緒論與問診-診斷學ppt課件

1、.診診 斷斷 學學.緒論緒論n診斷學的概念診斷學的概念n診斷學的內容診斷學的內容n學習要領學習要領n學習要求學習要求.診斷學的概念診斷學的概念 運用醫(yī)學基本理論、基本知識、運用醫(yī)學基本理論、基本知識、基本技能對疾病進行診斷的一門基本技能對疾病進行診斷的一門學科學科n 連接基礎與臨床的橋梁課連接基礎與臨床的橋梁課n 醫(yī)生診斷疾病的工具醫(yī)生診斷疾病的工具.診斷學的內容診斷學的內容n問診問診(病史采集病史采集)n癥狀癥狀和和體征體征n體格檢查體格檢查n實驗室檢查實驗室檢查n其他輔助檢查其他輔助檢查n診斷思維方法診斷思維方法n病歷書寫病歷書寫.熟悉診斷疾病步驟，了解自己的熟悉診斷疾病步驟，了解自己的

2、作用，理論聯(lián)系實際學習作用，理論聯(lián)系實際學習搜集資料搜集資料u采集病史采集病史u體格檢查體格檢查u化驗與特檢化驗與特檢u觀察疾病全過程觀察疾病全過程.分析資料分析資料判斷資料的真假與價值判斷資料的真假與價值對陽性發(fā)現(xiàn)按重要性排隊對陽性發(fā)現(xiàn)按重要性排隊抓住主要臨床表現(xiàn)，體征，提出初步疑診抓住主要臨床表現(xiàn)，體征，提出初步疑診從列舉的診斷中選擇從列舉的診斷中選擇 復習全部臨床資料，看看是否與此診斷相符復習全部臨床資料，看看是否與此診斷相符全部臨床表現(xiàn)均可解釋者全部臨床表現(xiàn)均可解釋者其他可能性，從而提出最后診斷其他可能性，從而提出最后診斷.學習要領學習要領1 關愛病人關愛病人2 親自掌握全面了解臨床資

3、料親自掌握全面了解臨床資料 皮膚黃染皮膚黃染3 與醫(yī)學基礎課及臨床課緊密結合與醫(yī)學基礎課及臨床課緊密結合 皮膚蒼白皮膚蒼白4 建立和完善正確的診斷思維建立和完善正確的診斷思維 低熱的患者低熱的患者5 診斷學的學習是一個長期的實踐過程診斷學的學習是一個長期的實踐過程.學習要求學習要求 （）問診（）問診 獨立、系統(tǒng)、有針對性地問診，掌握其臨床意義獨立、系統(tǒng)、有針對性地問診，掌握其臨床意義 （二）查體（二）查體 規(guī)范化的手法、系統(tǒng)、全面、重點、有序地體檢規(guī)范化的手法、系統(tǒng)、全面、重點、有序地體檢 （三）掌握三大常規(guī)（三）掌握三大常規(guī)及常用臨床檢驗項目及常用臨床檢驗項目 操作技術、檢驗目的、臨床意義操

4、作技術、檢驗目的、臨床意義.（四）心電圖（四）心電圖 掌握操作程序、熟悉分析、辨認常見異常掌握操作程序、熟悉分析、辨認常見異常（五）書寫病歷（五）書寫病歷 系統(tǒng)整理資料、格式、文字、表達、字體系統(tǒng)整理資料、格式、文字、表達、字體（六）分析提出診斷印象或初步診斷（六）分析提出診斷印象或初步診斷.臨床診斷的分類臨床診斷的分類 1. 病因診斷病因診斷 2. 病理解剖診斷病理解剖診斷 3.病理生理病理生理(功能功能)診斷診斷 4. 疾病的分期與分型疾病的分期與分型 5. 并發(fā)癥的診斷并發(fā)癥的診斷 6. 伴發(fā)疾病的診斷伴發(fā)疾病的診斷. 歷代醫(yī)學對診斷學的貢獻歷代醫(yī)學對診斷學的貢獻 祖國醫(yī)學對診斷學的貢獻

5、祖國醫(yī)學對診斷學的貢獻 西方醫(yī)學對診斷學的貢獻西方醫(yī)學對診斷學的貢獻 .( (一一) )祖國醫(yī)學對診斷學的貢獻祖國醫(yī)學對診斷學的貢獻 公元前五世紀戰(zhàn)國時期，公元前五世紀戰(zhàn)國時期，著名醫(yī)學家扁鵲已使用著名醫(yī)學家扁鵲已使用“望色望色”、“聞聲聞聲”、“觀形觀形”和和“切脈切脈”來診來診斷疾病。斷疾病。 公元前七世紀已出現(xiàn)病案公元前七世紀已出現(xiàn)病案 記錄記錄l扁鵲，是戰(zhàn)國時勃海郡鄭地的人，原名秦越人。扁鵲，是戰(zhàn)國時勃?？む嵉氐娜?，原名秦越人?！氨怡o扁鵲”一詞原本為古代傳說中能為人解除病痛的一種鳥，一詞原本為古代傳說中能為人解除病痛的一種鳥，秦越人醫(yī)術高超，百姓敬他為神醫(yī)，便說他是秦越人醫(yī)術高超，百姓

6、敬他為神醫(yī)，便說他是“扁鵲扁鵲”，漸漸地，就把這個名字用在秦越人的身上了。，漸漸地，就把這個名字用在秦越人的身上了。.淳于意，拜齊國著名醫(yī)師楊慶為師，學得淳于意，拜齊國著名醫(yī)師楊慶為師，學得一手高超的醫(yī)術，曾經(jīng)做過齊國的倉令一手高超的醫(yī)術，曾經(jīng)做過齊國的倉令. 約在公元前三世紀西漢時期，我國最早的約在公元前三世紀西漢時期，我國最早的醫(yī)學理論著作醫(yī)學理論著作黃帝內經(jīng)黃帝內經(jīng)問世，記載了對問世，記載了對200200余種疾病繁簡不一的認識。明確指出了問余種疾病繁簡不一的認識。明確指出了問診在診斷中的重要性，如診在診斷中的重要性，如“診病不問其始、憂診病不問其始、憂患、飲食之失節(jié)，起居之過度，不先言此

7、，卒患、飲食之失節(jié)，起居之過度，不先言此，卒持寸口，何病能中？持寸口，何病能中？” .（二）西方醫(yī)學對診斷學的貢獻西方醫(yī)學對診斷學的貢獻 希臘著名醫(yī)學家希波克拉底希臘著名醫(yī)學家希波克拉底(Hippocrates(Hippocrates，前，前460-460-前前377377年年) ) 診斷方面強調要重視主訴和既往診斷方面強調要重視主訴和既往病史，并強調認真周密地觀察和病史，并強調認真周密地觀察和檢查病人，采用了檢查病人，采用了除叩診以外的除叩診以外的視、觸、直接聽診視、觸、直接聽診等多種檢查手等多種檢查手段，發(fā)現(xiàn)了胸膜摩擦和肺的水泡段，發(fā)現(xiàn)了胸膜摩擦和肺的水泡音。音。西方醫(yī)學的發(fā)源地主要是歐洲

8、。西方醫(yī)學的發(fā)源地主要是歐洲。. 1761 1761年維也納醫(yī)生奧恩布年維也納醫(yī)生奧恩布盧革盧革(Auenbrugger)(Auenbrugger)從酒店從酒店工人叩打酒壇以判斷酒工人叩打酒壇以判斷酒量中受到啟發(fā)，發(fā)明了量中受到啟發(fā)，發(fā)明了叩診法，用以診斷肺內叩診法，用以診斷肺內的空洞及心臟的大小的空洞及心臟的大小。 1828 1828年法國醫(yī)師年法國醫(yī)師PiorryPiorry創(chuàng)建了間接叩診法。創(chuàng)建了間接叩診法。. 1816年年 法國醫(yī)生法國醫(yī)生LaennecLaennec（1781182617811826）從孩童的用木桿傳從孩童的用木桿傳遞聲音游戲中受到遞聲音游戲中受到啟發(fā)啟發(fā), ,發(fā)明了

9、聽診器。發(fā)明了聽診器。 1819 1819年，年，LaennecLaennec出出版經(jīng)典著作版經(jīng)典著作論聽論聽診法診法，精細地描，精細地描述了很多胸部疾病述了很多胸部疾病的常見聽診音。的常見聽診音。 .NoImage 1888 1888年年BazziBianchiBazziBianchi發(fā)明了雙耳件軟管聽發(fā)明了雙耳件軟管聽診器，明顯提高了聽診器，明顯提高了聽診效果。診效果。 至此，西醫(yī)四大基本診法至此，西醫(yī)四大基本診法“視、觸、叩、視、觸、叩、聽聽”進一步得到完善。進一步得到完善。.第二篇第二篇 問診問診 Inquiryn問診的重要性問診的重要性n問診的內容問診的內容n問診的方法問診的方法.問

10、診的重要性問診的重要性定義：向患者及相關人員獲取病史資料定義：向患者及相關人員獲取病史資料n診斷疾病的第一步，提出初步診斷診斷疾病的第一步，提出初步診斷 昏迷無名氏昏迷無名氏n有些疾病通過問診即可診斷有些疾病通過問診即可診斷 心絞痛心絞痛n確定體檢、化驗特檢的重點或方向確定體檢、化驗特檢的重點或方向n料完整準確，否則誤診料完整準確，否則誤診 急腹癥急腹癥宮外孕宮外孕月經(jīng)史月經(jīng)史.問診的重要性超出了問診本身，理解、合作、依從性均由此產(chǎn)生醫(yī)患溝通的重要時機醫(yī)患溝通的重要時機.問診的重要性問診的重要性-HareyHarey的的“五指五指”理理論論.問診的內容問診的內容（調查提綱） 1 1 一般項目一

11、般項目2 2 主訴主訴3 3 現(xiàn)病史現(xiàn)病史4 4 既往史既往史5 5 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧6 6 個人史個人史7 7 婚姻史婚姻史8 8 月經(jīng)與生育史月經(jīng)與生育史9 9 家族史家族史.問診的內容問診的內容-一般項目（一般項目（1515項）項） n姓名姓名 、性別、年齡、籍貫、出生地、民、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻族、婚姻 n通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè) n入院日期入院日期 、記錄日期、記錄日期 、病史敘述者、病史敘述者（與患者關系）及可靠程度（與患者關系）及可靠程度.問診的內容問診的內容-主訴主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體患者感受最主要

12、的痛苦或最明顯的癥狀和體征征+ +持續(xù)時間持續(xù)時間n1-21-2句話，患者的敘述醫(yī)生精煉，避免診斷用語句話，患者的敘述醫(yī)生精煉，避免診斷用語 “心悸氣短心悸氣短2 2年年”，不可用，不可用“心臟病心臟病2 2年年”n病情無連續(xù)性的：病情無連續(xù)性的： “2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心悸氣短年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心悸氣短2 2年年”n對當前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十對當前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確者，可用診斷用語方式記錄主訴分明確者，可用診斷用語方式記錄主訴 “患白血病患白血病3 3年，經(jīng)檢驗復發(fā)年，經(jīng)檢驗復發(fā)1010天天”n癥狀癥狀/ /時間與現(xiàn)病史保持一致時間與現(xiàn)病史保持一致.

13、問診的內容-現(xiàn)病史（7項）病史的主體部分，記述患病后的全過程病史的主體部分，記述患病后的全過程n起病情況與患病的時間起病情況與患病的時間n主要癥狀的特點主要癥狀的特點n病因與誘因病因與誘因n病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變n伴隨癥狀伴隨癥狀n診治經(jīng)過診治經(jīng)過n病程中的一般情況病程中的一般情況.現(xiàn)病史現(xiàn)病史-1 起病情況與患病的時間起病情況與患病的時間n起病情況起病情況：n急驟急驟：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔n緩慢緩慢：肺結核，腎炎，腫瘤n患病的時間：患病的時間：首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀就診就診/入院入院n 急癥、危癥：精確到小時、分急癥、危癥：精確到小時、分n 慢性?。阂阅?、月、周計，越具體越好慢性

14、?。阂阅辍⒃?、周計，越具體越好.現(xiàn)病史現(xiàn)病史-2 主要癥狀的特點主要癥狀的特點n部位部位： 心前區(qū)痛心前區(qū)痛心絞痛、上腹痛心絞痛、上腹痛胃胃/ /十二指腸十二指腸/ /胰腺疾患胰腺疾患n性質性質： 灼痛（胃炎）、脹痛（肝）、隱痛（胃潰瘍）、絞痛（腎結石）灼痛（胃炎）、脹痛（肝）、隱痛（胃潰瘍）、絞痛（腎結石）n持續(xù)時間和程度持續(xù)時間和程度： 陣發(fā)（心絞痛陣發(fā)（心絞痛/ /腸痙攣）、持續(xù)（肝炎腸痙攣）、持續(xù)（肝炎/ /膿腫）膿腫）輕度（胃炎），劇烈（腸穿孔、膽結石輕度（胃炎），劇烈（腸穿孔、膽結石n緩解或加劇的因素緩解或加劇的因素胃潰瘍?。汉湮笣儾。汉? /刺激食物加重，進食緩解刺激食物加

15、重，進食緩解.現(xiàn)病史現(xiàn)病史-3 病因和誘因病因和誘因n病因：發(fā)病的明顯原因病因：發(fā)病的明顯原因 外傷、中毒、感染外傷、中毒、感染 n誘因：氣候，環(huán)境，情緒誘因：氣候，環(huán)境，情緒n對患者提出的病因對患者提出的病因/誘因醫(yī)生要科學地分誘因醫(yī)生要科學地分析：析：CO中毒、肝破裂.現(xiàn)病史現(xiàn)病史-4 4 病情的發(fā)展演變病情的發(fā)展演變n主要癥狀的變化主要癥狀的變化 心絞痛心絞痛- -急性心梗急性心梗n新癥狀的出現(xiàn)新癥狀的出現(xiàn) 肝硬化肝硬化- -肝性腦病肝性腦病5 5 伴隨癥狀伴隨癥狀：主要癥狀以外同時出現(xiàn)的其他癥狀主要癥狀以外同時出現(xiàn)的其他癥狀n鑒別診斷鑒別診斷 腹瀉腹瀉- -嘔吐嘔吐/ /里急后重里急后

16、重n提示并發(fā)癥提示并發(fā)癥 慢性上腹痛慢性上腹痛- -黑便黑便n陰性癥狀陰性癥狀.現(xiàn)病史現(xiàn)病史-6 6 診治經(jīng)過診治經(jīng)過n診斷措施及結果診斷措施及結果n用藥情況用藥情況 僅供參考僅供參考7 7 病程中的一般情況病程中的一般情況 精神、體力、飲食、睡眠、二便精神、體力、飲食、睡眠、二便. 書書 寫寫 要要 求求l用醫(yī)學科學的思維與知識整理加工用醫(yī)學科學的思維與知識整理加工l內容詳盡，語言簡練內容詳盡，語言簡練l順序清楚，段落分明，完全句子順序清楚，段落分明，完全句子l多個問題最好分別敘述多個問題最好分別敘述.舉 例 醫(yī)學的思維和整理加工醫(yī)學的思維和整理加工 那是在那是在8282年年4 4月的一天，

17、春光明媚，小月的一天，春光明媚，小鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺到一陣陣胸痛頭。突然間感覺到一陣陣胸痛 患者于患者于1 1月前始覺右胸下分疼痛，多為月前始覺右胸下分疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重 .癥狀的來龍去脈要描述清楚癥狀的來龍去脈要描述清楚 患者男性，患者男性，5757歲，建筑師，已婚，川籍，歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽因咳嗽6 6周，加重伴咯血周，加重伴咯血1 1周入院周入院 6 6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為色泡沫痰，

18、無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感感冒冒”，服用，服用“感冒清感冒清”及中藥沖劑（名不詳）及中藥沖劑（名不詳）3 3天無效，未再治天無效，未再治. 3 3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可至至5 5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯，漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上份鈍汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側臥時加重，在當痛，咳嗽、深呼吸及右側臥時加重，在當?shù)乜h醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素地縣醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日肌注（量不詳

19、）每日2 2次次1 1周無效周無效 . 2 2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約10-20ml10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減輕輕 患病以來患者神差，睡眠不好，食納患病以來患者神差，睡眠不好，食納大減，體重下降約大減，體重下降約6kg6kg，大便干結，小便，大便干結，小便黃少黃少.主要癥狀可用圖示說明主要癥狀可用圖示說明 6W54321呼吸困難呼吸困難血痰血痰胸痛胸痛發(fā)熱發(fā)熱痰量痰

20、量咳嗽咳嗽體重體重.問診的內容問診的內容-既往史既往史n既往健康狀況：既往健康狀況： 體健，一般，體弱體健，一般，體弱n過去曾經(jīng)患過的疾病過去曾經(jīng)患過的疾病n 特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病，區(qū)別于現(xiàn)病史n傳染病史（有或無）傳染病史（有或無） n預防接種史（有或無）預防接種史（有或無） n外傷手術史及輸血史（有或無）外傷手術史及輸血史（有或無） n過敏史（有或無，過敏物用過敏史（有或無，過敏物用紅筆紅筆標記）標記）.問診的內容問診的內容-系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧.問診的內容問診的內容-個人史個人史n社會經(jīng)歷社會經(jīng)歷 n職業(yè)和工作條件職業(yè)和工作條件 n習慣與嗜好習慣與嗜好n 吸煙：吸煙：-年，年，-支支/日，戒煙日，戒煙-年年n 飲酒：飲酒：-年，年，-ml/日日n 冶游史冶游史.問診的內容問診的內容-.問診的方法與技巧問診的方法與技巧n態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式n讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導n從開放性提問到直接提問，避免暗示性提問從開放性提問到直接提問，避免暗示性提問n避免用醫(yī)學術語避免