創(chuàng)傷性肱骨頭缺血性壞死

1、創(chuàng)傷性肱骨頭缺血性壞死（綜述） 早在上個世紀 70 年代，文獻報道就指出肱骨近端骨折很常見，占全部骨折的近 4%。隨著社會的發(fā)展、壽命的延長，和當(dāng)時相比，現(xiàn)在的肱骨近端骨折數(shù)量增加了將近 250%。其數(shù)量在本世紀內(nèi)還會繼續(xù)上升。針對肱骨頭缺血性壞死這一肱骨近端骨折后的常見并發(fā)癥，來自英國倫敦喬治醫(yī)院的 Patel 教授在近期的 Injury 雜志上發(fā)表了相關(guān)綜述，詳細介紹了它的危險因素、治療方法?，F(xiàn)摘要編譯如下。 危險因素 醫(yī)生必須具有判斷患者肱骨近端骨折后發(fā)生缺血性骨壞死可能性的能力，這對治療方式的選擇非常重要，不同的情況下，需要選擇是保守治療還是開放復(fù)位內(nèi)固定治療或者是肩關(guān)節(jié)置換治療。簡單

2、來說，骨折后缺血性骨壞死的影響因素可大致分為兩類：與損傷類型、患者一般情況有關(guān)的不可控因素，以及手術(shù)技巧在內(nèi)的可控因素。 不可控因素 肱骨近端骨折 Neer 分型是目前廣泛運用的一種骨折分類方式。Neer 發(fā)現(xiàn)骨折塊數(shù)越多，患者預(yù)后就越差，因此建議三部分骨折要進行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。對于四部分骨折，最容易出現(xiàn)缺血性骨壞死，建議進行半肩關(guān)節(jié)置換治療。Leyshon 通過對三部分、四部分骨折患者行保守治療并隨訪后，證實了 Neer 的觀點。 在為期 18 年的隨訪中，共納入 42 例三部分、四部分骨折行保守治療的患者，且這些患者在單個醫(yī)療機構(gòu)隨訪 2 年以上。34 例三部分骨折患者中，有 24 例

3、骨折重塑并取得滿意的功能恢復(fù)，剩下的 10 例患者療效不佳，但是沒有患者出現(xiàn)缺血性肱骨頭壞死。四部分骨折患者的結(jié)果與之存在顯著不同，8 例患者中 6 例（75%）出現(xiàn)肱骨頭壞死，剩下兩例分別出現(xiàn)畸形愈合和退行性骨關(guān)節(jié)炎。 Leyshon 所報道的研究中，四部分骨折患者保守治療后發(fā)生骨壞死的幾率是最高的，但是需值得注意的是，其他文獻報導(dǎo)中內(nèi)固定治療后骨壞死的發(fā)生率明顯較低的原因，可能與骨組織的爬行替代有關(guān)。 Hertel 等在為期超過 4 年的研究中，納入 100 例肱骨近端骨折患者，其中 98 例患者接受內(nèi)固定治療。他們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肱骨頭缺血型壞死的潛在危險因素包括：骨折塊數(shù)目、肱骨頭后內(nèi)側(cè)干骺端

4、骨折塊長度、肱骨干與肱骨頭移位的最大距離、肱骨干向內(nèi)側(cè)還是外側(cè)移位、大小結(jié)節(jié)骨塊的最大移位距離、肱骨頭的移位成角程度、是否伴有有盂肱關(guān)節(jié)脫位、是否存在肱骨頭壓縮骨折、是否存在肱骨頭劈裂超過 20%。 他們通過對肱骨頭中間部位鉆孔并查看滲血情況來評估肱骨頭的血流灌注情況，同時還有一半的患者接受了激光多普勒血流儀檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肱骨頭后內(nèi)側(cè)干骺端骨折塊長度外展小于 8 mm、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)斷裂以及骨折累及解剖頸這三個因素是預(yù)測肱骨頭缺血壞死的危險因素。若這三個因素同時出現(xiàn)，則出現(xiàn)肱骨頭缺血的可能性高達 97%（圖 1）。  治療 同時 Hertel 等人也對肱骨頭劈裂骨折進行了分析，他們發(fā)現(xiàn)

5、單純的肱骨頭劈裂骨折并不一定出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死，陽性預(yù)測值只有 61%，而在以往則認為肱骨頭劈裂骨折是導(dǎo)致肱骨頭壞死的重要危險因素。他們的結(jié)論證實了先前 Chesser 等人所做的研究。Chesser 等人曾對 8 例肱骨頭劈裂骨折內(nèi)固定治療的患者進行平均 3 年的隨訪，沒有患者出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死。需要注意的是該研究僅僅納入了單純的肱骨頭劈裂骨折患者，而最近的研究發(fā)現(xiàn)肱骨頭劈裂骨折合并肱骨結(jié)節(jié)骨折的時候容易出現(xiàn)肱骨頭壞死。 Gavaskar 和 Tummala 對 15 例內(nèi)固定治療的肱骨頭劈裂骨折患者進行回顧性研究，將單純肱骨頭劈裂骨折作為簡單骨折組，將肱骨頭劈裂骨折合并肱骨結(jié)節(jié)骨折作為

6、復(fù)雜骨折組。在平均 3 年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，簡單骨折組的患者沒有出現(xiàn)肱骨頭壞死的情況，而 11 例復(fù)雜有認為肱骨近端骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位時，因為關(guān)節(jié)囊的損傷和血管撕裂會導(dǎo)致肱骨頭壞死，但這一觀點并未得到充分證實。Solberg 等對他們醫(yī)院收治的肱骨近端骨折患者進行回顧性研究，患者為肱骨近端三部分或者四部分骨折，分別接受鋼板固定或者半肩關(guān)節(jié)置換治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板治療組患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥是肱骨頭壞死（16%），且跟患者合并肩關(guān)節(jié)脫位史密切相關(guān)，但似乎與 Neer 骨折分型并無太大關(guān)系。 但是，原始損傷干骺端與關(guān)節(jié)面骨折塊重疊的程度跟肱骨頭壞死之間存在很強的相關(guān)性，和 Hertel 等人先前的研

7、究結(jié)果相似。Solberg 等人指出，那些骨塊重疊長度低于 2 mm 的肱骨頭壞死患者，因為重疊距離太短而無法判斷是因為重疊距離還是肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致了肱骨頭壞死。Hertel 等人發(fā)現(xiàn)在 55 例肱骨頭血供差的患者中的 12 例、45 例肱骨頭血供良好患者中的 8 例有肩關(guān)節(jié)脫位史，但該差異并不明顯，對肱骨頭壞死的預(yù)測值也僅僅只有 60%。 肩關(guān)節(jié)脫位的類型可能要比是否發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位更為重要。Robinson 等人對 58 例肱骨近端骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定治療的患者進行研究。他們將患者分為兩類：第一類，肱骨頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)或者覆蓋 2 cm、松質(zhì)骨有新鮮滲血；第二類，肱骨頭受關(guān)節(jié)囊覆蓋2 cm、

8、松質(zhì)骨無新鮮滲血。他們發(fā)現(xiàn)第二類型的患者在損傷后兩年時更容易出現(xiàn)肱骨頭壞死（8.6%：57%）。 盡管 Robinson 等人的分型將松質(zhì)骨是否存在新鮮滲血作為判斷肱骨頭是否容易出現(xiàn)壞死的因素之一，但是隨后的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其臨床意義并不明顯。Hertel 等人在先前的隊列研究中曾對納入的患者分別進行鉆孔、激光多普勒血流檢查或者兩者同時進行來預(yù)測肱骨頭是否會出現(xiàn)缺血性缺血。最終發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死出現(xiàn)的幾率跟肱骨頭最初是否滲血并沒有什么聯(lián)系。事實上，有些原本肱骨頭血供良好的患者最后也會出現(xiàn)肱骨頭壞死。這就意味激光多普勒血流測定時可能存在假陽性，或者是后來對患者進行手法復(fù)位、手術(shù)內(nèi)固定時損傷了血供，造成血

9、管栓塞。 最后，患者發(fā)生肱骨近端骨折時的年齡可能也是導(dǎo)致肱骨頭壞死的重要危險因素，但是兩者間的關(guān)系尚未得到臨床證實。有學(xué)者通過四環(huán)素?zé)晒鈽擞泴嶒瀬碓u估三部分、四部分骨折患者的肱骨頭血供。在這個實驗中，肱骨近端骨折患者在進行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)前連續(xù)口服五天四環(huán)素，術(shù)中對肱骨頭四周部位取樣利用熒光顯微鏡進行觀察。熒光顯微鏡是目前被證實能間接反映骨骼血供情況的檢查手段。在所取出的肱骨頭四周的所有活檢標本中均發(fā)現(xiàn)熒光標記物的存在，但是熒光標記物的多少與原有骨折塊的的數(shù)目無關(guān)，同時隨著患者年齡的增加熒光標志物的量出現(xiàn)下降，這意味著年輕患者可能更不容易出現(xiàn)缺血性壞死?？煽匾蛩?肱骨近端骨折的手術(shù)方式為肱骨頭壞

10、死的潛在危險因素。 胸三角肌間隙入路是目前廣泛的術(shù)式之一，但此入路可能出現(xiàn)弓狀動脈的醫(yī)源性損傷。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，沿著三角肌前中束縱向分離可發(fā)現(xiàn)旋肱前、后動脈，這一發(fā)現(xiàn)已被用于臨床實踐中。Wu 等人回顧性分析因肱骨近端移位性骨折行鎖定鋼板治療的病例，這些患者分別行胸三角肌間隙入路和劈三角肌入路?？偟碾殴穷^壞死發(fā)生率為 5%，且全部發(fā)生于胸三角肌入路組患者，該組患者并不存在其它明顯的危險因素。這些研究發(fā)現(xiàn)增加了學(xué)者對劈三角肌入路的興趣，采用更為微創(chuàng)的方法可降低肱骨頭壞死的發(fā)生率。 解剖復(fù)位程度不良同樣是導(dǎo)致出現(xiàn)肱骨頭壞死的危險因素。創(chuàng)傷后骨壞死的發(fā)生會造成患者遠期功能不佳。近期髓內(nèi)釘固定三部分、四部

11、分骨折的研究發(fā)現(xiàn)，骨折解剖復(fù)位的患者肱骨頭壞死的發(fā)生率為 2%，而復(fù)位情況一般的患者為 28%，復(fù)位情況較差的患者高達 60%。對流行病學(xué)中混雜因素的評估 由于患者創(chuàng)傷后的癥狀與早期骨壞死的癥狀類似以及文獻報道中患者治療方式的不同，因此很難準確統(tǒng)計創(chuàng)傷性缺血性骨壞死患者數(shù)量。因此，文獻報道中關(guān)于創(chuàng)傷后骨壞死的發(fā)生率相差較大。三部分骨折患者的肱骨頭壞死發(fā)生率從 0%-25%，而四部分骨折患者的發(fā)生率則從 0%-77%。對患者進行創(chuàng)傷或者特別的缺血性骨壞死登記可能可以提高數(shù)據(jù)的可靠性。 而且，肱骨頭壞死發(fā)生率或許還跟隨訪時間長短有關(guān)。目前大部分的研究只對患者進行短期或者中期隨訪。Greiner 等

12、人對 48 例肱骨近端骨折內(nèi)固定治療的患者進行回顧性分析，術(shù)后 12 月患者的平片上顯示的骨壞死發(fā)生率為 8%。而隨訪截止時（術(shù)后 45 個月）骨壞死的發(fā)生率則高達 19%。 一項長達 84 個月的多中心研究同樣發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，在術(shù)后平均 50 個月時，有 26% 的患者診斷為創(chuàng)傷性肱骨頭壞死，而其中一半以上的患者（57%）住手術(shù)內(nèi)固定后兩年都沒有明顯的臨床或者影像學(xué)表現(xiàn)。這可能是由于骨的爬行替代部分修復(fù)了骨的缺血性壞死。 Lee 和 Hansen 對 4 例肱骨近端骨折行手術(shù)和保守治療后出現(xiàn)肱骨頭壞死的患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些患者都未出現(xiàn)軟骨下塌陷。根據(jù)隨訪中患者肱骨頭影像學(xué)上所出現(xiàn)的粗糙

13、骨小梁他們推斷骨壞死處存在爬行替代現(xiàn)象。他們所納入觀察的肱骨頭是患者在受傷后 6 個月出現(xiàn)慢性肩關(guān)節(jié)脫位而切除的，對切除后肱骨頭進行組織學(xué)檢查，可觀察到原有壞死骨周圍出現(xiàn)新生骨，同時毛細血管自骨折端向關(guān)節(jié)面生長。 Jaberg 等人的研究同樣發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，他們報道了 8 例局部骨壞死的患者出現(xiàn)短暫的骨小梁囊變后，骨壞死情況逐漸在影像學(xué)上表現(xiàn)不明顯，臨床癥狀也明顯緩解。這些研究發(fā)現(xiàn)使得我們認為在治療移位性肱骨近端骨折時內(nèi)固定比關(guān)節(jié)置換更能改善患肢功能以及恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)活動度。 血供解剖 了解肱骨頭的血管供應(yīng)對于了解肱骨頭創(chuàng)傷后為何會出現(xiàn)壞死非常重要。多年以來，人們一直認為肱骨頭的主要供應(yīng)血管是弓

14、狀動脈旋肱前動脈的前外升支。這個觀念來自于 1956 年 Laing 等的研究。Laing 等用 30 具尸體的肱骨進行實驗，將硫酸鋇和松節(jié)油 - 汞分別注入鎖骨下動脈的第三部分，進而觀察血流情況。他發(fā)現(xiàn)有一條動脈被命名為弓狀動脈，它通過肱二頭肌間溝上部頂端注入或者通過其分支經(jīng)大小結(jié)節(jié)間注入肱骨頭，因此認為弓狀動脈是肱骨頭主要血供動脈。 Laing 等的研究結(jié)論于 1990 年被 Gerber 等的尸體研究所支持。Gerber 等對旋肱前動脈、旋肱后動脈、肩胛上動脈、胸肩峰動脈、肩胛下動脈分別注入不透射線的對比材料，隨后進行肉眼觀察和透視觀察。他們發(fā)現(xiàn)肱骨頭的直接供血動脈是旋肱前動脈、旋肱后動

15、脈，而其它血管僅僅是通過與上述血管形成吻合支來供應(yīng)肱骨頭。 Gerber 等的研究發(fā)現(xiàn)跟 Laing 等的研究結(jié)論很相似，肱骨頭的主要供應(yīng)血管是旋肱前動脈，它起源于腋動脈，距胸大肌下緣約 1 cm，在穿過喙肱肌和肱二頭肌短頭后經(jīng)肩胛下肌下緣到達肱骨外科頸。Laing 等所指的弓狀動脈即是旋肱前動脈的前外分支。弓狀動脈之所以被認為是肱骨頭血供的最重要血管，是因為弓狀動脈有許多細小的分支對小結(jié)節(jié)、肱二頭肌肌腱下方提供血供，并且直接位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)到達肱骨頭近端提供血運。Gerber 等同時提到，盡管旋肱后動脈的直徑相當(dāng)于旋肱前動脈的三倍，但是旋肱后動脈僅僅只對大結(jié)節(jié)后半部分以及肱骨頭的后下部分提供

16、血供。 最近的一些新的評估血供的方法顯示旋肱后動脈的意義，比既往研究更重要。Hettrich 等人同樣通過尸體進行研究，他們將釓注入腋動脈后通過 MRI 對肱骨頭進行掃描。分別對旋肱前動脈、旋肱后動脈進行結(jié)扎量化比較血流灌注結(jié)果，旋肱后動脈提供肱骨頭 64% 的血液供應(yīng)，而且在肱骨頭四面中有三面提供的血供要明顯多于旋肱前動脈。分型系統(tǒng) 肱骨頭壞死最常用的分型系統(tǒng)是在 1978 年由 Cruess 提出的，其本身是對 Ficat 和 Arlet 提出的分型方法進行改良。該系統(tǒng)將肱骨頭壞死分為五期： 一期，X 線表現(xiàn)正常；而為了早期發(fā)現(xiàn)這些患者，可使用 MRI 進行檢查。在 T1 相上原本正常的骨

17、髓脂肪信號區(qū)域可能被低信號代替，T2 相上也可以出現(xiàn)與水腫相似的高信號。因為不能很好辨別信號異常區(qū)是創(chuàng)傷引發(fā)的骨骼水腫還是出現(xiàn)早期骨壞死，除非是隨訪發(fā)現(xiàn)存在病情進展變化，否則進行 MRI 檢查又顯得有些多余。 二期，缺血性壞死將出現(xiàn)修復(fù)的過程，可能出現(xiàn)硬化區(qū)（包括楔狀、廣泛斑片狀）或者骨密度降低，兩者也可同時出現(xiàn)；更重要的是這一期肱骨頭的球形曲面仍完整，和三期有明顯不同。 三期，肱骨頭的特征時是出現(xiàn)新月征（圖 2，3e），常常因為生成的新骨沉積于死骨之上而形成硬化帶，再加上機械負荷使軟骨下骨連接處產(chǎn)生微骨折和塌陷，最終形成一個可透射線的區(qū)域；這一期軟骨下骨的塌陷可能會使關(guān)節(jié)面產(chǎn)生輕微的塌陷，這

18、與四期的關(guān)節(jié)面廣泛塌陷存在不同。 四期，軟骨下骨壞死后發(fā)生廣泛塌陷，進而使關(guān)節(jié)面變平，還會出現(xiàn)骨軟骨增生，有些患者的增生物還出現(xiàn)斷裂，從而形成關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體。 五期，肩關(guān)節(jié)盂因為肩關(guān)節(jié)不匹配而出現(xiàn)進一步的關(guān)節(jié)退變。這樣的分期單單只是從 X 線的表現(xiàn)來判斷，并未結(jié)合患者的癥狀或者體征，不能對患者的預(yù)后進行判斷。同時 Ficat 和 Arlet 的分型系統(tǒng)在觀察者間、觀察者內(nèi)的可重復(fù)性較差，其有效性有待商榷。  治療 通常在完成病史采集（進展性疼痛、肩關(guān)節(jié)活動度減少），了解前文所述 MRI、X 線的表現(xiàn)之后，可完成肱骨頭壞死的診斷。選擇治療方式時，應(yīng)考慮肱骨近端骨折后可能出現(xiàn)的肱骨頭壞死

19、的風(fēng)險評估，如是否應(yīng)第一時間實施關(guān)節(jié)置換，避免后續(xù)的肱骨頭壞死。 研究發(fā)現(xiàn)，牢固可靠的解剖內(nèi)固定能獲得與早期關(guān)節(jié)置換相類似的結(jié)果，而一項納入 12 項研究的 Meta 分析認為：內(nèi)固定而不是關(guān)節(jié)置換可以更好的改善功能和提高關(guān)節(jié)活動度。但是作者認為對于那些存在肱骨頭壞死高危因素的患者，還是建議考慮實施關(guān)節(jié)置換。 對于早期將發(fā)生塌陷的壞死肱骨頭，肱骨頭中心減壓手術(shù)效果較明顯?？刹捎铆h(huán)鉆直接鉆取壞死部分組織，也可透視下刮除鉆取。還有學(xué)者使用前交叉韌帶脛骨鉆孔引導(dǎo)設(shè)備在關(guān)節(jié)鏡視野下進行操作。盡管這些手術(shù)可以延緩 78% 以上因為各種原因?qū)е略缙陔殴穷^缺血性壞死的病程進展，但是目前還沒有將創(chuàng)傷性骨壞死單

20、獨研究的報道，無法判斷這些操作是否有效。 當(dāng)肱骨頭壞死達到三期或者以上時，關(guān)節(jié)置換對于那些癥狀明顯的患者來說非常有意義。目前關(guān)節(jié)置換的術(shù)式包括半肩關(guān)節(jié)置換、肩關(guān)節(jié)表面置換、全肩關(guān)節(jié)置換和反式肩關(guān)節(jié)置換等，具體術(shù)式的選擇要取決于患者臨床功能、年齡、肩胛盂破壞的程度、肩關(guān)節(jié)窩的活動度、骨骼畸形的程度以及肩袖的完整度。Hattrup 和 Cofield 對梅奧診所超過 10 年的肱骨近端骨壞死患者進行了一項研究，他們發(fā)現(xiàn)無論之前進行什么手術(shù)，創(chuàng)傷都是導(dǎo)致缺血性骨壞死的高危因素，創(chuàng)傷性骨壞死患者行關(guān)節(jié)置換的幾率也明顯高于糖皮質(zhì)激素類骨壞死患者（77.8%：43.7%）。 研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性肱骨頭壞死的患者

21、更容易進行關(guān)節(jié)置換術(shù)，這也說明不同病因所導(dǎo)致結(jié)果不同。Hattrup 和 Cofield 在原有基礎(chǔ)上又進一步對梅奧診所 1974 年到 1992 年收治的肱骨頭壞死肩關(guān)節(jié)置換的患者進行研究。他們發(fā)現(xiàn)對于 88 例關(guān)節(jié)置換的患者來說，無論是進行半肩關(guān)節(jié)置換還是全肩關(guān)節(jié)置換，一般情況都有所改善，但是那些創(chuàng)傷性骨壞死患者，患肢功能和活動度明顯要差于糖皮質(zhì)激素類骨壞死患者（美國肩肘外科協(xié)會評分平均值為 55 比 69；屈曲度為 107°比 138°；外展度為 96° 比 125°；外旋度為 49°比 66°）。一項納入 17 例非骨水泥肱骨

22、頭表面置換患者的研究的結(jié)論與上述結(jié)果相似（Constant 評分平均值為 52° 比 70°；屈曲度為 126°比 150°；外展度為 96°比 142°；外旋度為 21°比 31°；內(nèi)旋度為 5° 比 6°）。 Feeley 等人的研究結(jié)果與 Hattrup 和 Cofield 的結(jié)果部分一致。Feeley 等對 64 名獲得隨訪的患者進行分析后發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性骨壞死患者組和糖皮質(zhì)激素類骨壞死患者組的美國肩肘外科協(xié)會評分相似，但是創(chuàng)傷性骨壞死患者組的肩關(guān)節(jié)屈曲活動度和外旋活動度較差。研究人員根據(jù)這樣的結(jié)果推斷創(chuàng)傷后瘢