手術(shù)室個案模板

1、個案題目：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的護(hù)理配合學(xué)員姓名:所在醫(yī)院:提交日期:個案字?jǐn)?shù):【摘要】急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一， 由于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口較 小，不易徹底清理腹腔膿液，如遇闌尾位置變異，則使手術(shù)時間延長，且往往需 延長切口，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、腹腔清洗徹底、切口感染少、術(shù)后 恢復(fù)快、 術(shù)后腸粘連較輕、 住院時間短等優(yōu)點(diǎn)， 日益受到廣大患者和臨床醫(yī)師的 歡迎，而良好的護(hù)理配合對手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后迅速恢復(fù)起著非常重要的作用。 本文對該病例的個案進(jìn)行探討， 讓大家熟悉并掌握腹腔鏡闌尾切除術(shù)的護(hù)理配合。 總結(jié)： 良好的護(hù)理配合可預(yù)防并減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，保障病人的手術(shù)安全。 【

2、關(guān)鍵詞】： 腹腔鏡闌尾切除術(shù)護(hù)理配合1 病例介紹患者，女，59歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱一天于 11 月 2日入院，入院檢查： 右下腹及下腹部可及壓痛反跳痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為甚。入院診斷：急性闌尾炎。經(jīng)完 善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)日下午行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。手術(shù)前護(hù)理手術(shù)前一日， 訪視病人。詳細(xì)地閱讀了患者病史及術(shù)前評估記錄單。 并與他進(jìn)行了 20 分鐘的交談?；颊咴V說，不了解手術(shù)過程，因而擔(dān)心手術(shù)的安全性。擔(dān)心費(fèi)用過高及手術(shù)這么大，擔(dān)心術(shù)后傷口疼痛。護(hù)理診斷 1：焦慮、恐懼： 腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)項(xiàng)目，患者顧慮手術(shù)的安全性、有效性及費(fèi)用。預(yù)期目標(biāo)：病人 能了解焦慮對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。 減輕患者

3、對疾病及手術(shù)的焦慮、恐懼，增加心理上和生理上的舒適感，建立信心，主動配合手術(shù)和護(hù)理。護(hù)理措施：1 、向其介紹手術(shù)室的環(huán)境、麻醉方法。2、解釋腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)的優(yōu)越性，即創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、 術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等，使患者對手術(shù)有一個初步的認(rèn)知，消除顧慮。3、對病患自我介紹、并介紹手術(shù)室環(huán)境及其他醫(yī)護(hù)人員 ( 麻醉醫(yī)師、醫(yī)生、洗手及巡回護(hù)士 ) ，并告知手術(shù)期間會陪伴在旁，講解此手術(shù)的可靠性及 臨床開展情況、技術(shù)和儀器的先進(jìn)性，幫助他確立戰(zhàn)勝疾病的信心。4、鼓勵病人說出心中感受，運(yùn)用同理心予以傾聽。評價：經(jīng)過溝通、解釋、安慰后，患者得到了更多的手術(shù)治療及其效果的知 識，焦慮、恐懼程度明顯

4、下降，她說：想到進(jìn)手術(shù)房時、身旁有認(rèn)識的 人，我尌比較放心一點(diǎn)了。護(hù)理診斷 2：知識缺乏 : 缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉與活動、進(jìn)食等方面的知識。術(shù)前護(hù)理2.1.1 心理護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)是國內(nèi)新開展的微創(chuàng)手術(shù)項(xiàng)目， 患者常顧慮手術(shù) 的安全性、有效性及費(fèi)用，緊張、焦慮、恐懼等心理問題尤為突出3。護(hù)理人員應(yīng)有針對性地為患者實(shí)施心理護(hù)理：（1）多數(shù)患者不了解手術(shù)過程，因而心存顧慮，更有患者擔(dān)心費(fèi)用過高等 問題，故應(yīng)做好思想工作使患者情緒穩(wěn)定。（2）請術(shù)后的患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者心理承受能力，認(rèn)真解答患者的詢 問，并建立良好的護(hù)患關(guān)系。心理支持與疏導(dǎo)： 術(shù)前患者因緊張、 恐懼導(dǎo)致失眠 , 使機(jī)體抵抗力下降 ,

5、另外,由于患者生活拮據(jù) , 加上對疾病認(rèn)識不足 , 可出現(xiàn)心情煩躁、焦慮 , 擔(dān)心疾病的預(yù)后。故應(yīng)根據(jù)病人具體情況 , 與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系 , 耐心細(xì)致地做好解釋工作 ,關(guān)心安慰病人 , 幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 , 積極配合治療。由于患者及家屬對腹腔鏡手術(shù)不甚了解 , 心存顧慮。認(rèn)為 腹腔鏡手術(shù)不如開腹手術(shù)直觀、可靠，且腹腔鏡只有34個小孔,切下的 組織不能完整取出 , 容易殘留病灶。 針對患者及家屬的此種心理狀態(tài) , 應(yīng)耐 心向其解釋腹腔鏡是通過改進(jìn)手術(shù)操作方法及手術(shù)器械 , 使手術(shù)視野更清 晰, 手術(shù)操作更細(xì)致 , 可以徹底切除腫物 ; 并向患者及家屬列舉此術(shù)式與開 腹術(shù)式的異同

6、點(diǎn) , 介紹手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)大致時間、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)。對患者及家屬提出的各種問題認(rèn)真解釋 ,取得患者充分信任 , 消除不必要的 擔(dān)心。有研究表明 ,預(yù)期目標(biāo)： 梁先生會用語言表達(dá)面臨的情境，會示范術(shù)后鍛煉及呼吸控制。 提高自我護(hù)理意識。護(hù)理措施：1、評估患者過去的手術(shù)史對他產(chǎn)生的積極或消極的影響。2、解釋術(shù)后早期鍛煉與活動的重要性。 使患者領(lǐng)悟到如果他術(shù)后不敢鍛 煉，不加強(qiáng)自我護(hù)理，會有機(jī)會發(fā)生更多并發(fā)癥。3、講解手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，有助他早期下床活動。4、指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉的技巧。 術(shù)后定時深呼吸、咳嗽、翻身預(yù)防肺部感染 , 咳嗽時扶持傷口部 位以減少傷口的張力。鼓勵他術(shù)后第 1 天可下床，促進(jìn)

7、腸蠕動的恢復(fù)， 預(yù)防腸粘連、 腸 梗阻的發(fā)生；先慢慢坐起來，再床邊活動及離床活動。術(shù)后需禁食，待腸蠕動完全恢復(fù)，肛門排氣、無腹痛、腹脹可拔 除胃管開始進(jìn)流食，再逐漸由半流食過渡至普食。評價：患者理解術(shù)后早期鍛煉與活動的重要性，并能示范深呼吸、咳嗽、翻 身的技巧。對術(shù)后飲食計(jì)劃表示會配合。手術(shù)中護(hù)理手術(shù)日 患者由普外科護(hù)士送至手術(shù)室，巡回護(hù)士熱情接待送入手術(shù)間，在全身 麻醉下進(jìn)行手術(shù)。采用平臥位護(hù)理診斷 3：潛在誤吸的風(fēng)險： 與全身麻醉下氣管插管時氣道保護(hù)性反射消失有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)： 確保氣管插管時胃內(nèi)容物、口咽分泌物及固體不會吸入到氣管、 支氣管。護(hù)理措施：1、插管前評估和確定合適的禁飲食時間

8、，取出活動的假牙、松牙。2、檢查吸引器的功能及調(diào)節(jié)在備用狀態(tài)。3、氣管插管時協(xié)助按壓環(huán)狀軟骨直到確信氣管插管在正確位置。防止胃內(nèi) 容物返流吸入到肺部。評價：在插管過程中，梁先生沒有發(fā)生誤吸的情況。護(hù)理診斷 4：潛在體位性損傷的風(fēng)險： 與手術(shù)中病人處于被動體位，由麻醉引起的感覺、 感知障礙時體位擺置不當(dāng)， 無合適的保護(hù)措施有關(guān)。 防止深靜脈栓塞： 術(shù)中 肢體處于不動狀態(tài)，加之麻醉等因素而誘發(fā)下肢靜脈血栓栓塞 , 故術(shù)后 6 h 內(nèi)應(yīng)經(jīng)常幫助患者活動雙下肢 , 并注意觀察雙下肢的皮膚顏色和溫度。 6 h 后患者雙下肢一般能恢復(fù)知覺并自行活動 , 這時還應(yīng)指導(dǎo)家屬協(xié)助做好患者 雙下肢的活動。預(yù)期目標(biāo)

9、：手術(shù)后梁先生的皮膚完好， 神經(jīng)肌肉無損傷， 無深靜脈栓塞發(fā)生。 護(hù)理措施：1、根據(jù)患者情況，手術(shù)體位的限制性。選擇合適的手術(shù)床和輔助配件，安排足夠人員將患者安置于解剖功能位。2、骨突（Bony prominence ）部位墊以大小合適軟墊,注意腘窩墊軟枕免受壓，肩部肩墊固定器妥當(dāng)固定；（各關(guān)節(jié)處于自然屈曲狀態(tài)。由兩人同時 抬放雙腿。在擺放過程中要做到平、輕、穩(wěn)。評價：手術(shù)后，梁先生的身體受壓部位皮膚完整，四肢活動自如，沒有麻痹 等癥狀。無深層靜脈血栓發(fā)生。護(hù)理診斷5：體溫過低：與全身麻醉、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)部位過度曝露、手術(shù)失血量過多有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1、術(shù)中維持病患體溫在36-37度，沒有體溫過

10、低之現(xiàn)象。2、病患術(shù)后無不適之主訴或發(fā)抖之現(xiàn)象。護(hù)理措施：進(jìn)入手術(shù)間后，給予足夠的布單覆蓋并準(zhǔn)備電溫毯、確定室溫在21-23度、濕度50-60%之間，以維持個案體溫之恒定。2:術(shù)中予適當(dāng)覆蓋減少不必要的暴露，使用溫的靜脈輸注液（輸血），定時監(jiān)測病患體溫之變化及失血量（失血量500ml時告知醫(yī)師，決定是否輸血）。3:沖洗腹腔時使用預(yù)溫的沖洗溶液，持續(xù)監(jiān)測病患體溫，54：手術(shù)結(jié)束盡早移除無菌單及濕的布單、衣物，覆蓋溫暖干凈溫暖的被單。手術(shù)后護(hù)理經(jīng)過3個小時的手術(shù)，梁先生成功完成預(yù)定的手術(shù)方案，麻醉醫(yī)生立即喚醒了他。梁先生轉(zhuǎn)至病房，我監(jiān)測到他的生命體征：T36.2 C, P69次/分，R23次/分，

11、BP170/97mmHg朮搏血氧飽和度（SpQ） 86 %護(hù)理診斷 5：低效性呼吸型態(tài)： 與全身麻醉和手術(shù)后咳嗽反射受到抑制， 通氣不足， 血氧含量 低有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：顯示有效的咳嗽， 保持有效的通氣和正常的呼吸速率。 脈搏血氧飽和度(SpQ)在95%以上。護(hù)理措施：1、評估患者呼吸狀況， 持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度 (SpO2) 。立即面罩給氧 50%，全 麻未完全清醒時，為防止舌后墜和口腔內(nèi)分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎和 窒息，應(yīng)給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)。待完全清醒，生命征平穩(wěn)后給予半臥 位，利于呼吸。解釋現(xiàn)在的處理措施讓他放心。2、觀察他的癥狀和體征，用吸引器清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢

12、。3、由于腹腔鏡手術(shù)是在CO氣腹下完成，術(shù)中可能因大量吸收 CO，有高碳酸血 癥的可能，因此術(shù)后仍給予患者低流量吸氧23L/min ;嚴(yán)密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢、胸痛、肌肉顫抖、雙手撲動等癥狀，如伴有PaCO2升高，應(yīng)及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。評價：能自行咳出呼吸道分泌物， 呼吸逐漸平穩(wěn)后， 改用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量給氧2升/分鐘，血氧含量(SpQ)保持在95%以上，血壓135/85mmHg無高碳酸血癥 癥狀。護(hù)理診斷 6：疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理措施：1、麻醉平穩(wěn)后，病人清醒后，幫助病人取合半臥位。2、指導(dǎo)病人及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵3、對執(zhí)行的各種處理和操作向病人進(jìn)行解釋，教導(dǎo)病人自我處

13、理疼痛的方法, 如深呼吸。評價：病人主訴有輕微疼痛。護(hù)理評價通過術(shù)前與患者的交流與溝通，讓他的焦慮、恐懼情度明顯下降，情緒穩(wěn)定， 積極配合手術(shù)治療。并表示得到了更多的手術(shù)治療知識，進(jìn)一步理解了手術(shù)程序 及治療效果，表達(dá)了與醫(yī)護(hù)人員合作戰(zhàn)勝疾病的信心。整個手術(shù)過程順利，患者 生命體征平穩(wěn)，體溫保持在正常范圍，無任何與手術(shù)體位相關(guān)的皮膚、 神經(jīng)損傷 等并發(fā)癥，全身皮膚完好無損。術(shù)后第二天下午到病房訪視病人，生命體征穩(wěn)定。傷口敷料干燥。中午肛門 已排氣，并進(jìn)食了流質(zhì)。病房護(hù)士進(jìn)行術(shù)后肺部功能鍛煉指導(dǎo)，協(xié)助拍背咳痰， 下床活動，促進(jìn)排痰。無肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?；颊弑硎緦@次手術(shù)非常 滿意，對康復(fù)充滿信心。結(jié)論任何一種手術(shù)，皆會使人產(chǎn)生不同程度的焦慮與害怕，在以往，手術(shù) 室人員只有在手術(shù)時才會見到病患， 無法真正去了解病患心理的恐懼與需求， 也 甚少去追蹤病患術(shù)后的狀況及改變。本篇主要是運(yùn)用護(hù)理程序理論為評估架構(gòu)， 探討一位腹腔鏡下闌尾切除患者的圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，通過對的個體情況評估、提 出相應(yīng)護(hù)理診斷、 制定可行的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃、 最后評估預(yù)期效果， 藉 由持續(xù)的關(guān)懷、 傾聽、 關(guān)心及同理心來鼓勵個案表達(dá)心中感受， 在術(shù)前訪視病患 時，給予手術(shù)及麻醉過程之相關(guān)信息， 確實(shí)可降低患者及家屬之焦慮； 於事前做 好