醫(yī)院科室質(zhì)量及安全管理小組管理實(shí)施辦法

1、科室質(zhì)量與平安管理小組管理方法附小組活動(dòng)模板為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元的質(zhì)量與平安管理，逐步標(biāo)準(zhǔn)并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與平安管理長(zhǎng)效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與平安管理小組對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線之間質(zhì)量與平安信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元以下統(tǒng)稱(chēng)為"科室的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本方法。一、適用范圍本方法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元。二、科室質(zhì)量與平安管理小組成員組成科室主任護(hù)士長(zhǎng)為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，科室副主任 副護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組組長(zhǎng)、科室質(zhì)量與平安管理 聯(lián)絡(luò)員

2、及其他具 備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與平安 管理組組長(zhǎng)等組本錢(qián)科室質(zhì) 量與平安管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行 確定?？剖屹|(zhì)量與平安管理小組可下設(shè)二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與平安管理組織，內(nèi)容包括：一臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥檢查管理組、“三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全不良事件管理組等；二護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、護(hù)理文書(shū)組、護(hù)理操作組、消毒隔離組、護(hù)理效勞組、護(hù)理急救組等；三醫(yī)技科室：“三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。其他專(zhuān)業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與平安管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管

3、理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)選派，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。精品整理三、科室質(zhì)量與平安管理小組工作職責(zé)一在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與平安管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。二根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定 本科室 質(zhì)量與平安管理小組年度活動(dòng)方案和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與平安管理相關(guān)制度并催促落實(shí)。三每月至少組織一次科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與平安隱患，查找質(zhì)量與平安管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職

4、責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改良。四根據(jù)?青醫(yī)附院海陽(yáng)分院綜合目標(biāo)管理考核方案?下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo),收集、整理和分析科室質(zhì)量與平安管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。五認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與平安的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安。六貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與平安教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、平安責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。七每月由科室主任護(hù)士長(zhǎng)

5、主持召開(kāi)科室質(zhì)量與平安管理活動(dòng)反響會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改良措施，并做好會(huì)議記錄。A 科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)控科。四、科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求一活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)量與平安管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量與平安日常管理外，每月至少組織一次質(zhì)量與平安管理活動(dòng)。二活動(dòng)的形式：采取現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開(kāi)展活動(dòng)。1. 臨床科室： 病案質(zhì)量管理、 醫(yī)院感染管理、 臨床路徑管理、 單病種管理、 合 理用藥檢查管理、 “三基三嚴(yán) 培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療平安不良事件管 理；出院 病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與平安管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員

6、 資質(zhì)準(zhǔn)入管理， 急危 重癥患者的管理， 圍手術(shù)期的管理， 患者平安目標(biāo)的管理， 大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理， 住院超 30 天患者管理等內(nèi)容。2. 護(hù)理單元：護(hù)理效勞的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與平安管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù) 期的管理，患者平安目 標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書(shū)管理，臨床路徑管 理，單病種管理， 整體護(hù)理管理， “三基三嚴(yán) 培訓(xùn)考核管理， 醫(yī)療平安 不良 事件管理等內(nèi)容。3. 醫(yī)技科室：患者平安目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽(yáng)性率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者平安、 隱私、防護(hù)管理，輸

7、血 與藥物不良反響管理， “三基三嚴(yán) 培訓(xùn)考核管理，不良 事件管理等內(nèi)容。4. 其他內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與平安管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。三活動(dòng)記錄及上報(bào)要求科室質(zhì)量與平安管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，并對(duì)上月活動(dòng)中存在問(wèn)題的整改情況有效果評(píng)價(jià)，充分表達(dá)所查工程質(zhì)量與平安的持續(xù)改良?？剖屹|(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)情況于每月 6 日前上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)控科備案?？剖屹|(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)要求一、活動(dòng)時(shí)間：每月 25 日至下月 6 日之間。二、活動(dòng)頻次：每月由科室主任組織開(kāi)展一次活動(dòng)， 并主持召開(kāi)活動(dòng)情況 總結(jié)反響會(huì)， 分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。三、活動(dòng)內(nèi)容1、每月必須開(kāi)展

8、的內(nèi)容：運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查。每月開(kāi)展一次，每個(gè)醫(yī)療組至少抽取 2-3 份運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī) 師一份運(yùn) 行病歷，檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同 意書(shū)是否及時(shí)簽訂以 及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并詳細(xì)登記所查病歷 的相關(guān)信息，如住院號(hào)、患者姓 名、三級(jí)醫(yī)師、病情診斷、床位號(hào)等內(nèi)容；對(duì) 每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評(píng)價(jià)或 點(diǎn)評(píng)。2、重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大平安目標(biāo)的落實(shí)、 大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超 30 天患者的管理等內(nèi)容。3、定期開(kāi)展的內(nèi)容：1各類(lèi)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析參照 ?青醫(yī)附院海陽(yáng)分院綜合質(zhì)量目標(biāo)管

9、理考 核方案? ， 每半年或每季度開(kāi)展一次。如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)； 兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院 例數(shù)；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者平安類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量 監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī) 院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi)容。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì) 指標(biāo)的分析要明確到個(gè)人。 2 各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、 人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)， 參照相關(guān)準(zhǔn)入管理方法， 定期 開(kāi)展分析。注：定期開(kāi)展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次，參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。四、活動(dòng)記錄模板：提供兩種格式的記錄模板，僅供臨床科室參考使用。 各科室在開(kāi) 展活動(dòng)的過(guò)程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng)內(nèi)容，自由選取模板格式。 見(jiàn)附件五、其他事項(xiàng)：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)，是做好

10、科室管理工作最重 要的環(huán)節(jié)， 各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作， 每月切實(shí)組織科室成員開(kāi)展相應(yīng) 的活動(dòng)內(nèi)容， 認(rèn)真分析、 總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施， 整改提高， 逐步將科室質(zhì)量與平安小組活動(dòng)， 建設(shè)成為加強(qiáng)科室標(biāo)準(zhǔn)化管理的長(zhǎng)效機(jī)制， 并實(shí)現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤。六、附件1、科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)的主要內(nèi)容2、科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄模板3、科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄本記錄的主要內(nèi)容目錄2021 年 4 月 19 日附件 1：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)的主要內(nèi)容1、運(yùn)行病歷專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量檢查情況2、季度或半年抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)3、科室不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析4、住院危

11、重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì)與分析5、核心醫(yī)療制度專(zhuān)項(xiàng)檢查情況6、季度或半年科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析7、季度或半年非方案二次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析9、三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析10、患者十大平安目標(biāo)的檢查情況內(nèi)容由科室自定11 、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析12、年度工作總結(jié)和下一年度工作方案13、職能部門(mén)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)質(zhì)量檢查反響的問(wèn)題分析及整改注：各科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)由以上內(nèi)容中任選 5 項(xiàng)，結(jié)合本科室工作實(shí)際，作為每月開(kāi)展的活動(dòng)內(nèi)容。附件 2 質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄 ICU 模板時(shí)間：地點(diǎn)： ICU 醫(yī)師辦公室參加人員： xxx xxx xxx

12、xxx xxx xxx檢查內(nèi)容：重點(diǎn)檢查 xx 年 x 月份運(yùn)行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式：根據(jù)?山東省病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)? 2021 年版進(jìn)行檢查。病歷抽取方式：抽查 x 月份各醫(yī)療組運(yùn)行病歷各 1-X 份或每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時(shí)間長(zhǎng)、非計(jì)劃再次手術(shù)者等 ，抽取病歷：記錄內(nèi)容包括：第 1 份病歷 患者姓名： 住院號(hào)： 性別： 三級(jí)醫(yī)師： xxx 住院醫(yī)師xxx 主任醫(yī)師 xxx 主治醫(yī)師 第 2 份病歷 患者姓名： 住 年齡： 診斷：分管三院號(hào)： 性別：第 3 份病歷第 4 份病歷檢查結(jié)果： 一.優(yōu)點(diǎn)：1. 首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。2

13、. 主要診斷正確率達(dá) 100% 。3. 診療方案全面、針對(duì)性強(qiáng)，有副高以上審查簽字。4. 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行5. 能表達(dá)三級(jí)醫(yī)師查房制度。6. 會(huì)診、重要檢查、化驗(yàn)及醫(yī)囑改動(dòng)，病程記錄中有記錄7. 疑難、危重病例討論及時(shí)，質(zhì)量較高，對(duì)病人救治發(fā)揮了重要作用。8. 搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束 6 小時(shí)內(nèi)完成。9. 手術(shù)、麻醉、 輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意見(jiàn)及知情同意書(shū)。10. 手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄， 并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成， 手術(shù)者在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)由完成手術(shù)記錄。11. 病情評(píng)估、手術(shù)平安核查表齊全二存在問(wèn)題：1. 病程

14、記錄簽字不及時(shí) XXX 醫(yī)師、 XXX 醫(yī)師2. 入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述飲食、睡眠、二便等 XXX 醫(yī)師3. 多處化驗(yàn)檢查未寫(xiě)明原因 XXX 醫(yī)師4?血?dú)夥治鰺o(wú)復(fù)核者簽名 XXX 醫(yī)師5. 有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書(shū)簽字較亂頁(yè)腳內(nèi)容6.病程記錄中的入院時(shí)間與護(hù)理記錄的入院時(shí)間不一致xxx 醫(yī)師7. 病例討論時(shí)護(hù)理發(fā)言少三原因分析：1. 電子病歷重復(fù)打印后未及時(shí)告知其他醫(yī)師2. 上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審查病歷以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3.病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、 書(shū)寫(xiě)入院記錄， 醫(yī)師未 與護(hù)理人員溝通 好入院時(shí)間。4.ICU 化驗(yàn)頻繁包括血?dú)夥治?，書(shū)寫(xiě)病程、粘貼化驗(yàn)單時(shí)易出錯(cuò)誤。5.患者家屬更

15、換頻繁，導(dǎo)致同意書(shū)簽字亂。四改良措施：1. 重打印病歷時(shí)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師簽字2. 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。3. 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。4. 病例討論時(shí)要求護(hù)理人員積極發(fā)表意見(jiàn)。5. 更換家屬時(shí)知情同意書(shū)簽字要注明首位簽字者不在場(chǎng)。效果評(píng)價(jià)：1、針對(duì)上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：上個(gè)月檢查手衛(wèi)生是發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，本月進(jìn)行了復(fù)查，抽查 4 名醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時(shí)間等均到達(dá)了要求， 。2、針對(duì)上級(jí)對(duì)本科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的記錄如：2021 年 x 月 X 日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià)： 附件 3：科室質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄本記錄的

16、主要內(nèi)容目錄第一局部： XX 科質(zhì)量與平安管理小組成員組成1 、醫(yī)療人員組成2、護(hù)理人員組成3、科室成員分組： 至少應(yīng)包含病案質(zhì)量管理組、 醫(yī)院感染管理組、 臨床 路徑管理組、單病種管理組、合理用藥檢查管理組、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療平安不良事件管理組。第二局部：XX科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)第三局部：XX科質(zhì)量與平安管理小組工作方案第四局部：XX科質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄xx科質(zhì)量與平安管理小組成員組成組長(zhǎng)：成員： 質(zhì)控員 ：科室成員分組：病案質(zhì)量管理組：xxx xxx xxx醫(yī)院感染管理組：xxx xxx質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制1、到科室訪問(wèn)科主任第一季度開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)主要內(nèi)容及存在問(wèn)題一人回答不完善扣0.