 1%,清潔-污染切口為7%, 污染切口為20% ,污穢-感染切口為40%。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的 重要依據(jù)。切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口I類切口I /甲無菌切口 /切口愈合良好I /乙無菌切口 /切口愈合欠佳I /丙無菌切口 /切口化膿I /其他無菌切口 /出院時切口愈合情況不確定U類切口U /甲沾染切口 /切口愈合良好U /乙沾染切口 /切口愈合欠佳U /丙沾染切口 /切口化膿U /其他沾染切口 /出院時切口愈合情況不確定川類切口In

9、 /甲感染切口 /切口愈合良好In /乙感染切口 /切口欠佳In / W感染切口 /切口化膿In /其他感染切口 /出院時切口愈合情況不確定2、只要是產(chǎn)生費用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁3、主要手術(shù)及操作的選擇主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要 診斷的病癥而施行的。 一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。4、手術(shù)編碼的書寫順序例如：患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院，先行手術(shù)為子宮頸錐形切除術(shù)，病理報告 為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌，再進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。1、經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)68.6,2、子宮頸錐形切除術(shù)67.2。1、損傷、中毒（S T碼）在國際疾病分類

10、中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時間和情況進(jìn)行分類 . 適用于流行病學(xué)對影響人類健康的社會環(huán)境和性質(zhì)等因素進(jìn)行分析。重點強(qiáng)調(diào)：受傷者的境 況、發(fā)生場所、進(jìn)行的活動等。它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。根本原因包括一、意夕卜二、故意自害三、加害四、意圖不確定事件五、依法處置和作戰(zhàn)行動六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡要求首診醫(yī)生在接診時詳細(xì)尋問患者受傷、中毒的原因、地點。（外科工傷和意外傷害患者要注意填寫）2、病理診斷（1） 主要診斷是惡性腫瘤的（C/D碼），病理診斷必填；編碼一定為（M/）碼；病理號必 填；（2）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號必填；注：

11、病理號正確填寫格式2014-18181病理號錯誤填寫格式181812014181813、藥物過敏按實際情況填寫“有”或“無”；若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物4、死亡者尸檢死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請單，填寫清楚是否同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項填“ 1”; 不同意則填“ 2”。5、血型、Rh遵照對應(yīng)原則，如實填寫。6、 簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首頁上各級醫(yī)師要及時簽字。7、離院方式（1）醫(yī)囑離院（代碼為1）：指本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院。（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治， 若接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。（3）

12、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）:指根據(jù)患者診療情況，將患者 轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，若接收的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。（4） 非醫(yī)囑離院（代碼為4）:指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院。（自動出院告知書要 有患者簽字）（5）死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。（6）其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他 情況。病案首頁填寫中存在的問題基本信息填寫不完整：常見的基本信息漏填項目有郵政編碼、電話號碼、住址不詳細(xì)；未填寫血型或輸血品。 主次針對選擇錯誤：主要診斷選擇原則：本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多，住院 時間最長的疾病診斷。疾病診斷填寫應(yīng)嚴(yán)格遵守以下原則主要疾病放在前，次要診斷放在后本科疾病放在前，他科疾病放在后原發(fā)疾病放在前，繼發(fā)疾病放在后急性疾病放在前，慢性疾病放在后損傷與中毒疾病放在前，非此類疾病放在后傳染疾病放在