醫(yī)療新技術(shù)申請審批書

1、醫(yī)療新技術(shù)申請審批書申請科室： 工程名稱： 工程類別： 申請日期：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)制填表說明本 表格要求以 A4 紙打印，一式兩份，一份留醫(yī)務(wù)處存檔，一份由申請科室備案。 “工程類_. 、別分為以下四類：第 I 類 院內(nèi)已有其他科室使用，而申請科室尚未使用的新技術(shù)；第 II 類 國內(nèi)、省內(nèi)已開展而本院尚未使用的新技術(shù)：第 III 類國外已開展而國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)：第 IV 類 科室自主研發(fā)在國內(nèi)外尚未使用的新技術(shù)。主要操作人員資質(zhì)限定是指可執(zhí)行本項(xiàng)技術(shù)的操作人員的最低技術(shù)級(jí)別與技術(shù)類 別 填寫時(shí)請?jiān)谂赃叀翱?內(nèi)以“ 表示。可行性報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：1. 工程的內(nèi)容、目的、意

2、義及創(chuàng)新之處等；2. 立項(xiàng)依據(jù)：包括國內(nèi)外開展情況、 可行性分析、 擬采用的技術(shù)方案、 可解決 的 主要問題、 科 室已具備的技術(shù)和設(shè)備條件及準(zhǔn)備情況、 實(shí)施計(jì) ?劃及相關(guān)效 益 分析等；3. 科室實(shí)施該新技術(shù)制定的相應(yīng)質(zhì)控措施、操作規(guī)程及相關(guān)人員的職責(zé)；4. 新技術(shù)開展的適應(yīng)癥、 禁忌癥、可能造成的不良反響、 并發(fā)癥、保證患者安 全 的措施及風(fēng)險(xiǎn) 處置預(yù)案；5. 協(xié)作科室或單位的技術(shù)惜況、承當(dāng)責(zé)任及意見。 本表匯同以下材料一并送交醫(yī)務(wù)處進(jìn)行 1. 項(xiàng) H 合法性的相關(guān)證明材料；2. 知情同意書；3. 第 III 類、第 W 類技術(shù)需提交有關(guān)檢索報(bào)告及技術(shù)資料；4. 涉及倫理問題的，應(yīng)提交醫(yī)院

3、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批材料。工程組人員情況職稱結(jié)構(gòu)醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技藥師高級(jí)中級(jí)初級(jí)高級(jí)中級(jí)初級(jí)高級(jí)中級(jí)初級(jí)高級(jí)中級(jí)初級(jí)學(xué)歷結(jié)構(gòu)博士碩士本科其他工程負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷/學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長聯(lián)系 專業(yè)工作簡述：工程主要人員1姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專氏聯(lián)系 專業(yè)工作簡述：工程主要人員2姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長聯(lián)系 專業(yè)工作簡述:工程主要人員3姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長聯(lián)系 專業(yè)工作簡述 :項(xiàng)U主要人員4姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長聯(lián)系 專業(yè)工作簡述：項(xiàng)U第一操作者的最低資質(zhì)限定級(jí)別口正高級(jí)口副高級(jí)口中級(jí)類別口醫(yī)師口護(hù)士口醫(yī)技口藥師可行性論證報(bào)告篇幅不夠，可另附頁創(chuàng)新之處及應(yīng)用前景工程內(nèi)容、應(yīng)用目的、意義、國內(nèi)外開展情況及可行性分析技術(shù)方案及實(shí)施方案可解決的問題及效益分析a豐/iI 胡1-H罷 丁直禁忌癥含技術(shù)情況、承當(dāng)責(zé)任、意見產(chǎn)協(xié)作科室或單及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案保證