外科學骨與關節(jié)結核

1、.骨與關節(jié)結核.第一節(jié)概 論1.是一種繼發(fā)性病變,約90%繼發(fā)于肺結核.2.絕大多數(shù)是通過血液傳播的.3.全身抵抗力降低時-發(fā)病.4.好發(fā)于兒童和青少年,30歲以下者占80%以上.5.好發(fā)于脊柱,占1/2,其次是膝、髖、肘關節(jié)。6.好發(fā)部位胸腰椎椎體及長骨骨端等.病 理最初為單純性滑膜結核或單純性骨結核，后者多見破向關節(jié)腔，可破壞關節(jié)軟骨，形成全關節(jié)結核向外破潰，產生瘺管或竇道.臨床表現(xiàn)，起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦，食欲不振及貧血等癥狀。兒童可起病急驟病變大多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，極少對稱病變部位疼痛，活動后加劇，膿液突然破向關節(jié)可產生急性劇烈疼痛，關節(jié)腔內膿液過多，壓力過大時，疼痛也很劇

2、烈，淺表關節(jié)可有腫脹與積液并有壓痛，肌肉萎縮后，關節(jié)呈梭形腫脹.臨床表現(xiàn)，全關節(jié)結核繼續(xù)發(fā)展，在病灶部位積聚多量膿液、結核性肉芽腫、死骨和干酪樣壞死物質。因無紅、熱等急性炎性反應，稱為寒性膿腫?？上蚱つw破潰形成竇道破潰后常合并有混合感染壓迫脊髓而產生截癱有各種后遺癥：關節(jié)功能障礙；屈曲攣縮畸形與脊柱后突畸形，兒童影響生長，使肢體不等長.實驗室檢查有輕度貧血白細胞計數(shù)可正常血沉在結核活動期可增高，是一項重要的指標單純膿腫可作沉渣找抗酸桿菌，或結核菌培養(yǎng)線片檢查：發(fā)病兩個月后有陽性發(fā)現(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)死骨及膿腫，在細菌浸潤階段即有異常信號，并可觀察脊髓的情況。超可探查膿腫的位置與大小。關節(jié)鏡檢和滑膜活檢對

3、診斷有價值.治療（一）全身治療，支持療法：休息、營養(yǎng)，抗結核藥物療法常用的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和丁胺卡那。用藥時間為兩年。治愈標準為：全身情況良好，體溫正常，食欲良好；局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；線表現(xiàn)膿腫消失，病灶鈣化；次血沉正常；起床活動一年無復發(fā).治療（二）局部治療，局部制動：石膏和牽引。可解除肌肉痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位，局部注射：最適用于早期滑膜結核病例，具有用量小，局部濃度高，全身反應低的特點，手術治療：切開排膿，可緩解癥狀，但有形成竇道的可能；病灶清除術，將膿液、死骨、結核性肉芽組織與干酪樣物質徹底清除；其他手術，如關節(jié)融合等.第

4、二節(jié)脊柱結核一脊柱結核占全身骨關節(jié)結核的首位，以腰椎最多見，胸椎次之，主要侵犯椎體脊柱結核.病理中心性椎體結核：多見于歲以下兒童，好發(fā)于胸椎，一般只侵犯一個錐體.病理邊緣性椎體結核：多見于成人，椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙很窄.病理寒性膿腫有兩種表現(xiàn)：椎旁膿腫；流注膿腫.臨床表現(xiàn)全身癥狀局部疼痛、神經刺激癥狀，局部畸形、寒性膿腫肌肉痙攣、腰部僵直、拾物試驗陽性.X-線征象 1.椎體破壞、壓縮、楔變中央型 2.椎間隙變窄邊緣型 3.椎旁膿腫可見椎旁軟組織影，可為球形、梭狀或筒狀，一般并不對稱.影像學檢查檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成，對腰大肌膿腫有獨特的價值.影像學檢查具有

5、早期診斷價值，主要用于觀察脊髓有無受壓和變形.診斷和鑒別診斷根據(jù)癥狀、體征和影像學表現(xiàn)診斷不難，需與下列疾病鑒別：，強直性脊柱炎：無全身中毒癥狀、無骨破壞與死骨，化膿性脊柱炎：起病急、癥狀重、進展快，線表現(xiàn)不同，腰椎間盤突出：無全身中毒癥狀、無骨質破壞、血沉不快，可確診.診斷與鑒別診斷，脊柱腫瘤：多見于老人，骨破壞可累及椎弓根，椎間隙不窄，無椎旁膿腫，嗜酸性肉芽腫：通常年齡小于歲，整個椎體均勻性壓扁，呈線條狀，椎間隙正常，退行性脊椎關節(jié)?。簽槔夏晷约膊。刁w上下緣硬化發(fā)白，骨橋形成，無骨質破壞醫(yī)學下載園 .治 療 非手術治療,手術治療同總論.醫(yī)學下載園 .二脊柱結核并發(fā)截癱.概 論1.發(fā)生率：

6、10%左右，胸椎最多，頸椎次之, 再由上往下頸胸段、胸腰段、腰椎. 2.原因: 早期骨病變活動型截癱，病變組織進入椎管內壓迫脊髓 晚期骨病變靜止型截癱，瘢痕組織對脊髓的環(huán)形壓迫；陳舊性畸形或脫位，椎管前方形成的骨嵴，或脊髓血管的栓塞.早期癱瘓.遲發(fā)性癱瘓.臨 床 表 現(xiàn)和診斷除全身癥狀和局部表現(xiàn)外，還有脊髓壓迫的表現(xiàn)1.背痛、束帶感.2.運動功能障礙早：痙攣性癱瘓剪刀步. 馳緩性癱瘓蹣跚步.3.感覺功能障礙晚：平面重要.4.大小便功能障礙最遲出現(xiàn).5.植物神經功能障礙.治 療確有脊髓壓迫者原則上都應接受手術治療，不能耐受手術者可作非手術治療，待情況好轉時再爭取手術。通常作前路手術，不主張后路椎

7、板減壓。遲發(fā)性截癱，因脊髓受壓過久，手術效果往往不佳.第三節(jié)髖關節(jié)結核.病理早期為單純滑模或骨結核，以前者多見。單純骨結核的好發(fā)部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分，后期產生寒性膿腫與病理性脫位醫(yī)學下載園 .臨 床 表 現(xiàn)1.在骨關節(jié)結核中占第三位.2.病人多為兒童,單側多見.3.起病緩慢，有全身癥狀4.早期癥狀為疼痛，休息后可好轉5.兒童常訴同側膝骨而不說髖骨,夜啼.疼痛加劇可出現(xiàn)跛行.臨床表現(xiàn)，至后期，會出現(xiàn)腹股溝內側與臀部寒性膿腫，破潰后形成竇道8. 股骨頭破壞明顯時出現(xiàn)髖關節(jié)后脫位9.可遺留髖關節(jié)屈曲內收內旋畸形、髖關節(jié)強直和下肢不等長等畸形.輔助檢查，“”字試驗：本試驗包含有髖關節(jié)

8、屈曲、外展和外旋種運動，髖關節(jié)過伸試驗：正?？捎?0度過伸，托馬斯（）征陽性：用于檢查髖關節(jié)有無屈曲畸形.影像學檢查線片早期病變只有骨質疏松，進行性關節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶，逐漸出現(xiàn)空洞和死骨，嚴重者股骨頭幾乎消失與檢查可顯示關節(jié)內積液及微小骨破壞病灶。還能顯示骨內炎性浸潤醫(yī)學下載園 .診 斷1.根據(jù)病史、癥狀、體征和X線檢查，一般不難診斷.2.早期反復檢查，仔細觀察、骨盆片雙髖對比.鑒 別 診 斷1.化膿性髖關節(jié)炎：發(fā)病急驟，有高熱，可檢出致病菌2. 類風濕性關節(jié)炎：為多發(fā)性和對稱性3. 暫時性滑膜炎：多為一過性，臥床兩周即愈，無后遺癥4.兒童股骨頭骨軟骨?。罕静【€表現(xiàn)特殊，早期關節(jié)間

9、隙增寬，隨即骨化中心變扁和破碎及囊性變.治 療1.全身支持療法及抗結核藥物的應用,局部牽引.2.單純滑膜結核關節(jié)內注射抗結核藥物.療效不佳滑膜切除術，術后皮牽引3周.3.單純骨結核及早病灶清除，腔大填松質骨.4.早期全關節(jié)結核徹底清除病灶，術后皮牽引3周.病情已靜止，有纖維強直的情況可作關節(jié)融合或關節(jié)置換 .第四節(jié)膝關節(jié)結核.病理起病時以滑膜結核多見，早期以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關節(jié)腫脹和積液?？山浕じ街幥忠u至骨胳，骨質破壞晚期使大塊關節(jié)軟骨剝落而形成全關節(jié)結核?？尚纬赡撃[及竇道最后形成纖維強直.臨 床 表 現(xiàn)1.在骨關節(jié)結核中居第二位.2.兒童、青少年多見.發(fā)病緩慢，常為單側.3.起病緩慢，全身癥狀 ，血沉快4.早期癥狀:單純滑膜結核關節(jié)腫脹及積液明顯 單純性骨結核局部壓痛.5.全關節(jié)結核：早期腫脹、疼痛、功能障礙 晚期肌萎縮、梭形關節(jié)，屈曲畸形.6.骨生長受抑制，造成兩下肢不等長.影像學檢查線片早期僅能發(fā)現(xiàn)髕上囊腫脹與局限性骨質疏松后期可間關節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕與能顯示小的病灶，具有早期診斷價值關節(jié)鏡檢可作鏡檢和滑膜切