降壓達(dá)標(biāo)對(duì)靶器官保護(hù)的重要性

1、降壓達(dá)標(biāo)對(duì)靶器官保護(hù)的重要性北京大學(xué)第一醫(yī)院     章友康    2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)、歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESC/ESH）高血壓指南強(qiáng)調(diào)，降壓本身是降壓治療獲益的根本。多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究也證實(shí)，血壓降至目標(biāo)值，可帶來(lái)明顯的心腦血管益處，可能是減少心腦血管事件，也可能是器官保護(hù)。因此，降壓達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)，對(duì)器官保護(hù)有著舉足輕重的作用。    降低系統(tǒng)血壓對(duì)器官保護(hù)的益處    器官保護(hù)，特別是腎臟保護(hù)，在高血壓治療中須特別關(guān)注。&#

2、160;   2007年歐洲高血壓指南指出：高血壓合并腎功能損害的患者降壓目標(biāo)是130/80 mmHg，當(dāng)患者尿蛋白1 g/d時(shí)，目標(biāo)血壓為125/75 mmHg1。由此可見(jiàn)，嚴(yán)格控制系統(tǒng)血壓能使高?；颊攉@益。當(dāng)高血壓患者合并心血管病高危因素時(shí)，降壓治療從起始就應(yīng)聯(lián)合用藥，而長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（CCB）可作為聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)。    在5大類降壓藥物中，CCB降壓效果良好。CCB治療系統(tǒng)高血壓，包括慢性腎臟?。–KD）高血壓的療效早已獲肯定。與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）相比，CCB有如下優(yōu)

3、點(diǎn)：降壓效果強(qiáng)，療效不受食鹽攝入量影響，當(dāng)ACEI或ARB降壓效果不理想時(shí)，須聯(lián)用CCB；不誘發(fā)高血鉀，腎功能不全或腎動(dòng)脈狹窄時(shí)仍可使用。二氫吡啶類CCB治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓時(shí)，對(duì)腎臟有無(wú)保護(hù)作用的關(guān)鍵是看它能否將系統(tǒng)高血壓控制到目標(biāo)值。循證醫(yī)學(xué)證明，只要把系統(tǒng)血壓降至目標(biāo)值，長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB對(duì)腎臟就具有較肯定的保護(hù)作用，即該藥降低系統(tǒng)血壓的效益已能克服其擴(kuò)張入球小動(dòng)脈的作用，使腎小球內(nèi)“三高”的血流動(dòng)力學(xué)變化得到改善。在臨床應(yīng)用CCB治療CKD高血壓時(shí)，醫(yī)生必須充分考慮系統(tǒng)高血壓對(duì)腎小球血流動(dòng)力學(xué)的影響，因其可能發(fā)揮關(guān)鍵作用。在使用二氫吡啶類CCB時(shí)，嚴(yán)格降壓達(dá)標(biāo)極為重要。 &#

4、160;  因此，在治療高血壓時(shí)，首要任務(wù)是將系統(tǒng)血壓降至目標(biāo)值。凡是能有效降壓，并將血壓降至目標(biāo)值的藥物均可帶來(lái)器官保護(hù)益處。    循證研究證實(shí)，降壓達(dá)標(biāo)有器官保護(hù)作用    從以往的循證醫(yī)學(xué)研究中我們可以看出，降壓達(dá)標(biāo)能減少靶器官損害，從而減少心腦血管事件。    2001年的日本多中心糖尿病腎病抗高血壓治療研究（J-MIND研究）在436例高血壓合并糖尿病腎病患者中，比較長(zhǎng)效硝苯地平和依那普利的療效。治療6個(gè)月后，硝苯地平組患者血壓顯著低于依那普利

5、組（P<0.05）。24個(gè)月后，硝苯地平組患者血肌酐水平也顯著降低（P<0.01）。該結(jié)果說(shuō)明，長(zhǎng)效硝苯地平在顯著降低系統(tǒng)血壓后，能有效減緩糖尿病腎病進(jìn)展2。    2005年的硝苯地平聯(lián)合坎地沙坦治療研究（NICE-combi）比較了硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB與ARB加量對(duì)尿白蛋白排泄率（UAE）的影響。結(jié)果顯示治療16周后，硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB可顯著降低血壓，并提高達(dá)標(biāo)率（圖1），同時(shí)也更有效降低UAE（圖2）3。    國(guó)際硝苯地平控釋片抗高血壓干預(yù)研究（INSIGHT研究）是一項(xiàng)大規(guī)?？垢哐獕?/p>

6、臨床試驗(yàn)，以傳統(tǒng)降壓藥物利尿劑（氫氯噻嗪聯(lián)合阿米洛利）作對(duì)照，觀察長(zhǎng)效CCB硝苯地平控釋片的降壓療效，及其對(duì)高血壓患者心腦血管事件發(fā)生率和病死率的影響和安全性。在研究的第18周藥物劑量調(diào)整結(jié)束時(shí)，硝苯地平控釋片組患者的平均血壓從基線時(shí)的173/99 mmHg降至138/82 mmHg。而且，在降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，硝苯地平控釋片組腎功能損害發(fā)生率也顯著低于利尿劑組（1.8%對(duì)4.6%，P<0.0001，圖3）。由此可見(jiàn)，降壓達(dá)標(biāo)可以帶來(lái)更多的腎保護(hù)益處4。    在另一項(xiàng)長(zhǎng)效大規(guī)模CCB臨床研究硝苯地平控釋片治療冠脈疾病轉(zhuǎn)歸研究（ACTION研究）中，4

7、0%的研究對(duì)象伴有腎功能異常（包括肌酐水平和尿酸代謝異常）。結(jié)果顯示，治療5.5年后，硝苯地平控釋片組與安慰劑組患者的血壓均140/90 mmHg，但硝苯地平控釋片組患者血壓降得更低（132/76.5 mmHg對(duì)138/80 mmHg，P<0.0001）。    而且，硝苯地平控釋片無(wú)論在改善冠心病患者的肌酐水平或尿酸代謝方面均顯著較優(yōu)。ACTION腎病亞組結(jié)果說(shuō)明，對(duì)于伴有腎功能異常的患者，進(jìn)一步降低系統(tǒng)血壓能使腎功能得到更大改善，腎臟得到更好地保護(hù)（圖4和圖5）5。    圖1 NICE-combi研究：

8、硝苯地平控釋片+ARB 與ARB單藥加量相比，更有效地提高血壓達(dá)標(biāo)率    圖2 NICE-combi研究：硝苯地平控釋片+ARB與ARB單藥加量相比，更有效地降低 UAE    圖3 INSIGHT研究：硝苯地平控釋片顯著減少腎功能損害的發(fā)生    圖4 ACTION研究：硝苯地平控釋片有效改善冠心病患者肌酐水平    圖5 ACTION研究：硝苯地平控釋片有效改善冠心病患者尿酸代謝    小 結(jié)