不穩(wěn)定心絞痛

1、精選文檔不穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定性心絞痛與和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯降低，按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級（CCSC I-IV）加重1級以上并至少達到III級，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月以內(nèi)。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一個月內(nèi)。（4）梗死后心絞痛：指AMI

2、發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。入院評估一、 病史采集要點1、 現(xiàn)病史（1） 詳細詢問胸部疼痛或不適的特點：包括性質(zhì)、部位、發(fā)作誘發(fā)因素、緩解因素、持續(xù)時間、有無放射痛、有無伴隨癥狀及胸痛或胸部不適在以上各特征的變化等。關(guān)鍵是體力活動的耐受情況，及有無靜息狀態(tài)發(fā)作胸痛，和持續(xù)時間超過20分鐘的胸痛。（2） 詳細詢問就醫(yī)及診療經(jīng)過，有無既往發(fā)作時的心電圖等客觀檢查。（3） 既往治療的醫(yī)囑遵從情況，及對各種藥物反應(yīng)性。2、 既往史：詳細詢問冠心病危險因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，有無明確的冠心病史，

3、如經(jīng)冠狀動脈造影診斷，或有PCI史，或明確心肌梗死病史。3、 個人史：有無吸煙、缺乏體力活動等不健康生活習慣，易患病性格特征如A型性格4、 家族史：有無冠心病早發(fā)家族史，或有高血壓、糖尿病家族史。二、 體格檢查要點： 通常是正常的。然而在心絞痛發(fā)作時作檢查可能有相關(guān)的發(fā)現(xiàn)。1、 心肺體征：第4心音、第3心音、奔馬律、二尖瓣返流性雜音、第2心音反常分裂，雙肺底濕羅音以及隨著胸痛緩解而消失的喘息等均提示冠心病。2、 有無頸動脈雜音、足部脈搏變?nèi)?、腹主動脈瘤等有助于冠心病的診斷，血壓增高，黃色瘤和視網(wǎng)膜滲出提示高血脂和高血壓危險因子存在。三、 診斷與鑒別診斷要點1、診斷要點：（1）、疑診：有較為典型

4、的心絞痛特征，或雖然癥狀不典型但有明確的冠心病史如冠狀動脈造影診斷為冠心病、PCI史、或明確心肌梗死病史。心絞痛發(fā)作時的心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值。（2）、排診：小于40歲的女性患者絕大多數(shù)可除外。有明確診斷的冠心病患者，目前發(fā)作符合穩(wěn)定勞力型心絞痛診斷者除外UAP，須排除AMI、主動脈夾層、肺動脈栓塞等疾病。2、 不穩(wěn)定心絞痛危險分層：目前無國際同一的危險分層方法。國內(nèi)參考Braunwald UA分類結(jié)合我國情況作出以下分層?；颊卟∏閲乐匦耘袛嘀饕鶕?jù)心臟病病史、體征和心動圖，特別是發(fā)作時心電圖。病史的關(guān)鍵點是1月來的心電圖發(fā)作頻次，尤其是近1周的發(fā)作情況。其內(nèi)容應(yīng)包括：（

5、1）活動耐受量降低的程度。（2）發(fā)作持續(xù)時間和嚴重性加重情況。（3）是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)近期心絞痛。根據(jù)心絞痛發(fā)作情況，發(fā)作時ST段壓低程度一些發(fā)作時患者的一些特殊體征變化可將不穩(wěn)定心絞痛患者分為高、中、低危險組（附表）。附表 不穩(wěn)定心絞痛臨床危險度分層組別心絞痛類型發(fā)作時ST幅度持續(xù)時間肌鈣蛋白T或I低危險組中危險組高危險組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息心絞痛A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48h內(nèi)無發(fā)作者（多數(shù)有勞力型心絞痛進展而來）B： 梗死后心絞痛A：48h內(nèi)反復發(fā)作靜息心絞痛B： 梗死后心絞痛 1 mm 1 mm 1 mm 20 min 20 min正常正?；蜉p度升高升高3、

6、 常見的鑒別診斷（一） 急性心肌梗死 起病急，胸痛性質(zhì)部位與心絞痛類似，但有其特點：（1）胸痛，胸悶等癥狀持續(xù)時間大于30分鐘，（2）硝酸甘油不能緩解。（3）心電圖ST 端弓背向上抬高（新出現(xiàn)ST段抬高V1V3導聯(lián)=0.2mV或其他導聯(lián)=0.lmV），T波高尖，出現(xiàn)Q波，并有動態(tài)演變；（4）心肌酶譜升高TNI（TNT），MYO，CK-MB符合AMI時間演變。ECG可無ST抬高而只有ST下降，或T波、r波的演變。臨床上一般將VV3任一導聯(lián)出現(xiàn) Q波，或 I、11、aVL、aVF、V4V6導聯(lián)Q波0.03s定義為明確心肌梗死。（二）急性心包炎 尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛

7、，心電圖有ST段和T波變化。但心包炎病人在疼痛的同時或以前，已有發(fā)熱和血白細胞計數(shù)增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重，體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞嚴重，心電圖除aVR外，各導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)。（三）急性肺動脈栓塞 肺動脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、氣急和休克，但可有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動脈瓣區(qū)搏動增強和該處第二心音亢進、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。心電圖示電軸右偏，I導聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，且III導聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導聯(lián)出現(xiàn)高R波，心臟順鐘轉(zhuǎn)位等，與心肌梗塞的變化不同；但急性肺栓塞可有ST-T改變，尤其T波的倒置演變，必要

8、時需行肺動脈CT，肺通氣灌注顯像或肺動脈造影鑒別。 （四）主動脈夾層 以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片、CT，超聲心動圖探測到主動脈壁夾層內(nèi)的液體，可資鑒別。 醫(yī)囑要點 一、 一般醫(yī)囑1、 護理：1級護理2、 飲食：低鹽低脂肪飲食，根據(jù)有無糖尿病而判斷是否給糖尿病低鹽低脂肪飲食。3、 急性期臥床休息1-3天4、 吸氧5、 持續(xù)心電監(jiān)測6、 病重或病危通知（必要時）。二、 輔助檢查1、 實驗室檢查（1） 血尿便常規(guī)，CRP（2） 急查心梗三項（CK-MB

9、TNI MYO），血凝分析（PT PT-INR APTT D-dimer FIB ），急診8項（3） 生化7 ，HbsAg或乙肝兩對半、HIV、HCV（4） 合并糖尿病者查 快速血糖*7，糖化血紅蛋白2、 特殊檢查（1） 急查心電圖，癥狀發(fā)作 和緩解后查心電圖（2） 超聲心動圖：心絞痛發(fā)作時床旁檢查有重要價值，表現(xiàn)為一過性室壁運動障礙（3） 胸片或 心臟三位像（必要時），如有合并感染或心力衰竭時 （4） 冠狀動脈造影：是最重要的檢查手段，每個有條件盡可能作，以幫助診斷與治療。冠狀動脈造影的強適應(yīng)癥有： 近期心絞痛反復發(fā)作，胸痛持續(xù)時間長，藥物治療效果不滿意，原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)靜息時頻繁發(fā)作者。近期活動耐量明顯減低，特別是低于Bruce II級或4METs者。梗死后心絞痛。原有陳舊性心肌梗死，