肝移植術(shù)后抗凝治療中的監(jiān)護(hù)

1、肝移植術(shù)后抗凝治療中的監(jiān)護(hù)            【關(guān)鍵詞】  肝移植術(shù)      【摘要】 目的 探討肝移植術(shù)后抗凝治療中監(jiān)護(hù)方法及意義。方法 13例肝移植術(shù)后病人均采用（1）肝素靜脈泵入，（2）凱時(shí)10g+生理鹽水20ml靜脈推注q12h，（3）低分子肝素鈉0.1mg皮下注射q12h;（4）低分子右旋糖酐500ml+丹參30ml靜脈滴注qd;（5）如有血栓形成，在栓塞局部留置導(dǎo)管用尿激酶100萬(wàn)U+5%GS微量泵

2、泵入q12h，直接溶栓治療。上述措施治療14天。治療中嚴(yán)密實(shí)施生命體征、傷口和各引流管的監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血常規(guī)、出凝血功能及ACTT，應(yīng)用彩色多普勒檢查協(xié)助評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果 13例抗凝治療的肝移植病人，3例并發(fā)腹腔內(nèi)出血，2例并發(fā)肝動(dòng)脈栓塞，死亡2例。結(jié)論 肝移植術(shù)后抗凝治療是減少吻合口血栓形成的重要手段，是降低術(shù)后死亡率的重要措施，加強(qiáng)抗凝治療中的監(jiān)護(hù)是保證有效抗凝治療的重要環(huán)節(jié)。 關(guān)鍵詞 肝移植 抗凝 監(jiān)護(hù) 隨著肝移植手術(shù)例數(shù)的逐年增加，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，加強(qiáng)移植后早期的監(jiān)護(hù)管理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，其中實(shí)施凝血功能的調(diào)控是預(yù)防血管吻合口內(nèi)血栓形成的重要環(huán)節(jié)，是降低術(shù)后死亡率的重

3、要措施，現(xiàn)將我院20012003年實(shí)施肝移植術(shù)13例的術(shù)后抗凝治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1 臨床資料2000年6月2003年8月，我科共實(shí)施肝移植術(shù)13例，男12例，女1例，年齡1961歲，平均42歲，實(shí)施原位肝移植術(shù)12例，背馱式肝移植術(shù)1例。肝硬化行肝移植術(shù)11例，肝癌行肝移植術(shù)2例。術(shù)前出凝血功能障礙9例，正常4例。2 抗凝治療方法術(shù)后返回監(jiān)護(hù)病房即開(kāi)始抗凝治療，具體方案是:（1）肝素12500U+生理鹽水48ml用微量泵持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)凝血功能檢查指標(biāo)來(lái)調(diào)節(jié)泵入速度;（2）凱時(shí)10g+生理鹽水20ml靜脈推注每12h1次;（3）低分子肝素鈉0.1mg皮下注射每12h1次;（4）低分子右旋糖酐

4、500ml+丹參30ml靜脈滴注每天1次;（5）如有血栓形成，在栓塞局部留置導(dǎo)管用尿激酶100萬(wàn)U+5%GS微量泵泵入每12h1次，直接溶栓治療。3 結(jié)果13例肝移植病人均采用抗凝治療14天，術(shù)后早期并發(fā)腹腔內(nèi)出血的3例，其中1例再次手術(shù)止血后因DIC死亡，2例經(jīng)積極止血治療后痊愈出院，并發(fā)肝動(dòng)脈栓塞2例，其中1例死亡，1例經(jīng)抗凝溶栓治療后痊愈出院。4 討論肝移植術(shù)后使用抗凝治療的主要目的是預(yù)防血管吻合口內(nèi)血栓的形成，尤其是肝動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成。有資料報(bào)道肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為5.6%20%，死亡率高達(dá)15%18% 1 ，手術(shù)后2周內(nèi)是血栓形成的高危期，此時(shí)恰當(dāng)?shù)目鼓委熓欠乐寡ㄐ纬伞⒈?/p>

5、證移植成功的重要手段，加強(qiáng)抗凝治療的監(jiān)護(hù)，既可準(zhǔn)確調(diào)控病人的凝血功能，又能避免抗凝治療過(guò)度而導(dǎo)致出血等并發(fā)癥。監(jiān)護(hù)過(guò)程中應(yīng)將臨床監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)相結(jié)合。具體措施如下。4.1 生命體征、傷口和各引流管的監(jiān)護(hù) 術(shù)后使用多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)儀每1530min監(jiān)測(cè)病人的T、P、R、BP、CVP，注意脈壓差和尿量的改變，每14h對(duì)比性觀察記錄引流量和顏色，觀察傷口、深靜脈插管處、外周靜脈穿刺處有無(wú)滲血，如出現(xiàn)P增快、BP和CVP下降、脈壓差縮小、尿量減少、腹腔引流量200ml/h、顏色鮮紅、同時(shí)有傷口和靜脈穿刺處滲血，均應(yīng)警惕抗凝過(guò)度導(dǎo)致出血傾向。本組資料中3例病人并發(fā)腹腔內(nèi)出血，腹腔引流量在200450

6、ml/h，且引流液很快在引流袋內(nèi)凝結(jié)成塊，及時(shí)使用鮮血、冷沉淀、血小板、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原后2例出血停止，1例再次手術(shù)后因繼發(fā)DIC死亡。4.2 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 術(shù)后每天12次常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、出凝血功能全套，每12h查激活的全血凝固時(shí)間（ACTT）。將其控制在:血紅蛋白90110g/L，紅細(xì)胞比積25%上下，血小板計(jì)數(shù)（3050）×10 9 /L，凝血酶原時(shí)間1520s，ACT維持在150250s為宜。一旦偏離此范圍應(yīng)結(jié)合病人情況尋找原因，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)控。ACTT值能較好地反映體內(nèi)肝素化效應(yīng)，且操作簡(jiǎn)便，可床旁進(jìn)行 2 ，監(jiān)測(cè)中應(yīng)注意抽血量為2ml，血液應(yīng)將試管內(nèi)的硅土白全部浸沒(méi)，要立即監(jiān)測(cè)，不能在含肝素液的管道抽血。否則結(jié)果不可靠。4.3 術(shù)后72h內(nèi)每日做彩色多普勒檢查 它可以了解肝動(dòng)脈、肝靜脈和門(mén)靜脈血流情況，資料中2例肝動(dòng)脈栓塞病人多次使用彩色多普勒檢查，為診斷有無(wú)栓塞和評(píng)價(jià)溶栓治療效果提供了可靠依據(jù)。4.4 肝動(dòng)脈插管直接溶栓治療中，應(yīng)保證輸注導(dǎo)管通暢 密切觀察穿刺局部有無(wú)出血，皮下淤血，液體外滲等現(xiàn)象，拔