乙肝診斷標準及處理原則

1、、八 前言乙型病毒性肝炎 簡稱乙肝 是由乙型肝炎病毒 HBV 引起的傳染病。本病在我國廣泛流行， 人群感染率高，是危害人民健康最嚴重的常見傳染病之一。本標準的附錄 A 和附錄 B 都是標準的附錄。 本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。 本標準起草單位：北京地壇醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京醫(yī)科大學傳染病教研組。 本標準主要起草人：林秀玉、徐道振、王勤環(huán)。 本標準由衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位衛(wèi)生部傳染病監(jiān)督管理辦公室負責解釋。1 范圍 本標準規(guī)定了乙型病毒性肝炎 簡稱乙肝 的診斷標準及處理原那么。 本標準適用于各級醫(yī)療機構(gòu)作為對乙肝患者的診斷及處理依據(jù)。2 引用標準以下標準所包含的條文， 通過在本標準中引用

2、而構(gòu)成為本標準的條文。 本標準出版時， 所示 版本均為有效。 所有標準都會被修訂， 使用本標準的各方應探討使用以下標準最新版本的可 能性。GB 15982 1995 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準3 乙型病毒性肝炎的診斷標準及處理原那么3.1 診斷原那么根據(jù)流行病學、臨床病癥、體征、實驗室檢查和/或肝活體組織檢查等手段，進行綜合分析，動態(tài)觀察予以診斷。3.2 診斷標準3.2.1 急性肝炎3.2.1.1 急性無黃疸型肝炎a流行病學資料：半年內(nèi)接受過血及血制品或曾有其他醫(yī)源性感染，生活中的密切接觸，尤 其是性接觸而未采用避孕套者。b病癥：指近期出現(xiàn)的無其他原因可解釋的持續(xù)一周以上的明顯乏力和消化道病癥。c體征：

3、主要指肝臟腫大，伴有觸痛或叩痛。d肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT明顯增高。eHBV標記物檢測：符合急性乙肝的病原學標志，詳見附錄A標準的附錄中A2。f病理組織學特點：如鑒別診斷需要，有條件者可作肝活檢，詳見附錄B。在以上各項中病原學指標、 病癥和肝功能異常為必備條件， 流行病學資料和體征為參考條件。 疑似病例：符合以上諸條中bd。確診病例：疑似病例 e。3.2.1.2 急性黃疸型肝炎a同 。b指近期出現(xiàn)無其他原因可解釋的，持續(xù)一周以上的明顯乏力、消化道病癥及尿黃。c體征：皮膚鞏膜黃染、肝腫大，伴有觸痛或叩痛。d肝功能檢查：ALT升高，血清膽紅素Bil大于17.1卩mol/L大于1mg/dL和/或

4、尿膽紅素 陽性并排除其他疾病所致的黃疸。eHBV 標記物檢測：符合急性乙肝的病原學指標，詳見附錄A 標準的附錄 中 A2。f病理組織學特點：如鑒別診斷需要，有條件者可以做肝活檢，詳見附錄B。疑似病例： bc d。確診病例：疑似病例 e。3.2.1.3 慢性遷延型肝炎 簡稱慢遷肝 a急性乙肝病程超過半年尚未痊愈者，如無急性乙肝史，肝炎病程超過半年未愈者，病情較 輕缺乏以診斷慢性活動性肝炎者。b肝功能檢查，ALT持續(xù)或間歇異常。cHBV 標記物檢測：符合慢性乙肝的病原學指標。詳見附錄A 標準的附錄 中 A3。d肝臟病理組織學特點：詳見附錄B。疑似病例： ab c。確診病例：疑似病例+ d或c +

5、d。3.2.1.4 慢性活動型肝炎 簡稱慢活肝 a有明顯的肝炎病癥。b體征：可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾腫大或黃疸等排除其他原因。c肝功能檢查：ALT反復和/或持續(xù)升高，血漿白蛋白降低，A/G蛋白比例失常，丫 一球蛋白升高和 /或膽紅素長期或反復異常。dHBV標記物檢測：符合慢性乙型肝炎的病原學指標，見附錄A標準的附錄中A3。e肝臟病理組織學特點：詳見附錄 B。臨床上慢活肝輕型與慢遷肝很難區(qū)別，確診須藉助于 病理組織學特征與臨床表現(xiàn)相結(jié)合加以鑒別。疑似病例： abcd。確診病例：疑似病例+ e或d + e。3.2.1.5 重型肝炎a急性重型1既往無乙肝病史。以急性黃疸型肝炎起病，并在起病后1

6、0天內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)病癥 n° 以上的肝性腦病 ，而排除其他原因引起者。此外并有黃疸迅速加深，嚴重的消化道病癥。2體征：肝濁音界迅速縮小等。3肝功能異常，特別是凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度低于40。4HBV標記物檢測：符合急性乙肝的病原學指標。見附錄 A標準的附錄中A2。但HBsAg 可陰性而早期出現(xiàn)抗一 HBs陽性和抗一HBe陽性。5肝臟病理組織學特點：有條件者可作肝活檢，詳見附錄B。疑似病例： 123。確診病例：疑似病例 4或疑似病例 4 5。b亞急性重型1以急性黃疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以內(nèi)，出現(xiàn)意識障礙n°以上的肝性腦病。 同時黃疸迅速升高，并有出血

7、傾向。2實驗室檢查：肝功能全面損害，血清膽紅素大于171卩mol/L或每天上升大于17.1卩mol/L ，膽固醇降低，凝血酶原活動度小于40。3HBV標記物檢測：符合急性乙肝的病原學指標。詳見附錄 A標準的附錄中A2。4肝臟病理組織學特點：詳見附錄B。疑似病例： 12。確診病例：疑似病例 3或疑似病例 3 4。c慢性重型 在慢活肝或乙肝后肝硬化根底上發(fā)生，臨床表現(xiàn)和肝功能變化根本上同亞急性重型肝炎。3.2.1.6 淤膽型肝炎a急性黃疸型肝炎起病，黃疸持續(xù)24個月或更長。b臨床表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻性黃疸，并能除外其他原因所致的肝內(nèi)外梗阻性黃疸。c實驗室檢查：血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主，堿性磷酸酶

8、、丫 - GT、膽固醇明顯升高。dHBV標記物檢測：符合急性乙肝的病原學指標。詳見附錄A標準的附錄中A2。e肝臟病理組織學特點：必要時可以做肝活檢，詳見附錄B。疑似病例： ab c。確診病例：疑似病例十 d或疑似病例+ d + e。3.2.1.7 乙型肝炎后肝硬化a肝硬化活動期1具有慢活肝的臨床表現(xiàn)。有門脈高壓征及顯著脾腫大和脾功能亢進除其他原因引起的門脈高壓 。2實驗室檢查：ALT升高，血清膽紅素升高，血清白蛋白降低，A/G比例倒置，丫 一球蛋白增高。血小板、白血球減少。3肝臟病理組織學特點：必要時做，詳見附錄B。b肝硬化靜止期：同肝硬化活動期，但ALT持續(xù)正常。4 乙型肝炎的處理原那么4.

9、1 執(zhí)行新生兒乙肝疫苗方案免疫。 做好產(chǎn)前檢查， 特別是 HBsAg 陽性并伴有 HBeAg 陽性 的母親所生的嬰兒， 用乙肝疫苗聯(lián)合乙肝高效價免疫球蛋白注射， 以阻斷母嬰垂直傳播。 具 體方案按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4.2 獻血員的篩選獻血員必須做到每次獻血前檢測血清轉(zhuǎn)氨酶 ALT 、以敏感的方法 ELISA 檢測 HBsAg 。兩 項中任何一項陽性均不得獻血。4.3 認真做好衛(wèi)生宣傳教育，提高全民對 HBV 感染防治的常識；做好婚前檢查，對陽性的 配偶及其他暴露于 HBV 的高危人群也應進行乙肝疫苗接種。4.4 防止醫(yī)源性傳播各級醫(yī)療衛(wèi)生單位， 應嚴格實行一人一針一管， 各種醫(yī)療衛(wèi)生用品及器械，

10、應遵照 GB 15982 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4.5 慢性 HBsAg 攜帶者的管理與隨訪血液 HBsAg 陽性但無病癥體征， 各項肝功能正常， 經(jīng)半年隨訪無變化者為慢性 HBsAg 攜帶 者。4.5.1 不能獻血，可以照常工作和學習。4.5.2 注意個人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生、行業(yè)衛(wèi)生、所用的剃須刀、修面用具、牙刷、盥洗用品等 應單獨使用。5 乙型肝炎的治療原那么 乙型肝炎臨床表現(xiàn)多樣，應根據(jù)不同類型，不同病期區(qū)別對待。5.1 休息急性乙肝早期應臥床休息。 慢性乙肝應適當休息， 病情好轉(zhuǎn)注意動靜結(jié)合， 恢復期逐漸增加 活動，但要防止過勞。5.2 飲食急性乙肝急性期宜進易消化， 含豐富維生素的清淡飲食。 慢

11、性乙肝病情反復不愈， 宜進高蛋 白飲食。5.3 藥物治療5.3.1 急性乙肝大多呈自限性經(jīng)過， 各地應因地制宜，就地取材， 選用中西藥物進行以對癥、退黃利膽為主 的治療。5.3.2 慢性肝炎臨床表現(xiàn)復雜， 應根據(jù)病人的具體情況采取抗病毒， 調(diào)整免疫， 保護肝細胞， 防止肝纖維化， 改善肝功能，改善肝臟微循環(huán)等療法。藥物種類繁多，可酌情同時選用12種，療程不少于三個月。5.3.3 重型肝炎 病情兇險，應加強護理，進行監(jiān)護，密切觀察病情變化，在積極支持療法的根底上，采取阻 斷肝細胞進行性壞死，促進肝細胞再生，改善肝臟功能，預防和治療各種并發(fā)癥如肝性腦病、腦水腫、出血、腎功能不全、繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊

12、亂、腹水等的綜合措施，以防止病情惡化，提高治愈率。附錄 A 標準的附錄 病原學檢查方法A1 乙型病毒性肝炎病原學診斷標準本標準要求以 ELISA 法檢測 HBV 標志物， 要求使用符合質(zhì)控標準的試劑盒。 具體操作步驟 如下：HBsAgELISA 雙抗體夾心法操作步驟：1抗-HBs純品包被聚苯乙烯板孔，每孔O.ImL, 4C過夜。2. 洗液洗 4次。3加待檢血清，每孔 O.ImL,放37C 2h或43C 1h。4洗液洗4次。5加抗-HBs酶標記物，每孔 O.ImL,放37C 2h或43C 1h。6洗液洗45次，拍干。7加底物，每孔 O.ImL，置室溫避光1530min，力口 2mol/L硫酸30

13、卩L終止反響。8結(jié)果判斷：目測： 陽性為顯色；陰性為無色。 應用酶標儀測讀 OD 值：標本OD值大于等于2.1倍陰性對照OD值為陽性。標本OD值小于2.1倍陰性對照OD值為陰性?？?HBsELISA 雙抗原夾心法操作步驟：1. HBsAg純品包被聚苯乙烯板孔，每孔0.1mL, 4C過夜。2洗液洗板4次。3加待檢血清，每孔 0.1mL, 37C 2h或43 C 1h。4洗液洗板4次。5加 HBsAg 酶標記物，每孔 0.1mL , 37C 2h 或 43 C 1h。6洗液洗板45次，拍干。7加底物，每孔 0.1mL，置室溫避光1530min，力口 2mol/L硫酸30卩L終止反響。8.結(jié)果判斷：

14、目測：陽性為顯色；陰性為無色。應用酶標儀測讀 OD 值：標本 OD 值大于等于 2.1 倍陰性對照 OD 值為陽性。標本 OD 值小于 2.1 倍陰性對照 OD 值為陰性。HBeAgELISA 雙抗體夾心法操作步驟：1抗-HBe純品包被聚苯乙烯板孔，每孔O.ImL, 4C過夜。2. 洗液洗 4次。3加待檢血清，每孔 O.ImL, 37C 2h或43C 1h。4洗液洗4次。5加抗HBe酶標記物，每孔 O.ImL, 37C 2h或43C 1h。6洗液洗45次，拍干。7加底物，每孔 O.ImL，置室溫避光1530min，力口 2mol/L硫酸30卩L終止反響。8結(jié)果判斷：目測：陽性為有色；陰性為無色

15、。應用酶標儀測讀 OD 值：標本OD值大于等于2.1倍陰性對照OD值為陽性。標本OD值小于2.1倍陰性對照OD值為陰性?？?HBeELISA 中和法檢測步驟：1. 抗HBe純品包被聚苯乙烯板孔，每孔0.1mL, 4C過夜。2洗液洗4次。3. 每孔加待查標本 0.05mL，加中和試劑 0.05mL(HBeAg)于中和板內(nèi)，置37 C 2h或43C 1h。4. 加 HBeAg 純品，每孔 0.1mL,置 37C 2h 或 43C 1h。5. 洗液洗4次。6. 加抗HBe酶標記物和待檢血清，每孔各0.1mL,置37 C 2h或43 C 1h。7. 洗液洗45次，拍干。8. 加底物，每孔 0.1mL，

16、室溫避光1530min，力口 2mol/L硫酸30卩L終止反響。9.結(jié)果判 斷：目測：陽性為無色；陰性為顯色。應用酶標儀測讀 OD 值，計算抑制率：抑制率大于等于 50為陽性。抑制率小于 50為陰性?？?HBcELISA 競爭法檢測步驟：1. HBcAg純品包被聚苯乙烯板孔，每孔0.1mL, 4C過夜。2. 洗液洗4次。3. 加待檢血清和抗 HBe酶標記物，每孔各 0.05mL ,放37 C 2h或43C 1h。4. 洗液洗45次，拍干。5加底物，每孔 O.ImL，室溫避光1530min，力口 2mol/L硫酸30卩L終止反響。6.結(jié)果判定：目測： 陽性為無色；陰性為顯色。 應用酶標儀測讀 O

17、D 值： 標本OD值大于等于2.1倍陽性對照OD值為陰性。標本OD值小于2.1倍陽性對照 OD值為陽性。分光光度計測OD值492nm 抑制率大于等于 50為陽性 。抑制率小于 50為陰性 。抗 HBc IgM1. 抗血清包被聚苯乙烯板孔，每孔O.ImL, 4C過夜。2. 洗液洗 4次。3. 加待檢血清，每孔 0.1mL,放37C 2h或43C 1h。4. 洗液洗 4次。5. 加 HBeAg，每孔 0.1mL,放 37C 2h 或 43C 1h。6. 洗液洗 4次。7. 加抗-HBc酶標記抗體，每孔 0.1mL,放37C 2h或43C 1h。8. 洗液洗 4次,拍干。9. 加底物，每孔 0.1m

18、L，置室溫避光 1530min，力口 2mol/L硫酸30min終止反響。10. 結(jié)果判定：目測：陽性為顯色；陰性為無色。應用酶標儀測讀 OD 值：標本 OD 值大于等于 2.1 倍陰性對照 OD 值為陽性。標本 OD 值小于 2.1 倍陰性對照 OD 值為陰性?？?HBc IgG1. 抗丫血清包被聚苯乙烯板孔，每孔0.lmL , 4C過夜。2. 洗液洗 4次。3. 加待檢血清，每孔 0.1mL,放37C 2h或43C 1h。4. 洗液洗 4次,拍干。5. 加 HBeAg，每孔 0.1mL,放 37C 2h 或 43C 1h。6. 洗液洗 4次,拍干。7. 加抗-HBe酶標記抗體，每孔 0.1

19、mL,放37C 2h或43C 1h。8. 洗液洗 4次,拍干。9. 加底物，每孔 0.1mL，置室溫避光 1530min，力口 2mol/L硫酸30min終止反響。10. 結(jié)果判定：目測：陽性為顯色；陰性為無色。應用酶標儀測讀 OD 值：標本 OD 值大于等于 2.1 倍陰性對照 OD 值為陽性。標本 OD 值小于 2.1 倍陰性對照 OD 值為陰性。HBV 感染的標記物判定標準1 血清 HBsAg 陽性。血清HBV DNA 陽性斑點雜交法，或HBV DNA 多聚酶陽性，或HBeAg陽性單獨HBeAg 陽性，需要作中和試驗，以排除假陽性，血清抗-HBc IgG陽性單獨陽性，需要作中和試驗， 排

20、除假陽性 。肝內(nèi)HBeAg陽性和或HBsAg陽性，或 HBV DNA 陽性。 有以上任何一項陽性者可診斷為 HBV 感染。A2 急性 HBV 感染標記物診斷標準1病程中 HBsAg 由陽性轉(zhuǎn)為陰性，或 HBsAg 由陽性轉(zhuǎn)為陰性且出現(xiàn)抗 -HBs 陽轉(zhuǎn)。2抗HBC IgM滴度高水平，而抗 HBc IgG陰性或低水平。A3 慢性 HBV 感染標記物診斷標準抗-HBc IgM滴度不高或陰性，但血清HBsAg或HBV DNA任何一項陽性病程持續(xù)半年以上。附錄 B 標準的附錄 病毒性肝炎病理組織學的診斷標準B1 病毒性肝炎的根本組織學改變B1.1 炎癥改變：主要浸潤細胞如淋巴細胞、單核細胞、漿細胞和組

21、織細胞。B1.1.1 間質(zhì)內(nèi)炎癥：炎癥細胞存在于匯管區(qū)或新形成的纖維間隔區(qū)，大量淋巴細胞浸潤。 有時可形成淋巴濾泡。B1.1.2 實質(zhì)內(nèi)炎癥：壞死灶內(nèi)可見多少不等的炎癥細胞，并可見淋巴細胞和肝細胞密切接 觸，甚至進入肝細胞內(nèi)。B1.2 壞死性改變B1.2.1 單個肝細胞壞死：細胞呈凝固性壞死，最后形成嗜酸性小體。B1.2.2 灶性壞死：小群肝細胞呈溶解性壞死，有單核及淋巴細胞浸潤，伴有或不伴有網(wǎng)織 支架的塌陷，隨之枯否氏細胞增生，并吞并細胞碎片。B1.2.3 碎屑狀壞死：肝細胞壞死發(fā)生肝實質(zhì)和間質(zhì)交界處，當壞死發(fā)生于匯管區(qū)，同時伴 有界板破壞， 稱為門脈周圍碎屑狀壞死。 假設壞死發(fā)生于新形成的

22、間隔和肝實質(zhì)交界面， 那么稱 為間隔周圍碎屑狀壞死。 在壞死灶內(nèi)肝細胞呈碎片狀或相互解離， 炎癥細胞可侵入肝細胞內(nèi)， 并可見肝細胞被淋巴細胞包圍而相互別離。這種被隔離而存活的肝細胞有時形成腺樣結(jié)構(gòu)， 被膠元纖維所包繞。B1.2.4 橋形壞死：兩個碎屑狀壞死灶相互融合，或碎屑狀壞死灶和小葉中央壞死灶相融合， 那么稱為橋形壞死。B1.2.5 多小葉壞死：壞死范圍累及多個小葉。B1.3 其他肝實質(zhì)的改變B1.3.1 肝細胞水腫，疏松，氣球樣變及嗜酸性變。B1.3.2 肝細胞內(nèi)及毛細膽管內(nèi)瘀膽。B1.3.3 肝細胞再生，表現(xiàn)為肝細胞及胞核大小不一，出現(xiàn)雙核及多核細胞和雙層肝細胞索 形成。B1.3.4

23、毛玻璃細胞：胞漿內(nèi)有淡染的均質(zhì)性結(jié)構(gòu)，呈彌漫型，包涵體型或膜型分布多見于 慢性肝炎及HBsAg 攜帶者。B1.4 膽管改變：小膽管再生，偶見膽管上皮腫脹及氣球樣變。B1.5 纖維化及間隔形成B1.5.1 主動性間隔：由于碎屑狀壞死后，纖維組織增生并向小葉內(nèi)伸入，呈楔形，伴多量 炎癥細胞的浸潤。B1.5.2 被動性間隔：由于肝細胞壞死，網(wǎng)織支架塌陷纖維化而形成，炎癥浸潤很輕微，間 隔和肝實質(zhì)界限較清楚。B2 病毒性肝炎組織學診斷標準B2.1 急性肝炎B2.1.1 急性黃疸型肝炎：肝細胞腫脹，氣球樣變，胞漿染色變淺，胞核濃縮，嗜酸性變性， 嗜酸小體形成， 胞核空泡變性， 或核溶解，肝細胞灶性壞死與再生。匯管區(qū)有大單核與淋巴 細胞浸潤。肝血竇壁 Kuf fer 細胞增生。B2.1.2 急性無黃疸型肝炎：病變與急性黃疸型相似，但程度較輕。B2.2 慢性肝炎B2.2.1 慢性遷延性肝炎分三類：a慢性小葉性肝炎 主要是肝小葉內(nèi)的炎癥和肝細胞的變性及壞死，門脈區(qū)的改變不明顯。b慢性間隔性肝炎小葉內(nèi)炎性反響及變性壞死輕微。 匯管區(qū)有纖維細胞向小葉內(nèi)伸展形成間隔， 間隔內(nèi)炎癥細 胞很少，不形成假小葉。c慢性門脈性肝炎肝實質(zhì)變性及壞死病變較輕。 有少數(shù)點狀壞死。 偶見嗜酸性體， 門脈區(qū)有多量炎性細胞浸潤， 致