論文代筆藥物性肝腎損傷患者的用藥淺談及監(jiān)護

1、論文代筆藥物性肝腎損傷患者的用藥淺談及監(jiān)護    摘要 藥物性肝腎功能損傷患者的用藥不足是臨床醫(yī)師較為棘手的不足。本論文通過臨床藥師參與1例肝腎功能損傷患者的治療歷程的實踐，通過對不良反應與藥物的相關性淺析、治療用藥的淺析以及對患者的用藥監(jiān)護，表明臨床藥師可以參與醫(yī)師的治療團隊，利用自身優(yōu)勢體現(xiàn)其價值。關鍵詞 藥物性肝腎損傷；藥物淺析；監(jiān)護 A    文章編號 1673-7210（2012）07（c）-0078-02Drug analysis and monitoring of patients with drug

2、-induced liver and kidney damageMENG FeiDepartment of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of He'nan College of Traditional Chinese Medicine, He'nan Province, Zhengzhou 450000, ChinaAbstract Medication of patients with drug-induced liver and kidney damage is a difficult problem for clinic

3、al physicians. Through clinical pharmacists' participation in the treatment practice of one patient with live and kidney damage and through correlation analysis between adverse reactions and drugs, analysis of medication and monitoring of medication, it has shown that clinical physicians can par

4、ticipate in the treatment team and use their advantages.Key words Drug-induced liver and kidney damage; Drug analysis; Monitoring在臨床醫(yī)療實踐中經(jīng)常可以看到肝腎功能損傷的患者，如何選擇和利用安全、有效的藥品是臨床醫(yī)師比較棘手的不足。本論文通過臨床藥師參與1例肝腎功能損傷患者的用藥歷程，對用藥情況進行淺析，并進行了必要的用藥監(jiān)護，以供廣大同行借鑒和指正。1 病史摘要患者，男，46歲，于2011年4月3日因右股后及右膝疼痛，至外院就診，給予雙氯芬酸鈉片、活絡止痛片、祛痛

5、片后，患者全身出現(xiàn)皮疹，伴瘙癢。于2011年4月6日到同所醫(yī)院急診就診，給予口服氯雷他定片治療，服用后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、繼而咳嗽，咳黃膿痰，右下肢疼痛顯著，次日復診時給予右下肢利多卡因封閉止痛及靜滴甲氧氯普胺、頭孢呋辛治療3 d，患者腹瀉、嘔吐好轉(zhuǎn)，皮疹仍顯著，皮膚鞏膜黃染，于2011年4月9日到外院就診，實驗室檢查見表1、2，胸部CT提示兩肺炎癥。當日轉(zhuǎn)診至他院就診，痰培養(yǎng)提示為肺炎克雷伯桿菌，給予替考拉寧+美羅培南抗感染，血液透析治療3 d后皮疹消退，黃疸減輕，痰轉(zhuǎn)為白黏痰，復查血常規(guī)、肝腎功，提示指標有好轉(zhuǎn)，但活動后氣急顯著，復查胸部CT提示兩肺散在炎癥及空洞影，較前有所吸收。于20

6、11年4月19日轉(zhuǎn)入我院，入院時患者體溫平，呼吸稍促，全身見紅色粟米粒樣皮疹，雙肺叩診清音，聽診呼吸音粗，右下肺及濕啰音。既往無其他疾病史。2 治療經(jīng)過患者入院后在改善相關檢查的基礎上給予美羅培南聯(lián)合利奈唑胺聯(lián)合抗感染，并給予白蛋白補充蛋白，谷胱甘肽保肝，復方氨基酸、丙胺酰谷氨酰、魚油脂肪乳營養(yǎng)支持治療，并氨溴索祛痰，氯雷他定抗過敏治療。經(jīng)治療，3 d后患者咳嗽咳痰癥狀顯著減輕，肺部濕啰音減少，7 d后患者癥狀顯著減輕，皮疹消退，肝腎功能、血常規(guī)檢查指標顯著好轉(zhuǎn)，停用美羅培南，繼續(xù)利奈唑胺抗感染直至第10天患者病情好轉(zhuǎn)出院。3 用藥淺析與監(jiān)護3.1 不良反應與藥物的相關性患者最初起病后服用雙氯

7、芬酸鈉片、活血止痛片、祛痛片后出現(xiàn)皮疹，以用藥時間的相關性以及不良反應（ADR）發(fā)生的可能性來看，這三種藥物均可引起皮疹的發(fā)生。繼而3 d后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等，利用了氯雷他定（1 d）、利多卡因（3 d）、甲氧氯普胺（3 d）、頭孢呋辛（3 d）等藥物治療，皮疹仍顯著，并出現(xiàn)黃疸。實驗室檢查示血小板降低，肌酐、尿素氮異常升高，肝酶、膽紅素升高顯著，提示患者有急性腎功能衰竭、急性肝損傷、血小板減少?；颊呒韧鶡o肝腎基礎病史，以藥物方面考慮，頭孢呋辛的相關性最高，但頭孢呋辛是在出現(xiàn)出現(xiàn)皮疹、胃腸道反應后運用的，且頭孢呋辛引起的血小板減少、肝損傷ADR報道較少，且在運用頭孢呋辛之前已出現(xiàn)皮疹、

8、惡心、嘔吐等不適。故而仍考慮是雙氯芬酸鈉、活血止痛片、祛痛片的可能大，經(jīng)查閱文獻，這三種藥物中能發(fā)生以上ADR的應屬雙氯芬酸鈉可能性更大。雙氯芬酸鈉為非甾體抗炎藥，經(jīng)查閱文獻，可引起肝腎功能損傷，且引起的泌尿系統(tǒng)ADR最多，其中急性腎功能衰竭臨床體現(xiàn)為頭昏、乏力、惡心、便秘、少尿、面部水腫3-5。另外雙氯芬酸鈉還可出現(xiàn)皮膚、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的ADR，皮膚的ADR主要體現(xiàn)為皮疹、皮膚潮紅等；消化系統(tǒng)的ADR可以體現(xiàn)為藥物性肝炎，臨床體現(xiàn)為皮膚及鞏膜黃染、尿色加深、輕度發(fā)熱、惡心、嘔吐；血液系統(tǒng)的ADR臨床體現(xiàn)為重度貧血貌，骨髓增生活躍。紅系增生減低，也可導致血小板減少，出現(xiàn)率為百萬分之一6。另

9、外還有報道7雙氯芬酸鈉并用活血止痛片致肝功能損害，更需要注意。3.2 抗菌藥物的利用本例患者為急性起病，初始有咳嗽咳痰，胸部CT體現(xiàn)為兩肺散在陰影及多發(fā)空洞影。根據(jù)其胸部CT體現(xiàn)，需考慮肺曲霉病、肺結(jié)核、金葡菌感染等感染的可能。本例患者為急性起病，血IgE不高，無喘息等癥狀。血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞百分比，支持感染的診斷，院外采取替考拉寧+美羅培南抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)，治療有效，臨床考慮金葡菌感染可能性大?；颊咴和馓蹬囵B(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，另考慮金葡菌感染的可能性，故給予利奈唑胺聯(lián)合美羅培南抗感染。美羅培南聯(lián)合利奈唑胺可覆蓋常見的病原菌，并對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及一些耐藥菌有

10、效。由于本例患者為急性腎衰患者，為減小抗感染藥物對腎臟的損害，選擇利奈唑胺代替替考拉寧抗金葡菌。目前對MRSA有效的藥物主要有萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧。替考拉寧對MRSA治療效果略低于其他兩者抗菌效果，萬古霉素由于其腎毒性，本例患者不宜利用。利奈唑胺的排泄為非腎臟清除，不同程度的腎功能不建全患者，其原形藥物利奈唑胺的藥代動力學性質(zhì)不變。無論腎功能如何，患者都能獲得相似的利奈唑胺血漿藥物濃度，無須對腎功能不建全的患者調(diào)整劑量，由此利奈唑胺的選擇是適當?shù)摹?.3 藥學監(jiān)護運用利奈唑胺時，需要特別注意的是骨髓抑制的不良反應，包括紅細胞減少、白細胞減少、全血細胞減少和血小板減少癥，本例患者入院前血

11、常規(guī)檢查，血小板曾低至33×109/L。故本例患者住院期間加強了血小板的監(jiān)測，經(jīng)檢測，患者血小板逐漸恢復正常。本例患者治療歷程中給予了多種營養(yǎng)支持藥物，這些藥物對于該患者來說是必要的。同時還應考慮該患者為肝腎功能受損患者，丙胺酰谷氨酰胺時不能用于嚴重腎功能不建全或嚴重肝功能不建全的患者。雖然該患者肝腎功能在逐漸恢復，也應嚴格密切監(jiān)測患者的肝腎功能。藥師在患者用藥期間注意觀察肝腎功能的變化，住院期間肝腎功能指標各項指標逐步好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈簳r，還有一些指標仍高于正常，藥師進一步指導患者出院后1周左右進行肝腎功能檢查，并指導患者出院后謹慎服用非甾體抗炎藥如阿司匹林、貝諾酯、吲哚美辛、布洛芬等

12、以及含這些成分的藥物。4 小結(jié)藥物不單是治療的一種手段，也是一種致病的因素，如果對其致病作用認識不足，就可能給患者帶來嚴重危害。臨床醫(yī)師在用藥時要充分考慮藥物可能出現(xiàn)的不良反應，醫(yī)師或藥師要給予患者適當?shù)挠盟幗逃盟帤v程應加強安全監(jiān)護，當出現(xiàn)可能的不良反應時要及時報告給醫(yī)師或藥師，及時采取必要的措施。當出現(xiàn)肝腎功能損傷時，臨床藥師應積極參與到藥物治療歷程中，幫助臨床醫(yī)師制訂最佳治療案例，以盡可能減少藥物損害。參考文獻 吳志恒，楊波.頭孢呋辛靜脈滴注致血小板減少J.藥物不良反應雜志，2011，13（3）：185. 楊南萍，左川.非甾體抗炎藥與肝腎損傷J.中華內(nèi)科雜志，2002，41（9）：638-639.3 徐艷，馮蕾.口服雙氯芬酸鈉片致急性腎功能衰竭1例報道J.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（4）：8.4 嚴金玲，嚴文華.雙氯芬酸鈉致急性腎功能衰竭1例J.中南藥學，2