內(nèi)科診療常規(guī)-1

1、無內(nèi)科診療常規(guī)內(nèi)科診療常規(guī)無目錄目錄第一部分呼吸系統(tǒng)：1.社區(qū)獲得性肺炎04 頁2.支氣管哮喘05 頁3.支氣管擴(kuò)張06 頁4.慢性支氣管炎08 頁5.慢性阻塞性肺疾病09 頁6.呼吸衰竭（急性）11 頁第二部分循環(huán)系統(tǒng)1.慢性心衰15 頁2.急性心衰20 頁3.心絞痛23 頁4.心肌梗死26 頁5.猝死（心臟性）33 頁6.心肌炎37 頁7.高血壓38 頁第三部分泌尿系統(tǒng)1.腎病綜合癥42 頁2.腎小球腎炎45 頁3.腎衰竭47 頁第四部分內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病無1.甲亢54 頁2.甲減58 頁3.糖尿病61 頁4.低血糖63 頁5.電解質(zhì)紊亂65 頁無第一部分 呼吸系統(tǒng)疾病1、急性上呼吸道

2、感染一、概述一、概述是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見病原體為病毒，少數(shù)是細(xì)菌。臨床常見有普通感冒、細(xì)菌性咽-扁桃體炎。二、典型病史二、典型病史1.普通感冒（俗稱傷風(fēng)） ：以鼻煙部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕。也可出現(xiàn)流淚，咽痛。全身癥狀輕，低熱、輕微頭痛等。2.細(xì)菌性咽-扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39度以上。三、典型體征三、典型體征1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。2.細(xì)菌性咽-扁桃體炎：咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血、表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。四、常規(guī)檢查四、常規(guī)檢查1.血常規(guī)2.病毒抗體檢查

3、3.鼻咽部分泌物、滲出物病原菌檢查：包括細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離4.胸部X線檢查：除外肺部炎癥性疾病五、診斷依據(jù)五、診斷依據(jù)結(jié)合病史、鼻咽部的癥狀體征，血常規(guī)檢查和胸部X線檢查可做出臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查可確定病因診斷。六、鑒別診斷六、鑒別診斷1.流行性感冒：明顯流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。2.過敏性鼻炎：發(fā)病有明顯的誘因，鼻腔黏膜蒼白，鼻分泌物中嗜酸粒細(xì)胞增多。3.急性傳染病前驅(qū)癥狀：這些疾病有一定的流行季節(jié)和流行區(qū)無密切觀察，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查以區(qū)別。七、治療方案七、治療方案1.一般治療：休息、保暖、多飲水、足夠熱量。2.對(duì)癥治療：解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物。

4、3.抗菌藥物治療：經(jīng)驗(yàn)用藥常選青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。細(xì)菌培養(yǎng)有結(jié)果根據(jù)藥敏選擇。4.抗病毒藥物治療： 利巴韋林、 金剛烷胺和中成藥成分可選用。八、監(jiān)測(cè)指標(biāo)八、監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.體溫變化2.血常規(guī)變化第二節(jié)第二節(jié)肺炎肺炎一、概述一、概述是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。下面根據(jù)病原微生物不同分類說明。1.肺炎鏈球菌肺炎2.金黃色葡萄球菌肺炎3.革蘭氏陰性菌肺炎4.支原體肺炎5.軍團(tuán)菌肺炎6.病毒性肺炎二、典型病史二、典型病史1.肺炎鏈球菌肺炎： 起病急驟、 寒戰(zhàn)、 高熱、 體溫急驟升至3940，稽留熱

5、。痰少，可帶血或呈鐵銹色痰，患側(cè)胸痛，咳嗽或深呼吸加劇。感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克表現(xiàn)。2.金黃色葡萄球菌肺炎： 常發(fā)生于免疫功能缺陷的患者，起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱，胸痛。膿性痰，量多，帶血絲或呈膿血性。全身中毒癥狀明顯，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染者通常起病較侵襲，體溫逐漸升高。血源感染者可見皮膚感染灶等。3.革蘭氏陰性菌肺炎：醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎多由革蘭氏陰性桿菌所無致，在機(jī)體免疫力減損時(shí)易于發(fā)病。高熱、咳膿性痰。4.支原體肺炎： 起病緩慢、病程較長。出現(xiàn)乏力、咽痛、發(fā)熱可持續(xù)23周?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，無痰或咳少量粘痰，咳嗽可影響睡眼，體溫正常后可能仍有咳嗽。5.軍團(tuán)菌肺炎：亞急性

6、起病、疲勞、乏力、肌痛、畏寒發(fā)熱；亦可急性起病，高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰帶少量血絲或血痰。本病可累及多個(gè)器官，早期消化道癥狀明顯，也可現(xiàn)神經(jīng)癥狀，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。6.病毒性肺炎：好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，癥狀較輕，但起病急，常在急性流感或病狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽，少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道癥狀。小兒及老人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。三、典型體征三、典型體征1. 肺炎鏈球菌肺炎：口角及鼻周有單純皰疹。早期肺部體征不明顯，肺實(shí)變期，叩診呈濁音，觸覺語顫增強(qiáng)及可聞及支氣管呼吸音、水泡音。2. 金黃色葡萄球菌肺炎：可無特異性體征， 或肺實(shí)變體征，呼吸音減弱、管狀呼吸音、濕羅音，叩診濁音。

7、3. 革蘭氏陰性菌肺炎：可無特異性體征， 或肺實(shí)變體征，呼吸音減弱、管狀呼吸音、濕羅音，叩診濁音。4. 支原體肺炎：體征早期無特異性，一側(cè)肺或雙肺可聽到水泡音，亦可聞及少許干鳴音。5. 軍團(tuán)菌肺炎：可有淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，雙肺濕羅音，或肺實(shí)變體征。6. 病毒性肺炎：體征不明顯，嚴(yán)重者呼吸淺快，心率增快、發(fā)紺、肺部干濕羅音。四、入院常規(guī)檢查四、入院常規(guī)檢查1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.病毒抗體檢測(cè)5.支原體抗體檢查6.軍團(tuán)菌抗體檢查7.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)8.痰結(jié)核菌檢查無9.心電圖10.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）五、確定

8、診斷所需的檢查五、確定診斷所需的檢查1.血常規(guī)檢查2.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）3.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏4.病毒抗體檢測(cè)5.支原體抗體檢查6.軍團(tuán)菌抗體檢查六、診斷依據(jù)六、診斷依據(jù)（一）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。（二）發(fā)熱。（三）肺實(shí)變體征和/或濕羅音。（四） WBC1010 9 / L 或410 9 / L,伴或不伴核左移。（五）胸部線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第五項(xiàng)。除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷以病原菌分

9、類：以病原菌分類：1.肺炎鏈球菌肺炎：典型癥狀與體征，結(jié)合胸部影像學(xué)檢查有炎癥影像、血白細(xì)胞增高，痰直接涂片革蘭染色及莢膜染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)典型病菌即可做出確定診斷。2.金黃色葡萄球菌肺炎：根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、核左移并有中毒顆粒和X線表現(xiàn)，可做出初步診斷。細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)。3.革蘭氏陰性菌肺炎：根據(jù)病史，胸部 X 線共同特點(diǎn)為肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常雙側(cè)肺下葉均受累；或波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。血白細(xì)胞增高。從痰中或血中培養(yǎng)出致病菌或作為病原學(xué)確診。4.支原體肺炎：綜合臨床表現(xiàn)；X 線表現(xiàn)顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影

10、，呈節(jié)段性分布，以肺下野多見，有的從肺門附近向外伸展；血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。5. 軍團(tuán)菌肺炎：綜合臨床表現(xiàn)；周圍血白細(xì)胞正?；蛏栽龈?，無可有血尿，谷草轉(zhuǎn)氨酶增高，LDH 增高，低鈉血癥，低鎂血癥；胸部 X 線顯示片狀肺泡浸潤，繼而肺實(shí)變，多發(fā)陰影，下葉多見，雙肺均可受累，可出現(xiàn)空洞或肺膿腫，約半數(shù)有胸腔積液，肺部病變吸收較一般肺炎為慢，X 線陰影吸收遲于臨床癥狀改善； 血清抗體檢測(cè)， 血清學(xué)前后二次軍團(tuán)菌抗體滴度呈 4 倍增長有診斷價(jià)值。6. 病毒性肺炎：綜合臨床表現(xiàn)；胸部 X 線表現(xiàn)肺紋理增多、小片狀浸潤或廣泛浸潤。 嚴(yán)重者示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)浸潤； 血白細(xì)胞正常或偏低； 排除其他病原體引起的

11、肺炎， 臨床診斷病毒性肺炎。確診有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒及病毒抗原的檢測(cè)。七、鑒別診斷七、鑒別診斷1. 肺結(jié)核： 多有全身中毒癥狀， X 線病變多在肺尖或鎖骨上下，痰中可查到結(jié)核分枝桿菌，一般抗菌藥物治療無效。2. 肺癌：多無急性感染癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。對(duì)同一部位反復(fù)感染，應(yīng)密切隨訪。3. 急性肺膿腫： 早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似， 隨病情進(jìn) 展咳出大量膿臭痰為特征。X 線顯示膿腔及氣液平。4. 肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，呼吸困難較明顯，X 線胸片區(qū)域性肺紋理減少，或尖端指向肺門的楔形影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y，D-二聚體、CT 肺動(dòng)脈造影、放射

12、性肺通氣/灌注掃描可幫助鑒別。5.非感染性肺部浸潤：如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤和肺血管炎等。八、治療方案八、治療方案1抗菌治療：（1）肺炎鏈球菌肺炎：經(jīng)驗(yàn)用藥首選青霉素，對(duì)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌可選用第一代頭孢菌素。 對(duì)青霉素過敏者可用紅霉素，林可霉素或喹諾酮類藥物?？咕幬锆煶掏ǔ?-14 天，或在熱退后三天停藥，或由靜脈用藥改為口服給藥，維持?jǐn)?shù)日。（2）金黃色葡萄球菌肺炎：醫(yī)院外感染的金葡萄菌肺炎仍可選用青霉素 G，通常用大于常規(guī)的劑量，青霉素?zé)o效可用頭孢菌素，如第一代頭孢菌素。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時(shí)用萬古霉素。無（3）革蘭氏陰性菌肺炎：治療革蘭氏陰性桿菌肺炎時(shí)

13、，宜大劑量、長療程、聯(lián)合用藥，靜脈滴注為主，根據(jù)細(xì)菌學(xué)藥敏結(jié)果 ，經(jīng)驗(yàn)用藥為二、三代頭孢菌素合用喹諾酮類藥物。（4）支原體肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為用藥首選，喹諾酮類藥物，四環(huán)素也可用于治療。（5）軍團(tuán)菌肺炎 首選紅霉素，也可合用利福平。（6） 病毒性肺炎：原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染，一旦明確合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感抗生素。病毒抑制劑：利巴韋林，阿昔洛韋，中藥可用雙黃蓮靜滴。2支持療法：應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)，熱量及維生素。監(jiān)測(cè)病情，注意防止休克。祛痰：選用氯化銨、沐舒坦、氨溴索口服靜點(diǎn)。3并發(fā)癥處理：經(jīng)有效抗菌素治療，高熱常逐漸下降，若體溫降而復(fù)升或 4872 小時(shí)內(nèi)不降

14、者，應(yīng)考慮抗菌素?zé)o效或有肺外感染，如膿胸、心包炎等。九、住院期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)九、住院期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.血常規(guī)檢查2.胸部影像學(xué)檢查（CR 或 CT）3.體溫4.咳痰性質(zhì)十、出院標(biāo)準(zhǔn)十、出院標(biāo)準(zhǔn)1. 體溫正常三天以上2. 血常規(guī)正常3. 胸部炎癥影像吸收十一、出院醫(yī)囑十一、出院醫(yī)囑1.鞏固治療（口服抗菌素至少至 14 天）2.休息3.隨診第三節(jié)第三節(jié) 肺膿腫肺膿腫一、概述一、概述肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：無1.吸入性肺膿腫：病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。厭氧菌為常見病原菌。2.繼發(fā)性肺膿腫：某些細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)

15、感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。肺部臨近器官的化膿性病變也可波及肺部引起肺膿腫。3.血源性肺膿腫：因皮膚外傷感染、癤、癰等所致的感染中毒癥，菌栓播散到肺引起肺膿腫。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌常見。二、典型病史二、典型病史起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，可呈馳張熱，39以上、咳嗽、胸痛。早期干咳有痰大量膿臭痰（腐臭味提示厭氧菌感染，無腐臭味不除外厭氧菌， 因?yàn)槲⑹妊蹙?厭氧鏈球菌不產(chǎn)生腐臭味） 。全身癥狀：精神萎靡、乏力、食欲不振。三、典型體征三、典型體征初期無陽性體征或病變部位聽診濕羅音；病變繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)肺實(shí)變體征，可聞及支氣管呼吸音，病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈胸腔積液體征。慢性肺膿腫可出現(xiàn)

16、杵狀指（趾） 。四、入院常規(guī)檢查四、入院常規(guī)檢查1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)5.痰結(jié)核菌檢查6.血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)7.心電圖8.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）9.氣管鏡檢查10.肝、膽、脾彩超五、確診的檢查五、確診的檢查1.血常規(guī)檢查WBC：2-3萬/dl，S：90%，核左移，中毒顆粒。2.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)3.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）六、診斷依據(jù)六、診斷依據(jù)根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰病史；血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高；X線胸片示濃密的炎癥陰影中有空腔、氣無液平面，可作出診斷。七、鑒別診斷

17、七、鑒別診斷1. 細(xì)菌性肺炎：X線胸片沒有空洞形成2. 空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：病程較長，結(jié)核中毒癥狀，X線空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶。3. 支氣管肺癌：X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍少炎癥浸潤。4. 肺囊腫繼發(fā)感染：八、治療方案八、治療方案1抗感染（1）首選青霉素：1600 萬，每日次靜點(diǎn)（2）甲硝唑、替硝唑 0.4，每日一次靜點(diǎn)（3）如果青霉素過敏，可用先鋒霉素類藥（4）如果是脆類厭氧藥感染?？肆置顾?0.61.8g 每日一次靜點(diǎn)2體位痰液引流（1）祛痰藥：氯化銨 0.3 日三次口服。沐舒坦 30mg 或氨溴索3

18、0mg 每日三次口服（2）患者一般狀好，發(fā)熱不高者可體位引流排痰或者用纖維支氣管鏡吸痰。3外科治療適應(yīng)癥：（1）36 個(gè)月未愈（2）支氣管阻賽（3）疑有癌癥者（4）支氣管胸膜瘺（5）伴有支擴(kuò)大喀血九、住院期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)九、住院期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.體溫2.血常規(guī)3.X 線胸片十、出院標(biāo)準(zhǔn)十、出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫、血常規(guī)正常2.X 線胸片炎癥有吸收十一、出院醫(yī)囑十一、出院醫(yī)囑無1.鞏固治療，抗生素療程 8-12 周，直至空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。2.休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。3.隨診。第四節(jié)第四節(jié)支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張一、概述一、概述是指直徑大于 2mm 中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破

19、壞引起的異常擴(kuò)張。二、典型病史二、典型病史慢性咳嗽、大量膿痰和（或）反復(fù)咯血?；颊叨嘤型曷檎睢偃湛然蛑夤芊窝椎炔∈?。三、典型體征三、典型體征早期可無異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕羅音，有時(shí)可聞及哮鳴音，慢性患者可伴有杵狀指（趾） ，出現(xiàn)肺氣腫、肺心病體征。四、入院檢查四、入院檢查1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動(dòng)脈血?dú)夥?.胸部影像學(xué)檢查（CR 或 CT）6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結(jié)核菌8.肺功能檢查9.心臟彩超（PDE）10.纖維支氣管鏡檢查：有助于確定炎癥及出血部位，鑒別

20、支氣管內(nèi)腫瘤、異物等。五、確定診斷五、確定診斷根據(jù)慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血和肺同一部位反復(fù)感染等病史，肺部聽到固定、持續(xù)存在的濕羅音，結(jié)合童年有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步診斷，進(jìn)一無步通過支氣管造影和胸 CT 明確診斷。六、鑒別診斷六、鑒別診斷1.慢性支氣管炎2.肺膿腫3.肺結(jié)核4.先天性肺囊腫5.彌漫性泛細(xì)支氣管炎七、治療方案七、治療方案1.保持呼吸道引流通常：（1）祛痰劑：沐舒坦或氨溴索口服或靜點(diǎn)。（2）體位引流或支氣管鏡引流。（3）支氣管舒張藥（氨茶堿或2 受體興奮劑）2控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)細(xì)胞藥敏結(jié)果選擇抗生素。一般多為混合細(xì)菌感染，盡量選擇廣譜抗生素，如

21、有厭氧菌感染給予甲硝唑或替硝唑。3手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重感染與咯血。危及生命的大咯血。（2）病變不超過兩個(gè)肺葉，或雖兩側(cè)病變，但主要在某一肺葉也可以手術(shù)。4咯血處理：咯血每日超過 600ml 或每小時(shí)咯血在 100ml 以上者稱為大咯血。大咯血有窒息、循環(huán)障礙或失血貧血的危險(xiǎn)，對(duì)于久病體弱、 年邁衰弱、 咳嗽乏力者， 即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危險(xiǎn)。(1)一般處理：絕對(duì)臥床休息。鎮(zhèn)靜、止咳。(2)藥物治療：垂體后葉素為大咯血首選藥物，使用方法：垂體后葉素 12U 加入 10%葡萄糖或生理鹽水 30ml 緩性靜脈注射， （15 分鐘）然后用 1020U 加入 5%葡萄糖液 2

22、50ml靜脈滴注，每日 34 次。副作用有頭痛、面色蒼白、心悸、腹痛、便間及血壓升高。禁忌癥：高血壓、冠心病、妊娠。 普魯卡因有擴(kuò)張血管、降低肺動(dòng)脈壓的作用。適合高血壓、冠心病、妊娠對(duì)垂體后葉素禁用者。使用法：50100mg 加入 5%葡萄糖液 40ml，緩慢靜脈注射?；驘o100300mg 加入 5%葡萄糖 500ml 靜脈滴注。此藥使用前先作過敏試驗(yàn)。 魚精蛋白注射液：可拮抗肝素，加速凝血而止血。適用于肝功能不全及有凝血功能障礙者。使用方法：50100mg 加入 5%葡萄糖液 45ml 靜脈緩慢注入，每天 12次，連續(xù)使用不超過 72 小時(shí)。 止血、凝血藥物：氨基已酸、對(duì)羧基芐胺、抗纖維蛋白

23、溶解。(3)介入治療：中等量以上咯血（100ml）內(nèi)科治療未控制，支氣管造影后行動(dòng)脈栓塞，用明膠海棉或聚乙烯醇栓。(4)緊急手術(shù)治療：僅用于內(nèi)科綜合治療無效或有窒息危險(xiǎn)的大咯血病人。八、住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)八、住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.咯血、咯痰；2.X 線（CR 或 CT） 。3.血常規(guī)九、出院標(biāo)準(zhǔn)九、出院標(biāo)準(zhǔn)1.病情穩(wěn)定，2.無咯血十、出院醫(yī)囑十、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)鞏固治療；2.休息預(yù)防感染；3.隨診。第五節(jié)第五節(jié)支氣管哮喘支氣管哮喘一、概述一、概述由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受阻，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等

24、癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。二、典型病史二、典型病史發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。多無與接觸各種變應(yīng)原、冷空氣，物理化學(xué)刺激，上呼吸道感染或運(yùn)動(dòng)有關(guān)。三、典型體征三、典型體征發(fā)作時(shí)胸部過度通氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱為寂靜胸。嚴(yán)重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。四、入院常規(guī)檢查四、入院常規(guī)檢查1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.過敏原檢查6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)7.心電圖檢查8.胸部影像

25、學(xué)檢查（CR 或 CT）9. 肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、PEF 及其變異率測(cè)定。五、確診的檢查五、確診的檢查1. 過敏原檢查2. 肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、PEF 及其變異率測(cè)定。六、診斷依據(jù)六、診斷依據(jù)1反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸各種變應(yīng)原、冷空氣，物理化學(xué)刺激，上呼吸道感染或運(yùn)動(dòng)有關(guān)。2發(fā)作時(shí)在兩肺散在或滿布哮鳴音，以呼氣相為主。3上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4. 除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。（2）支氣管

26、舒張?jiān)囼?yàn)陽性。（3）呼氣峰值流速（PEF）日內(nèi)變異或晝夜流動(dòng)率20%。符合 1-4 條或 4、5 條者，可以診斷為支氣管哮喘。七、鑒別診斷七、鑒別診斷1.心源性哮喘：多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等病史，無陣發(fā)性咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，左心界擴(kuò)大，心尖部可聞及奔馬律。X 線胸片可見心臟增大，肺淤血征。2.喘息型慢性支氣管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。實(shí)際上為慢性支氣管炎合并哮喘。3.支氣管肺癌：胸部 X 線、CT 或 MRI 檢查纖維支氣管鏡檢查，?？设b別。4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤：多有接觸史，常有發(fā)熱，胸部 X 線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也

27、有助于鑒別。八、治療方案八、治療方案1.急性發(fā)作期治療（1）氨茶堿：氨茶堿 0.10.2g 日三次口服。較重時(shí)可用氨茶堿 46mg/kg 加 20ml 葡萄糖液中緩慢靜滴 （2030min） ，繼以維持量每小時(shí) 0.60.8mg/Kg 溶于液體中靜滴。 （如以 60 公斤成人為例，我科建議采用 250 mg 加入 100 毫升0.9%鹽水或 5%葡萄糖 100 毫升中 4060 分鐘點(diǎn)完，后以500 毫克加入 500 毫升 0.9%鹽水或 5%葡萄糖中 12 小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完，或減半 6 小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完。 ）（2）2 受體激動(dòng)劑，口服博利康尼等。喘康速或萬托林霧化吸入。（3）抗膽堿能藥：溴化異丙托品（愛

28、全樂）霧化吸入。（4）茶堿類和2 受體興奮劑無法控制癥狀時(shí)可用甲基潑尼松龍 80160/，氫化可的松 4001000mg/d 或地塞米松 1020mg/d 靜滴。（5）應(yīng)用止咳、祛痰劑（沐舒坦或氨溴索） 。（6）選用適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥?。?）吸氧。2重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療）（1）糖皮質(zhì)激素靜注、靜滴。（2）茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服。（3）2 受體激動(dòng)劑吸入或口服。（4）補(bǔ)液 20003000 毫升/日。（5）吸氧。（6）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。（7）嚴(yán)重呼吸衰竭者進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。無3緩解期治療治療目標(biāo)：使病人恢復(fù)或接近正常的活動(dòng)水平，提高生活質(zhì)量，肺功能恢復(fù)或接近正常水平

29、，減少對(duì)支所管擴(kuò)張劑的要求。根據(jù)全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）提出三度四級(jí)治療方案治療。九、住院期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)九、住院期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.血?dú)夥治?.呼吸困難的癥狀3.肺部體征十、出院標(biāo)準(zhǔn)十、出院標(biāo)準(zhǔn)1. 最少(最好沒有)慢性癥狀,包括夜間癥狀2. 哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3. 無需因哮喘而急診4. 最少(或最好不需要)按需使用2 激動(dòng)劑5. 沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6. 晝夜變異率+90、重度順時(shí)鐘向轉(zhuǎn)位、RV+SV51.05MV 及肺性 P 波。 也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈 QS，Qr，qr 型， （需除外心肌梗塞）3）. 超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室流出道內(nèi)徑30mm、右室內(nèi)徑2

30、0mm、右心室前壁厚度、左、右心室內(nèi)徑比值小于 2、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)。六、鑒別診斷六、鑒別診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。旱湫偷男慕g痛、心梗病史；左心衰、高血壓、糖尿病、高血脂史；心電圖；X 射線、心電圖、PDE 等左室大表現(xiàn)。2.風(fēng)濕性心臟病：風(fēng)濕史和心肌炎史；合并二尖瓣、主動(dòng)脈瓣改變；PDE3.心肌病：全心大；無慢性呼吸道病史；X-ray 無肺高壓表現(xiàn)七、治療方案七、治療方案1.急性加重期(失代償期)治療：（1）控制感染：是肺心病治療中最重要的原則。參考痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇抗菌素，在藥敏結(jié)果之前，根據(jù)院外感染以無革蘭氏陽性菌為主，院內(nèi)感染以革蘭氏陰性菌為主選擇抗菌

31、素，或選用兼顧兩者的抗菌素。原則選用窄譜為主。（2）保持呼吸道通暢：包括清除痰液，緩解支氣管痙攣。（3）氧療：糾正乏氧和二氧化碳潴留，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并發(fā)呼吸衰竭治療見呼吸衰竭（4）心力衰竭的治療：肺心病心衰經(jīng)積極有效的控制感染，改善缺氧糾正 CO2潴留，配合適量的利尿劑，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未見效，再考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑和血管擴(kuò)張劑。強(qiáng)心劑的應(yīng)用：1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得很好療效而反復(fù)浮腫的心衰者。2）以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人。（5）控制心率失常（6）抗凝治療（7）加強(qiáng)護(hù)理工作：心肺功能監(jiān)護(hù)，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通氣功能的一項(xiàng)有效

32、措施。2. 緩解期 (代償期) 治療增強(qiáng)機(jī)體免疫力，去除誘因，減少或避免急性加重期的發(fā)生。3. 肺性腦病的治療(1)去除誘因(2)改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留(3)呼吸興奮劑的應(yīng)用(4)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用(5)積極控制感染，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，亦是主要措施。（6）機(jī)械通氣。八、住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)八、住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.動(dòng)脈血?dú)夥治?.癥狀及體征3.感染4.心電圖與 PDE5.肝腎功能6.胸部影像學(xué)檢查（CR 或 CT）九、出院標(biāo)準(zhǔn)：九、出院標(biāo)準(zhǔn)：臨床好轉(zhuǎn)指標(biāo)為右心功能不全癥狀緩解、體征消失或減輕。十、出院醫(yī)囑十、出院醫(yī)囑無1防治基礎(chǔ)病2家庭氧療3休息4隨診第八節(jié) 呼吸衰竭一、概述一、

33、概述呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙,以至在靜息狀態(tài)下亦不能夠維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。根據(jù)病理生理和動(dòng)脈血?dú)饪煞譃閾Q氣功能障礙缺氧性型呼吸衰竭、肺泡通氣不足性缺氧伴二氧化碳潴留的型呼吸衰竭、通氣與換氣損壞共存的呼吸衰竭。根據(jù)病理可分為急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發(fā)作。二、病史二、病史呼吸系統(tǒng)疾病病史。三、體征三、體征1.呼吸困難2.精神神經(jīng)癥狀：PaCO2 升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏

34、迷等。3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：CO2 潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、多汗、血壓升高；多數(shù)患者有心率加快；腦血管擴(kuò)張產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛。四、入院常規(guī)檢查四、入院常規(guī)檢查1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動(dòng)脈血?dú)夥?.胸部影像學(xué)檢查（CR 或 CT）6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結(jié)核菌8.肺功能檢查9.心臟彩超（PDE）無五、診斷五、診斷在平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,動(dòng)脈血?dú)夥謮?0,排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素,即為呼吸衰竭。I 型呼吸衰竭 PaO260mmHg 不伴有二氧化碳升高，II 型呼吸衰竭 PaO250mmHg；臨床上 II 型呼吸衰竭患者還常見于另一種情況，即吸氧治療后，PaO260mmHg，但 PaCO2仍升高。六、治療六、治療1.積極治療引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病，控