抗生素的合理用藥課件VIP

1、抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥n合理用藥合理用藥(Rational Drug Use) 肯尼亞首都肯尼亞首都內(nèi)羅畢（內(nèi)羅畢（19851985）國際合理用）國際合理用藥專家會議提出了合理用藥的基本要藥專家會議提出了合理用藥的基本要求：求：對癥用藥、供藥適時(shí)、價(jià)格低廉、對癥用藥、供藥適時(shí)、價(jià)格低廉、配藥準(zhǔn)確，以及藥物劑量、用藥間隔配藥準(zhǔn)確，以及藥物劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無誤，藥品必須有效、和時(shí)間均正確無誤，藥品必須有效、質(zhì)量合格、安全無害。質(zhì)量合格、安全無害?？股氐暮侠碛盟嶹HO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)n處方的藥物應(yīng)為適宜的藥物處方的藥物應(yīng)為適宜的藥物n在適宜的

2、時(shí)間，在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)以公眾能支付的價(jià)格格 (PNC) 保證藥物供應(yīng)保證藥物供應(yīng)n正確地調(diào)劑處方正確地調(diào)劑處方n以準(zhǔn)確的劑量、正確的用藥和用藥以準(zhǔn)確的劑量、正確的用藥和用藥時(shí)間服用藥物時(shí)間服用藥物n確保藥物質(zhì)量安全有效確保藥物質(zhì)量安全有效抗生素的合理用藥據(jù)全國據(jù)全國“百姓安全用藥調(diào)查百姓安全用藥調(diào)查”顯示，中國不顯示，中國不合理用藥的情況十分嚴(yán)重，約占用藥者的合理用藥的情況十分嚴(yán)重，約占用藥者的12%12% 32%32%，全國平均每年五千多萬住院病人中，全國平均每年五千多萬住院病人中至少有二百五十萬人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，不至少有二百五十萬人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，不合理用藥導(dǎo)致的死亡

3、人數(shù)達(dá)十九萬多人，合理用藥導(dǎo)致的死亡人數(shù)達(dá)十九萬多人，(TA:10(TA:10萬人萬人) )平均每天死亡平均每天死亡520520人左右。人左右。如何進(jìn)行合理用藥和以基因?yàn)閷?dǎo)向的個體化如何進(jìn)行合理用藥和以基因?yàn)閷?dǎo)向的個體化用藥是藥學(xué)領(lǐng)域中基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用研究的用藥是藥學(xué)領(lǐng)域中基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用研究的重要課題重要課題(863-(863-生物和醫(yī)藥技術(shù)領(lǐng)域生物和醫(yī)藥技術(shù)領(lǐng)域“常見重常見重大疾病全基因組關(guān)聯(lián)分析和藥物基因組學(xué)研究大疾病全基因組關(guān)聯(lián)分析和藥物基因組學(xué)研究”,”,總投入總投入2 2億億) ) 抗生素的合理用藥合理用藥應(yīng)包括哪幾個方面合理用藥應(yīng)包括哪幾個方面n安全安全（前提）（前提）n有效

4、有效（手段）（手段）n經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)（價(jià)格）（價(jià)格）n適當(dāng)適當(dāng)（劑量和療程）（劑量和療程） 因病情和病原是多變的，故絕對的合因病情和病原是多變的，故絕對的合理用藥是難以達(dá)成的，一般指的合理理用藥是難以達(dá)成的，一般指的合理用藥是相對的。用藥是相對的?？股氐暮侠碛盟巒藥品管理不規(guī)范和操縱不當(dāng)藥品管理不規(guī)范和操縱不當(dāng) 4040歲的李某患上了肺炎，他覺得每天往返在歲的李某患上了肺炎，他覺得每天往返在醫(yī)院和家之間太麻煩了，就拿著醫(yī)生處方去醫(yī)院和家之間太麻煩了，就拿著醫(yī)生處方去藥店買了抗生素，在自家旁邊的小診所內(nèi)進(jìn)藥店買了抗生素，在自家旁邊的小診所內(nèi)進(jìn)行靜脈注射。一天，李某還像往常一樣到診行靜脈注射。一天，李

5、某還像往常一樣到診所進(jìn)行治療，可藥剛點(diǎn)下去一半，李某就感所進(jìn)行治療，可藥剛點(diǎn)下去一半，李某就感到惡心、口唇發(fā)紫到惡心、口唇發(fā)紫- -嚴(yán)重不良反應(yīng)。嚴(yán)重不良反應(yīng)。 抗生素的合理用藥n40%-50%40%-50%抗菌類藥物使用不合理抗菌類藥物使用不合理 據(jù)據(jù)WHOWHO統(tǒng)計(jì)，因不合理用藥導(dǎo)致患者發(fā)生藥物不統(tǒng)計(jì)，因不合理用藥導(dǎo)致患者發(fā)生藥物不 良反應(yīng)的比例為良反應(yīng)的比例為10%-20%10%-20% 其中有其中有5%5%的患者因嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)而死亡的患者因嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)而死亡（PNCPNC） 美國每年約美國每年約200200萬萬因不合理用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)，其因不合理用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)，其中中10

6、10萬死亡（萬死亡（死亡第四大原因死亡第四大原因） 目前我國抗菌藥物的濫用情況亦非常嚴(yán)重，據(jù)目前我國抗菌藥物的濫用情況亦非常嚴(yán)重，據(jù)FDAFDA通報(bào)，通報(bào)，50%50%的抗菌類藥物使用不合理。的抗菌類藥物使用不合理。 抗生素的合理用藥與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有關(guān)的藥物相互作用與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有關(guān)的藥物相互作用藥物名稱藥物名稱合用藥物合用藥物作用結(jié)果作用結(jié)果產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因紅霉素卡馬西平服紅霉素24-72h卡馬西平濃度增加24倍大環(huán)內(nèi)酯類競爭抑制卡馬西平代謝氯氮平氯氮平的血藥濃度增加、藥理作用增強(qiáng)降低肝藥酶對氯氮平的代謝洛伐他汀引起橫紋肌溶解克拉霉素Q-T間期延長，阿司咪唑血藥濃度增加導(dǎo)致嚴(yán)重的心律

7、失常阿司咪唑抑制CYP3A4乙琥紅霉素依維莫司藥時(shí)曲線下面積增加抑制CYP3A4阿齊霉素地爾硫卓阿齊霉素的藥時(shí)曲線下面積增加抑制CYP3A4抗生素的合理用藥與酰胺醇類抗生素有關(guān)的藥物相互作用與酰胺醇類抗生素有關(guān)的藥物相互作用藥物名稱藥物名稱合用藥物合用藥物作用結(jié)果作用結(jié)果產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因氯霉素嗎啡異丙酚抗癲癇藥物氯霉素的藥效減弱氯霉素的血藥濃度降低，吸收后相明顯延長，在組織中的消除速率加快，生物半衰期縮短，藥時(shí)曲線下面積減少維生素B6抗癲癇藥物的酶誘導(dǎo)作用抗生素的合理用藥與與- - 內(nèi)酰胺類抗生素有關(guān)的藥物相互作用內(nèi)酰胺類抗生素有關(guān)的藥物相互作用藥物名稱藥物名稱合用藥物合用藥物作用結(jié)果作用結(jié)果

8、產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因羧芐青霉素妥布拉霉素萬古霉素頭孢菌素類維生素K頭孢噻啶呋塞米呋塞米可增加頭孢噻啶的腎毒性，并降低頭孢噻啶在腦中的濃度阻礙頭孢菌素經(jīng)腎排出，使血清和組織中藥物濃度升高丙磺舒為酸性藥物，競爭腎小管分泌，阻止青霉素的排泄頭孢他啶丙磺舒青霉素血藥濃度增高，半衰期延長抗生素的合理用藥與氨基糖苷類抗生素有關(guān)的藥物相互作用與氨基糖苷類抗生素有關(guān)的藥物相互作用藥物名稱藥物名稱合用藥物合用藥物作用結(jié)果作用結(jié)果產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因氨基糖苷類萬古霉素、紅霉素堿性藥物呋塞米、依他尼酸加強(qiáng)氨基糖苷類抗生素的耳毒性神經(jīng)肌肉阻滯作用加強(qiáng)抗生素的合理用藥與四環(huán)素類抗生素有關(guān)的藥物相互作用與四環(huán)素類抗生素有關(guān)的藥物

9、相互作用藥物名稱藥物名稱合用藥物合用藥物作用結(jié)果作用結(jié)果產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因四環(huán)素類堿性藥物口服避孕藥氫氧化鋁胃內(nèi)PH值升高，四環(huán)素的溶解度下降西咪替丁四環(huán)素類藥物改變了腸道菌群四環(huán)素的效力下降西咪替丁使胃內(nèi)PH值升高，西咪替丁溶解度下降抗生素的合理用藥抗菌藥合理用藥的主要目的抗菌藥合理用藥的主要目的n 提高抗菌藥物的療效提高抗菌藥物的療效n 降低抗菌藥物的毒副反應(yīng)降低抗菌藥物的毒副反應(yīng)n 阻止細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的發(fā)生阻止細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的發(fā)生( (關(guān)鍵）關(guān)鍵）抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥 抗生素的合理用藥 理想抗微生物藥物理想抗微生物藥物n對病原體有高度的選擇性對病原體有高度的選擇性, ,對機(jī)體無對機(jī)

10、體無毒或毒性較低毒或毒性較低n病原體不容易產(chǎn)生耐藥性病原體不容易產(chǎn)生耐藥性n藥代動力學(xué)顯著藥代動力學(xué)顯著, ,t1/2, Vd, Cmaxn藥物具有高效、長效、使用方便和藥物具有高效、長效、使用方便和價(jià)格低廉（價(jià)格低廉（PNCPNC）抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥注意：全人工合成藥物如磺胺類、喹諾酮注意：全人工合成藥物如磺胺類、喹諾酮類、呋喃類、咪唑類等不稱為抗生素。類、呋喃類、咪唑類等不稱為抗生素?？股氐暮侠碛盟巕 抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥 腫瘤細(xì)胞對多種化療藥物產(chǎn)生交叉耐藥性仍然是造腫瘤細(xì)胞對多種化療藥物產(chǎn)生交叉耐藥性仍然是造成化

11、療失敗的主要原因。成化療失敗的主要原因。 最近開發(fā)出的化療新藥表皮生長因子受體最近開發(fā)出的化療新藥表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)酪氨酸激酶抑制劑吉酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼非替尼(Iressa,易瑞沙易瑞沙),已經(jīng)有報(bào)道產(chǎn)生耐藥已經(jīng)有報(bào)道產(chǎn)生耐藥(2003.5 FDA批準(zhǔn)，我國批準(zhǔn)，我國2005年年3月上市月上市)。 EGFR基因突變與吉非替尼的療效密切相關(guān)?；蛲蛔兣c吉非替尼的療效密切相關(guān)。EGFR基因突變病人：基因突變病人：NSCLC有效率有效率90%，EGFR基因基因無突變病人：無突變病人：NSCLC有效率有效率10%（Ch

12、allenge） N Engl J Med, 2004. 350: 2129-39 (IF=34.833) Science, 2004. 304: 1497-500 (IF=29.162)抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥反應(yīng)反應(yīng)抗生素的合理用藥 抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素使用中存在的主要問題抗生素使用中存在的主要問題1.1.不熟悉細(xì)菌對抗生素存在的固有耐藥性和不熟悉細(xì)菌對抗生素存在的固有耐藥性和獲得耐藥性動向獲得耐藥性動向, ,不能根據(jù)抗生素敏感度來不能根據(jù)抗生素敏感度來選擇抗生素選擇抗生素 例如例如: :術(shù)后重癥腹腔感染者術(shù)后重癥腹

13、腔感染者, ,術(shù)后多次培養(yǎng)術(shù)后多次培養(yǎng)均為均為克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌, ,但主管醫(yī)生一直用但主管醫(yī)生一直用氨芐西林治療氨芐西林治療, ,以致病情加重直至惡化。以致病情加重直至惡化?？股氐暮侠碛盟幉涣私庑?、老各類抗生素的作用特點(diǎn)，選藥針不了解新、老各類抗生素的作用特點(diǎn)，選藥針對性不強(qiáng)對性不強(qiáng)3.3.未能根據(jù)致病原、機(jī)體與抗生素三者相互關(guān)系制未能根據(jù)致病原、機(jī)體與抗生素三者相互關(guān)系制定合理的個體化給藥方案定合理的個體化給藥方案4.4.某些常規(guī)處理方法存在問題某些常規(guī)處理方法存在問題 人為規(guī)定一線藥和二線藥，主選和次選人為規(guī)定一線藥和二線藥，主選和次選5.5.給藥劑量與方法未能按照抗生素

14、臨床藥理特點(diǎn)和給藥劑量與方法未能按照抗生素臨床藥理特點(diǎn)和控制感染的實(shí)際需要來選擇控制感染的實(shí)際需要來選擇 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類抗生素為繁殖期殺菌藥，應(yīng)采用間抗生素為繁殖期殺菌藥，應(yīng)采用間歇給藥（歇給藥（考慮細(xì)菌的繁殖周期考慮細(xì)菌的繁殖周期）抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素

15、的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥抗生素的合理用藥-繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類等等-靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類等等-快效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯快效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯 類等類等-慢效抑菌劑：磺胺藥、環(huán)絲氨酸等慢效抑菌劑：磺胺藥、環(huán)絲氨酸等協(xié)同作用協(xié)同作用( (聯(lián)合用藥總效果較各藥相加時(shí)更強(qiáng)聯(lián)合用藥總效果較各藥相加時(shí)更強(qiáng)) )：+ + ； + + ； + + 累加效應(yīng)累加效應(yīng)( (總的作用為各藥效果之和總的作用為各藥效果之和) )：+