心內(nèi)科病例書寫規(guī)范課件

1、 門面，項(xiàng)目填全 易遺漏的項(xiàng)目：其他診斷 無 搶救 0次 成功 0次 首頁背面諸項(xiàng) 易填錯(cuò)的項(xiàng)目：藥敏 無 輸血反應(yīng) 未輸血者 Rh 各級醫(yī)師簽名 清楚整潔 ，不可代簽 ，無則劃 診斷符合情況 1、符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。 2、不符合：主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。 填寫患者姓名 知情同意書及重大手術(shù)同意書歸手術(shù)同意書中 檢查報(bào)告單頁數(shù)以報(bào)告單的張數(shù)為準(zhǔn)，報(bào)告單的申請單項(xiàng)目要填全，包括診斷易缺診斷，名字要寫清楚，（回報(bào)的化驗(yàn)單經(jīng)常出錯(cuò)） 其他檢查報(bào)告單 要寫明具體項(xiàng)目及份數(shù)。如無，應(yīng)注意填

2、寫無，不要空 入院時(shí)情況 包括入院時(shí)重要病史及體征，有診斷意義的化驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果 入院診斷 住院后檢查及治療情況 包括病情變化、檢查及治療經(jīng)過，治療效果 出院診斷 豎著寫 出院時(shí)情況 包括尚存在的主要癥狀、體征、醫(yī)囑及建議，應(yīng)注意事項(xiàng)，帶回藥物劑量及用法、復(fù)查和隨訪時(shí)間 出院診斷： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 缺血性心肌病 心律失常 心房纖顫 心功能2級 客觀評定D 高血壓病3級（極高危） 2型糖尿病 肺部感染 入院時(shí)情況：患者以“心慌氣短4年、加重兩月”之主訴入院。4年來勞累時(shí)心慌、氣短，偶咯血絲痰。2月來上述癥狀加重，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難。查體：呼吸急促，二尖瓣面容，唇發(fā)紺

3、，頸靜脈怒漲，肝靜靜脈回流征陽性，兩肺底可聞及少許濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可聞及舒張期震顫及級粗糙收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)。腹部稍膨隆，肝肋下4cm，中等硬。雙下肢壓陷性水腫。 入院診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病 二尖瓣狹窄（中度）及關(guān)閉不全（中度） 心律失常 心房纖顫 心功能級 客觀評定D 肺部感染 住院后的檢查及治療情況：入院后查超聲心動(dòng)圖示二尖瓣中度狹窄并重度關(guān)閉不全，考慮風(fēng)心病診斷明確，給予地高辛0.125mg 2次/日、硝酸甘油10mg/日靜脈點(diǎn)滴、雙克12.5mg 2次/日和氨體舒通 20mg 2次/日糾正心功能不全，給予抗生素抗感染后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜間陣發(fā)性呼吸困難消失，活動(dòng)后心慌

4、氣短好轉(zhuǎn)。服用華法令抗凝，預(yù)防心房內(nèi)血栓形成，并調(diào)整劑量至2.5mg/日，INR為2.5。后請心臟外科會診后指示可擇其行二尖瓣置換術(shù)。 出院時(shí)情況及醫(yī)囑：目前患者無明顯心慌氣短，已可平臥休息，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。查體：頸靜脈無怒漲，雙肺呼吸音清，心率70-80次/分，心律絕對不齊，心臟雜音同前，肝臟肋下1cm，下肢水腫消失。囑1、生活飲食調(diào)理，低鹽飲食，避免感冒、受涼、過重體力勞動(dòng)等；2、按時(shí)服藥：a 地高辛0.125mg,每日一次（帶一周量）; b 雙克12.5mg 1/日; c 氨體舒通 20mg 1/日;d 華法令2.5mg/日;3、一周后門診復(fù)查INR。4、擇其行二尖瓣換瓣術(shù)；5、如

5、有不適，隨診。 韓克 /鄧惠興 出院診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 心律失常 心房纖顫 心功能級 客觀評定D 肺部感染 入院時(shí)情況 包括入院時(shí)重要病史及體征，有診斷意義的化驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果初步診斷住院時(shí)情況 包括病情變化、檢查及治療經(jīng)過，治療效果死前搶救經(jīng)過 記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。最后診斷死亡原因 病史敘述者：患者本人，可靠 勞累后心悸氣短7年，加重伴下肢水腫4天 患者與7年前開始重慶某醫(yī)院.。 患者一向體質(zhì)較弱類似病史。 查體： 輔助檢查（2006.9.3，渭南市中心醫(yī)院） 血常規(guī)：。 初步診斷 風(fēng)濕性心瓣膜病 簽名 日期修正診斷 風(fēng)濕性心瓣膜病 簽名 日期住院記錄住院記錄

6、 一般項(xiàng)目 身份證號 入院日期時(shí)間，書寫日期時(shí)間 主訴 本次就診時(shí)主要的癥狀和/或體征 反映第一診斷 現(xiàn)病史 與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史，遂年代久遠(yuǎn)，亦應(yīng)包括在內(nèi)。如風(fēng)濕性心臟病的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)時(shí)間起敘述。/與現(xiàn)病史間接有關(guān)的未治愈的病史，應(yīng)在現(xiàn)病史中分段敘述。如急性心肌梗死的現(xiàn)病史，可分段簡述患者的高血壓、糖尿病病史。 既往史 1、預(yù)防接種及傳染病史 2、藥物及其它過敏史 3、手術(shù)、外傷及輸血史 4、過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧 病史敘述者：患者本人，可靠 活動(dòng)后心悸氣短5年，發(fā)作性頭暈、黑矇半年。 5年前患者于勞累后出現(xiàn)心慌、氣短，偶有胸痛，胸痛為針刺樣，持續(xù)數(shù)秒鐘，經(jīng)休息后緩解，曾于

7、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中藥治療，具體不詳。此后上述癥狀時(shí)有反復(fù)，未予正規(guī)治療。半年前無明顯誘因突發(fā)心悸、氣短，心前區(qū)不適，繼之頭暈、黑矇，不能睜眼，伴全身大汗、小便失禁及惡心嘔吐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心率達(dá)230-240次/分（自述，無心電圖），經(jīng)治療1小時(shí)后緩 住院病例示例住院病例示例緩解（用藥不詳）。3天前再次發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查ECG：房早、多源室早、度AVB，V4-V6 ST 段下移0.1mv,給予胺碘酮0.2 Bid以及中藥香丹等治療，效果不顯，為進(jìn)一步診治來我科。 發(fā)現(xiàn)“高血壓”20年，間斷服用“北京降壓0號”血壓波動(dòng)于120-160/80-90 mmHg,否認(rèn)糖尿病病史。于今年2月份查FBS 5.7 mm

8、ol/l。住院病例示例住院病例示例查體：T 37.5 P 68次/分 R 19次/分 BP160/90mmHg 全身皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，肝頸靜脈回流征陰性。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間隙左鎖骨中線外1.5cm，范圍3cm，非抬舉樣，未觸及震顫及心包摩擦感，心界向左下擴(kuò)大，心率68次/分，律不齊，可聞及早搏8次/分，S1可，A2P2，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及附加音。周圍血管征陰性。腹平軟 ，肝脾肋下未及。移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無凹陷性水腫。住院病例示例住院病例示例 內(nèi)容 包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。

9、必須要有上級醫(yī)師（二線或住院總）的意見。 要求 應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 示例病程記錄（一）病程記錄（一）2006.8.29.5pm 患者，張，男，54歲，以“發(fā)作性胸痛17天，加重5天”之主訴入院。17 前于活動(dòng)時(shí)發(fā)生胸痛，位于心前區(qū)，約手掌大小，壓榨樣，向左肩內(nèi)側(cè)放射，伴出汗，無惡心、嘔吐，持續(xù)30分鐘自行緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“心絞痛”，具體治療不詳。5天前，于晚飯后再次出現(xiàn)胸痛，部位、性質(zhì)、范圍同前，程度更劇烈，持續(xù)8小時(shí)，伴大汗，惡心、嘔吐，吐胃內(nèi)容物。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性前壁心?！保o予阿司匹林、ACEI、受體阻滯劑及調(diào)脂治療，為進(jìn)一步診治而來我科。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病史，吸煙2

10、0年，每日10支。查體：T36.5 P 95次/分 R 18 次/分 Bp 120/80 mmHg 神志清，自動(dòng)體位，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏?？诖讲唤C，伸舌居中，頸靜脈不怒張，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)觸不清，未觸及震顫，心界向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，S1低，A2P2，無附加音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹平軟，肝肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖（外院2006.18.25)示V1-4ST段弓背向上抬高超過0.3mv，次日心電圖示V1-3病理性Q波形成。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心梗，心功能級（killip 分

11、級），客觀評定D。診斷依據(jù)：1、較典型的胸痛癥狀；2、胸痛時(shí)典型心電圖變化；3、易患因素：中年男性，長期吸煙史。鑒別診斷：1、不穩(wěn)定型心絞痛。持續(xù)時(shí)間短，心電圖無病理性Q出現(xiàn)，酶學(xué)正?；蚵栽龈?。2、急性心包炎。 ST段弓背向下普遍抬高，有心包摩擦音或心包積液。3、主動(dòng)脈夾層。一般無心電圖改變，主動(dòng)脈瓣區(qū)有雜音，四肢血壓差異大。診療計(jì)劃：王燕妮主任、謝小魯副教授查過病人示：1、根據(jù)長期吸煙史、壓榨性胸痛的典型癥狀、未見其他疾病的陽性體征及心電圖的典型演變過程分析，目前診斷成立；2、積極完善相關(guān)檢查；3、給予抗凝、調(diào)脂、抑制交感活性和心肌重塑、擴(kuò)血管等治療，并擇其行PCI，已執(zhí)行。 鄧惠興患者目前

12、出現(xiàn)什么情況？考慮存在什么問題？是什么原因造成的？做了哪些處理？（包括治療和進(jìn)一步檢查）效果如何？還需觀察那些情況？各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果分析，提示？排除？支持？病程記錄思路要清洗，連貫，圍繞一個(gè)主要癥狀來檢查、分析、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸病程記錄（八）2006.9.2 5am 主治醫(yī)師查房意見 患者于今晨5: 20突覺心悸、胸悶、氣短，伴全身大汗，心電監(jiān)護(hù)顯示寬QRS波群心動(dòng)過速，心室率217次/分，血壓 80/50 mmHg。即查心電圖。吳格如主治醫(yī)師、王順住院總看過病人分析，患者突發(fā)心悸、氣短、大汗及血壓降低，與心動(dòng)過速有關(guān)，分析心電圖考慮為室性心動(dòng)過速，立即給予可達(dá)龍 150 mg 靜推，10分鐘后無

13、明顯改變，且患者的血壓進(jìn)一步下降直50/30 mmHg，立即給予200J同步直流電復(fù)律，心電監(jiān)護(hù)示轉(zhuǎn)復(fù)成功，為竇性心律，患者病程記錄（九）自覺癥狀明顯緩解，血壓逐漸上升為140/70 mm Hg。吳格如主治醫(yī)師示：1、繼續(xù)靜點(diǎn)可達(dá)龍 300mg 維持，以防再發(fā)；2、患者大心臟，要防止心衰發(fā)生，給予硝普鈉另開一路靜點(diǎn)，保持血壓在100/60 mmHg即可。已執(zhí)行。繼續(xù)密切觀察心律、心率及癥狀變化。 內(nèi)容：上級醫(yī)師查房時(shí)對患者的病史、體征、診斷依據(jù)的補(bǔ)充，對病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施及療效分析，下一步診斷治療的意見。 要求：要記錄查房上級醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)，并有標(biāo)題。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)

14、在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。 對診斷不清、療效不確切、疑難危重等患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 2006.9.8 9am 副主任醫(yī)師查房意見 今晨王燕妮主任、韓克主治醫(yī)師查房，看過患者后，意見如下：1、患者一年前出現(xiàn)勞力性胸痛及夜間痛，未予以重視。5月前，胸痛加劇，伴大汗，外院診斷“急性前間壁心梗”。外院造影見：LAD 99%狹窄。當(dāng)時(shí)胸部CT見肺部包塊，未手術(shù)。1月前復(fù)查 CT:已吸收。多考慮滲出性病變，可再次復(fù)查 CT，并請呼吸科會診，若胸部無問題，可擇期行PCI術(shù)。請呼吸科會診。2、目前診斷正確，此次伴發(fā)心功能不全，行心

15、臟超聲，了解心臟情況。3、治療上仍按急性冠脈綜合癥處理。心功不好，可給予異舒吉及硝普鈉交替維持靜點(diǎn)，并加用利尿劑：雙克及安體舒通。長期醫(yī)囑補(bǔ)液1500 mL左右。待心功能糾正后，擇期行PCI術(shù)，密切觀察病情變化，遵囑執(zhí)行。 內(nèi)容：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)人員；現(xiàn)在要求手術(shù)人員要與手術(shù)報(bào)告單上的名字相符； 要求：是指前患者手術(shù)前，有經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所最終的總結(jié)。 示例2006.9.8 9am 術(shù)前小結(jié) 患者，李孝苓，女，50歲，以“發(fā)作性胸痛3月，加重1天”之主訴入院。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 心

16、功能級 客觀評定D 診斷依據(jù)：1、典型胸痛病史；2、Holter示：、aVF ST段壓低、T波倒置。 擬行手術(shù)：CAG + PCI + Stent 術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備：已就緒 麻醉方式：局麻 術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后傷口消毒包扎，保留鞘管，常規(guī)抗感染、補(bǔ)液治療，心電血壓監(jiān)護(hù) 手術(shù)人員：王燕妮教授、王東琦教授、郭寧主治醫(yī)師 手術(shù)日期：06.9.12 鄧惠興 內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及記錄者簽名，必須要有楊鼎頤主任的最后總結(jié)意見。 要求：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職務(wù)的醫(yī)師主持、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病理討論的記錄。 格式疑難病例討論記錄時(shí)間：2006.12.12 10 am地點(diǎn)：心內(nèi)科醫(yī)師辦公室參加人員： 王燕妮主任醫(yī)師、袁祖貽主任醫(yī)師內(nèi)容： 一線醫(yī)師匯報(bào)病歷： 謝小魯副教授： 韓克/鄧惠興