導管相關(guān)血流感染預防與控制監(jiān)測方案

1、血管導管相關(guān)血流感染預防與控制監(jiān)測方案一、控制目的1、了解血管內(nèi)導管留置患者的醫(yī)院感染發(fā)生率。2、評估和發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險因素，制定措施積極進行干預。3、評價控制效果，有效降低留置血管導管患者血流系統(tǒng)感染率。二、監(jiān)測對象帶有血管內(nèi)導管或拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明顯的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。說明：CRBSI分類1、根據(jù)置入血管類型分為外周靜脈導管、中心靜脈導管、動脈導管；2、根據(jù)導管留置時間分為臨時或短期導管、長期

2、導管；3、根據(jù)穿刺部位分為外周靜脈導管、鎖骨下靜脈導管、勁內(nèi)靜脈導管、股靜脈導管、經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）、動脈導管、臍帶血管導管；4、根據(jù)導管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導管和非皮下隧道式導管；5、根據(jù)導管長度分為長導管、中長導管、短導管；6、根據(jù)導管特征分為有袖口狀結(jié)構(gòu)套管、浸潤肝素或抗生素導管和多腔導管等。三、監(jiān)測指標血管導管相關(guān)血流感染發(fā)病率。四、血管導管相關(guān)感染基本概念：1、導管病原菌定植：導管尖端5cm半定量培養(yǎng)，確認有微生物生長（15cfu）。2、導管相關(guān)感染出口部位（穿刺部位）感染：出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其它

3、感染征象和癥狀，伴有或不伴有血行感染。隧道感染：導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和（或）2cm的硬結(jié)，伴有或不伴有血行感染。皮下囊感染：完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和（或）硬結(jié)；自發(fā)的破裂或溢出，或表面皮膚的壞死?？砂橛谢虿话橛醒鞲腥?。中央導管相關(guān)血流感染：患者帶有血管內(nèi)導管或者在拔除血管內(nèi)導管后48小時內(nèi)出現(xiàn)菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示導管內(nèi)血和外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性，且導管血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈早2小時以上；或者從導管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果

4、的致病菌。五、血管導管相關(guān)血流感染管理的基本要求（一）管理要求：1、健全規(guī)章制度，制定并落實預防與控制導管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，制定可行的、周密的防范措施，完善醫(yī)務(wù)人員的教育培訓體系，明確相關(guān)部門和人員職責。2、醫(yī)務(wù)人員接受關(guān)于血管內(nèi)導管的正確置管、維護和導管相關(guān)血流感染預防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。3、建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。4、開展患者發(fā)生導管相關(guān)血流感染危險因素評估，實施預防和控制導管相關(guān)血流感染的工作措施。5、開展導管相關(guān)血流感染的目標性監(jiān)測，做到持續(xù)質(zhì)量改進，以有效降低感染率。（二）置管時1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

5、。置管時應遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應鋪大無菌單（巾）；置管人員應戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。2、嚴格遵照我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應立即更換。3、置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。4、選擇合適的靜脈置管穿刺點。成人中心靜脈置管時，應首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。5、采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后應當避免再次接觸皮膚穿刺點，皮膚消毒待干后，再進行置管操作。6、患將腫、濕疹等皮

6、膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應當進行置管操作。（三）置管后1、應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲血等情況的患者，應當使用無菌紗布覆蓋。2、應定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應立即更換。3、醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。4、保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75嘴精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。5、告知

7、置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，避免導管淋濕或浸入水中。6、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成。7、嚴格保證輸注液體的無菌。8、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。9、懷疑發(fā)生導管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。10、醫(yī)務(wù)人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。11、導管不宜常規(guī)更換，特別不應為預

8、防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。六、血管導管相關(guān)血流感染管理的基本措施（一）醫(yī)務(wù)人員教育與培訓進行有針對性的教育和培訓內(nèi)容：留置血管內(nèi)導管的適應癥，規(guī)范的插管、護理操作，預防導管相關(guān)感染的措施等；定期對所有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行包括插管、護理和其它知識的考核，評估知識掌握和標準執(zhí)行情況；合理配置醫(yī)療人力資源，確保ICU醫(yī)護人員的數(shù)量和技術(shù)水平。（二）臨床觀察及時詢問患者穿刺點有無異?；蚱渌贿m；觀察穿刺點或隔著敷料觸診穿刺點，根據(jù)患者具體情況確定觀察頻率和方法，發(fā)現(xiàn)觸痛、不明原因發(fā)熱或其它局部或血流感染的癥狀體征，應移去敷料，仔細、徹底檢查穿刺點。記錄插管、拔管、更換敷料的具體時間，插管者、

9、護理者等。（三）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理進行如下操作時必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生一一觸診穿刺點前后；置管、更換或調(diào)整導管前后；更換敷料前后；使用導管輸液、取血樣、測定血流動力學參數(shù)等操作前后。消毒后不可再觸診。適時使用清潔手套或無菌手套。（四）導管護理中的皮膚消毒置管前、更換敷料時使用符合要求的消毒劑，氯己定制劑消毒效果最好，碘酊、75溫醇、聚維酮碘亦可，消毒后待消毒劑作用到規(guī)定時間后再穿刺。（五）穿刺點的敷料處置穿刺點覆蓋無菌紗布或無菌、透明、透氣的貼膜；隧道式中心靜脈置管穿刺點愈合良好時可不覆蓋敷料；如患者出汗、穿刺點出血或滲血應使用無菌紗布覆蓋，避免使用貼膜。敷料潮濕、松動、污染時應更換。穿刺點局

10、部除透析用導管外不可涂抹消毒霜膏，降低霉菌感染和細菌耐藥幾率。洗浴時應使用防水貼膜覆蓋導管和輸液針頭。（六）導管的選擇和更換根據(jù)導管用途、使用時長、導管相關(guān)并發(fā)癥、相關(guān)導管風險因素選擇導管種類、穿刺技術(shù)、穿刺點。成人為預防靜脈炎，每間隔至少72-96小時更換外周靜脈導管一次；兒童患者外周靜脈導管可一直留置到靜脈輸液治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥（如靜脈炎、滲出等）；緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內(nèi)盡快拔除導管；疑有導管感染時（如發(fā)熱）應謹慎考慮是否拔除或更換導管，穿刺點提示化膿感染時應立即拔除短期使的中心靜脈導管；出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定且懷疑存在CRBSI時，立即拔除所有中心靜

11、脈導管；如疑存在導管相關(guān)感染，不可以通過導絲更換導管。（七）給藥裝置、無針式給藥裝置和靜脈輸液的更換1、給藥裝置的更換用于連續(xù)輸液的一一除懷疑或存在導管相關(guān)感染的給藥裝置，包括所有連接到導管體外端的裝置，如輸注藥物不包括血液、血液制品、脂肪乳劑，更換時間不小于72小時。用于輸注血液、血液制品、脂肪乳劑（包括與氨基酸、葡萄糖按照3:1混合或單獨輸注）等，從開始輸注計時，24小時內(nèi)必須更換，如輸液中僅含有氨基酸和葡萄糖，更換時間可不短于72小時。用于輸注丙泊酚應每6-12小時更換一次，根據(jù)具體情況和廠商建議決定更換間隔時間。2、無針給藥裝置（輸液接頭）的更換盡量與輸液管路同時更換，必要時可更短。更

12、換接頭（cap、肝素帽）可不短于72小時或據(jù)廠商建議。確保輸液系統(tǒng)不存在滲漏、破裂風險。使用適宜消毒劑、敷料涂擦液體入口而不是簡單涂抹，進入或連接液體入口的器械必須是無菌的。3、更換靜脈輸液液體（從此種藥物開始輸液時計算時間）（1）含有脂肪乳的液體（例如按照3:1配制的靜脈高營養(yǎng)）必須在24小時內(nèi)輸注完畢。脂肪乳單獨輸注時必須在12小時內(nèi)輸注完畢，如輸液容量大必須延長使用時間，也應控制在24小時內(nèi)。血液和血液制品必須在4小時內(nèi)輸注完畢。4、靜脈給藥加藥口使用前必須用70%勺乙醇或者聚維酮碘消毒加藥口。三通閥不使用時應關(guān)閉。（八）靜脈輸液的混合與質(zhì)量控制靜脈給藥藥液應無渾濁、漏液、破裂、沉淀或過

13、期。盡可能使用單劑量包裝的靜脈輸注用藥物。抽取藥液前應使用乙醇消毒瓶塞。使用無菌注射器抽取藥液，無菌操作。同一品種單劑量包裝藥物的剩余部分不可混在一起留作后用。如不能保證無菌狀態(tài)，剩余藥液應該丟棄。（九）預防感染用藥穿刺前和留置血管內(nèi)導管過程中，不需常規(guī)全身使用抗生素來預防導管細菌定植和BSI,也不必清除鼻腔定植金黃色葡萄球菌。七、血管導管相關(guān)感染的質(zhì)量控制（一）建立控制血管導管相關(guān)血流感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實。（二）嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導管指征，必須使用時應用并盡早拔除。（三）置管人員接受培訓和教育，掌握有關(guān)血管內(nèi)導管的使用、穿刺技術(shù)、維護以及相關(guān)感染控制方案，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)

14、程和我院手衛(wèi)生管理制度。置管時應遵守最大限度無菌屏障要求。置管部位應鋪大無菌單（巾）。置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（四）嚴格消毒穿刺部位皮膚，選擇合適的導管、靜脈置管穿刺點，為成人患者實施中心靜脈置管操作時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈、股靜脈。（五）妥善固定導管、處置穿刺部位皮膚，定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料，保持局部皮膚清潔，當覆蓋紗布或透明敷料出現(xiàn)潮濕、污染等情況時應及時更換。（六）保持導管連接端口清潔，輸液管更換頻率不宜過勤一一除非在輸注血液、血制品、脂肪乳劑后24小時內(nèi)或者停止輸液后才更換。（七）用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成。（

15、八）對血管導管的發(fā)病率、病原菌及其耐藥性進行監(jiān)測、分析、反饋。密切觀察病情，一旦出現(xiàn)感染征象，應立即拔除導管，嚴禁原位更換導管。（九）積極治療和處理患者原發(fā)感染病灶。八、監(jiān)測方法（一）監(jiān)測前的準備對參與該監(jiān)測項目的人員進行培訓，明確各級人員的職責和任務(wù)，正確掌握導管相關(guān)血流感染的定義及正確采集標本的方法。（二）各級人員職責與任務(wù)1、醫(yī)生應每日評估留、拔管指征，盡早拔除尿管。如有異常及時做培養(yǎng)；若病人發(fā)生醫(yī)院感染應電腦端填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”。做好導管相關(guān)血流感染相關(guān)宣教和指導。2、護士做好留置導管患者監(jiān)測的記錄，做好導管相關(guān)血流感染相關(guān)宣教和指導。（三）導管相關(guān)血流感染標本的采集方法1、拔

16、除導管檢測導管半定量培養(yǎng)先局部消毒，無菌取出留置針導管，用滅菌剪刀剪下近心端的5cm,置于無菌容器中，標明導管類型、穿刺部位，然后送檢。導管定量培養(yǎng)先局部消毒，無菌取出留置針導管，置于無菌試管中，標明導管類型、穿刺部位，然后送檢。2、不拔除靜脈導管檢測導管部位抽血定量培養(yǎng)從導管部位抽血作定量培養(yǎng)。雙份血標本定量培養(yǎng)分別從導管部位和外周靜脈（如為外周靜脈插管，則從插管對側(cè)）抽取血液進行定量培養(yǎng)，時間間隔在10分鐘內(nèi)。雙份血標本定性培養(yǎng)分別從導管部位和外周靜脈（如為外周靜脈插管，則從插管對側(cè)）抽取血液進行定性培養(yǎng)，成人的血標本采集2次，每管10毫升，間隔30分鐘。3、判斷標準導管半定量定植導管尖端

17、半定量培養(yǎng)菌落生長數(shù)15cfu,無感染癥狀。局部感染導管尖端半定量培養(yǎng)菌落生長數(shù)15cfu,僅在靜脈導管局部有感染癥狀。血管內(nèi)導管相關(guān)的血流感染導管尖端半定量培養(yǎng)菌落生長數(shù)15cfu;導管定量培養(yǎng)，每支導管細菌菌落數(shù)當03cfu;從導管部位抽血培養(yǎng)，每毫升血中細菌菌落數(shù)*02cfu;從導管得到血標本的細菌定量培養(yǎng)沖卜周靜脈血標本的5-10倍；從靜脈導管得到的血標本定性培養(yǎng)呈陽性時間較外周靜脈血標本早2小時以上；細胞單層內(nèi)（任何一張載片上）發(fā)現(xiàn)任何1中細菌為陽性。以上任1項并有全身感染癥狀（如發(fā)熱、寒顫、低血壓等），而無其他明顯感染時，即可診斷為血管內(nèi)導管相關(guān)的血流感染。（四）調(diào)查登記方法1、病房護士登記“血管導管病人治療護理評估表”及