內(nèi)科病例分析二詳細(xì)解析(呼吸部分)

1、內(nèi)科病例分析二詳細(xì)解析 (參考 )1病史摘要：夏XX,男，78歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再 發(fā)加重 10 天。患者近 50 年來(lái)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時(shí)痰中帶 血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎，經(jīng)“青霉素及止咳藥物后可緩解，但每遇 天氣變涼或冬春季節(jié)常反復(fù)發(fā)作。近 10 年來(lái)在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的根底上出 現(xiàn)活動(dòng)后(如爬樓梯、快步走等)感心悸、氣促，休息后可緩解。本次入院前 10 天淋雨后咳嗽加重、 咳黃色膿痰、 量不多， 伴明顯氣促、 心悸和雙下肢浮腫， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿等藥物治療后，病情改善 不明顯，走平路亦感氣短，

2、夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動(dòng)在“CC , 無(wú)盜汗、胸痛及咯血， 以慢性支氣管炎， 肺氣腫，肺心病并呼吸衰竭 收入院。 既往體健，有 55 年吸煙史，每日 2030支，于 1 995年戒煙；無(wú)飲酒嗜好。2病史分析：(1) 病史采集應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)咳嗽性質(zhì)、 發(fā)生時(shí)間， 有無(wú)咳痰、 痰量、痰液顏色、 氣味和性狀，有無(wú)呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述病癥的演變過(guò)程。通過(guò)對(duì) 病史的仔細(xì)詢問(wèn)， 大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導(dǎo)致的肺心病， 但仍需 要與冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病等心臟病鑒別。(2) 體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。(3) 病史特點(diǎn)：老年男性，有吸煙史，受涼后或天

3、氣變化時(shí)發(fā)病。反復(fù) 發(fā)作咳嗽、咳痰50年，病癥逐漸加重，發(fā)作頻繁。在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的 根底上，漸起活動(dòng)后心悸、氣促，近 10 天上述病癥再發(fā)加重。體格檢查1 結(jié)果：°C，P120 次/分，R 32 次/分，Bpl35 / 80mmHg SaQ 87% (吸氧)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏 膜無(wú)黃染，口唇發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬， 兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及 細(xì)濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無(wú)隆起，劍下見(jiàn)心臟搏動(dòng)，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠(yuǎn)，心率120次/分，律齊，P

4、2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及III級(jí)收 縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下 3cm僉H突下5cm質(zhì)中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸 靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；雙下肢明顯凹陷性水腫。2體檢分析：(1) 查體特點(diǎn)：心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)紺。肺氣腫征( +)，兩肺可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。 右心室肥大和右心衰竭表現(xiàn)：頸靜脈怒張，劍突下見(jiàn)心臟搏動(dòng)，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及 III 級(jí)收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性， 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性， 雙下肢明顯凹陷性水腫。(2) 該患者陽(yáng)性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn)，提示 肺心病并呼吸衰竭可能。輔助檢查1 結(jié)果：

5、12 9(1) 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：/ L，RBC3. 4X 10 /L，X 10 /L、；痰細(xì)菌 培養(yǎng)陰性；肝功能：總蛋白/ L，白蛋白/ L;腎功能和電解質(zhì)正常；血?dú)夥治觯海?PaO，PaCO,提示U型呼吸衰竭。(2) 肺功能檢查：一秒量占預(yù)計(jì)值 (FEM%) 27 %，秒量(FE V1/FVC%) 34，一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值 (DLCO) 46，氣道阻力占預(yù)計(jì)值 (Raw) 267%，提示重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。(3) 胸部 X 線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀， 雙肺門(mén)血管增粗，以右下肺動(dòng)脈干為甚，其橫徑大于，肺動(dòng)脈段明顯突出，心

6、尖 圓隆，提示右室增大。心電圖檢查：U、 III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，PV電壓達(dá)3mm aVR呈qR 型；VR/S>1, V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波較深，R/S幾乎等于1,提示右心房及右心室肥 大；心電軸右偏，肺性P波。(5)超聲心動(dòng)圖檢查；右心室內(nèi)徑 24mm右心室前壁的厚度6mm左/右心 室內(nèi)徑的比值為，右心室流出道/左心房?jī)?nèi)徑比值為。2.輔助檢查分析：該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高提示有細(xì)菌感染； 血?dú)夥治鎏崾綰型呼吸衰竭；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部 X 線片、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以明確肺心病診斷。診斷與鑒別診斷1診斷：(1) C0PD (III級(jí))

7、急性發(fā)作期(2) 慢性肺源性心臟病急性加重期慢性肺源性心臟病肺心功能失代償期 右心擴(kuò)大 心功能III級(jí)并U型呼吸衰竭2 診斷依據(jù)：(1) 老年男性，反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰 50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重 10天。曾診斷為“慢性支氣管炎，有 55年吸煙史。(2) 體檢有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張， 肺氣腫征(+)，兩肺聞及細(xì)濕啰音；P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級(jí)收縮期雜音： 肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性和雙下肢浮腫。(3) 血?dú)夥治鍪綰型呼吸衰竭。(4) 肺功能檢查示重度阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增高。(5) 心電圖表現(xiàn)右心房、右心室肥大。(6) 胸部X線表現(xiàn)為

8、慢支炎、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓和右心室增大。(7) 超聲心動(dòng)圖符合慢性肺源性心臟病改變。3 鑒別診斷：(1)冠心病：肺心病與冠心病均多見(jiàn)于老年人，冠心病患者發(fā)生心力衰竭時(shí)， 亦可出現(xiàn)心源性呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，與肺心病相似。 但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，假設(shè)有左心衰竭的發(fā) 作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心界向左下擴(kuò)大，心絞痛發(fā)作時(shí)作心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血型 S-T-T改變或急性心肌梗死典型的心電圖改變。 肺心病合并冠心病時(shí)鑒別比擬困 難，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，并進(jìn)行相關(guān)的心、肺功能檢查加以鑒別。(

9、2) 風(fēng)濕性心瓣膜?。?慢性肺心病時(shí)， 由于右心室肥大、 心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位， 可出現(xiàn)三尖瓣相對(duì)狹窄或相對(duì)性關(guān)閉不全引起的舒張期雜音和 (或)收縮期雜音， 與風(fēng)濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。 但風(fēng)濕性心臟病多見(jiàn)于青少年， 有 風(fēng)濕活動(dòng)史，胸部 X 線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有助于鑒別。(3 )擴(kuò)張性心肌病： 擴(kuò)張性心肌病起病緩慢， 有氣促、浮腫、肝腫大等表現(xiàn)， 易誤診為肺心病，但以下特點(diǎn)有助于鑒別：多見(jiàn)于中青年，超聲心動(dòng)圖顯示左、 右心擴(kuò)大，以左心室為著；血?dú)夥治鰞H有輕度低氧血癥，多無(wú)二氧化碳儲(chǔ)留；胸 部X線可有肺淤血的表現(xiàn)，而無(wú)COP區(qū)口肺動(dòng)脈高壓的特征性改變；無(wú)COPDF肺 功能改變。治療

10、1治療原那么：積極控制感染，治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，改善呼吸功 能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。2治療方案：(1) 抗感染治療：可用頭抱呋辛、頭抱曲松等抗生素靜脈滴注，或選用 B 內(nèi)酰胺酶抑制劑/ B -內(nèi)酰胺酶聯(lián)合制劑如阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦, 頭抱哌酮 / 舒巴坦等靜脈滴注。(2) 解痙平喘：支氣管舒張劑、可用異丙托溴銨或沙丁胺醇霧化吸人，糖皮 質(zhì)激素(3) 控制心力衰竭：有力抗感染治療后仍有心衰表現(xiàn)時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥。(4) 控制呼吸衰竭： 建立通暢的氣道， 必要時(shí)可用纖支鏡吸出分泌物； 氧療： 低濃度、低流量持續(xù)氧療；增加通氣量：合理應(yīng)用呼吸興奮劑，合理

11、應(yīng)用機(jī)械通 氣。營(yíng)養(yǎng)支持治療。單項(xiàng)選擇題:1. 男，65歲。因呼吸困難、下肢水腫 2周就診。既往 COPD病史15年。經(jīng)檢查確定診斷為 COPD慢性肺源性心臟病、心功能失代償期。該患者體格檢查時(shí)最不可能的體征是B肝頸靜脈回流征(+)D.腹部移動(dòng)性濁音+2. 男性，52歲，吸煙 30年，咳嗽、咳痰 8年，冬重夏輕。 3天來(lái)咳嗽加重， 咳黃痰伴喘息。 查體：雙肺干、濕性啰音，心臟正常。WBC11X 10/L，胸部X線片正常。該病例最常發(fā)生的并發(fā)癥3. 男性， 48 歲，慢性咳嗽史 10 年，咳少量黏痰，活動(dòng)后氣急 4 年，突然呼吸困難 2 小時(shí)， 體檢：口唇發(fā)紺，呼吸急促，桶狀胸，左側(cè)叩診鼓音，右

12、肺呼吸音弱，左肺呼吸音消失，無(wú) 干、濕性啰音。確診后最重要的處置是4. 控制支氣管哮喘最重要的措施是：規(guī)律使用7. 女， 30 歲，反復(fù)發(fā)作性呼吸困難，胸悶 2 年， 3 天前受涼后咳嗽，咳少量膿痰。接著出 現(xiàn)呼吸困難、胸悶，并逐漸加重。體檢：無(wú)發(fā)紺，雙肺廣泛哮鳴音，肺底部少許濕啰音。該病例說(shuō)明氣道阻塞具有可逆性的檢查結(jié)果是A. 秒鐘用力呼氣容積(FEV1 > 60%預(yù)計(jì)值B. 最大呼氣流量(PEF> 60%預(yù)計(jì)值C吸入沙丁胺醇后 FEV1增加率15%D.吸入倍氯米松后 FEV1增加率15%1.C. COPD心功能失代償期時(shí)，病人出現(xiàn)右心衰，引起體循環(huán)淤血， 出現(xiàn)肝頸靜脈回流征 (

13、+) 頸靜脈怒張，出現(xiàn)腹水引起腹部移動(dòng)性濁音 (+) ，脾淤血導(dǎo)致脾臟腫大。故正確答案為 C。3. D. 病人突然呼吸困難，桶狀胸，左側(cè)叩診鼓音，由此判斷病人 為自發(fā)性氣胸，自發(fā)性氣胸的處理首選胸腔排氣，恢復(fù)負(fù)壓。故正確 答案為 D。4. E. 控制或預(yù)防哮喘發(fā)作藥：此類藥主要治療哮喘氣道炎癥，亦 稱抗炎藥。 由于哮喘的病理根底是慢性非特異性炎癥， 糖皮質(zhì)激素是 當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。 主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷 移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌 細(xì)胞B 2受體的反響性?？梢晕搿⒖诜挽o脈用藥。吸入治療是目 前推薦長(zhǎng)期抗感染治療哮喘的最常用方法。 常用吸入藥物有倍氯米松 (BDP)、布地奈德