機(jī)械通氣應(yīng)用技術(shù)

1、West China Hospital, Sichuan University機(jī)械通氣應(yīng)用技術(shù)機(jī)械通氣應(yīng)用技術(shù)四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU呼吸治療師呼吸治療師 劉婷婷劉婷婷West China Hospital, Sichuan University1. 確定有無使用呼吸機(jī)的指針2. 判斷有無禁忌癥（相對禁忌癥可先處理，再機(jī)械通氣）3. 建立人工氣道4. 確定通氣模式：控制通氣或輔助通氣5. 確定MV6. 確定f、Vt、I:E等7. 確定FiO2機(jī)械通氣基本步驟機(jī)械通氣基本步驟West China Hospital, Sichuan University機(jī)械通氣基本步驟機(jī)械通氣基本步

2、驟8.確定PEEP9.確定報(bào)警限及氣道壓安全閥10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度12.連接呼吸機(jī)13.觀察和調(diào)整呼吸機(jī)West China Hospital, Sichuan University應(yīng)用指針u呼吸衰竭一般治療方法無效者；u呼吸頻率大于3540次/分或小于68次/分；u呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В籾呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙；u嚴(yán)重肺水腫；uPaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；uPaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。West China Hospital, Sichuan University機(jī)械通氣適應(yīng)癥uARDS：吸氧濃度50，PaO270-

3、80mmHg；PaO2氧療后35 or 6-8次/分；肺性腦病uAsthma：神經(jīng)精神癥狀；II型呼衰West China Hospital, Sichuan University禁忌癥和相對禁忌癥禁忌癥和相對禁忌癥u氣胸及縱隔氣腫未行引流者；u肺大皰；u低血容量性休克補(bǔ)充血容量者；u嚴(yán)重肺出血；u缺血性心臟病及充血性心力衰竭。 West China Hospital, Sichuan University其他需要考慮的因素u動(dòng)態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)及早上機(jī)；u在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥；u撤機(jī)的可能性；u社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素。 Wes

4、t China Hospital, Sichuan University機(jī)械通氣的并發(fā)癥uVAPuVALIu血流動(dòng)力學(xué)影響u通氣不足、通氣過度u胃腸功能不全u氧中毒u機(jī)械故障u其他West China Hospital, Sichuan University呼吸機(jī)與病人的聯(lián)接方式呼吸機(jī)與病人的聯(lián)接方式West China Hospital, Sichuan University鼻面罩u神清合作者u使用方便u無創(chuàng)通氣uCOPD、ARDS、哮喘、肺水腫等臨床應(yīng)用和調(diào)節(jié)步驟West China Hospital, Sichuan UniversityWest China Hospital, Sich

5、uan University喉罩u合作者u短時(shí)間使用呼吸機(jī)u從口腔放入，罩住喉頭，將封閉套囊充氣u對喉有刺激作用West China Hospital, Sichuan UniversityWest China Hospital, Sichuan University 氣管插管術(shù)u氣管插管術(shù)是全身麻醉及搶救病人的重要措施u通過氣管插管，有利于保持呼吸道通暢，減少解剖死腔，并可清除氣管、支氣管分泌物u為氣管內(nèi)給藥、給氧及使用呼吸機(jī)等提供條件West China Hospital, Sichuan UniversityWest China Hospital, Sichuan University

6、氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的選擇新生兒3000g 4.0 兒童 12歲 4.5 212歲4.5年齡/4成人 女7.58.5 男8.09.0West China Hospital, Sichuan University氣管切開術(shù)（tracheotomy ）u通過頸前正中入路，切開氣管上段的前壁插入套管，以開放呼吸道的急救手術(shù)。u氣管切開術(shù)主要用于解除較嚴(yán)重的喉阻塞，以搶救病人生命。u人工氣道West China Hospital, Sichuan University氣管插管 氣管切開u創(chuàng)傷小，發(fā)生感染可能性小，不留疤痕u需要的護(hù)理較低u適于急救u留置時(shí)間較短u明顯減少無效腔u氣流阻力小u便于吸出分泌物u患者

7、可吞咽u容易耐受，持續(xù)時(shí)間長West China Hospital, Sichuan University機(jī)械通氣常用模式選用機(jī)械通氣常用模式選用West China Hospital, Sichuan University一一 控制通氣控制通氣 (Control ventilation)(Control ventilation) 通氣容量、壓力、流量、頻率、吸呼比通氣容量、壓力、流量、頻率、吸呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。失或微弱者。 二二 輔助通氣輔助通氣(A/C)(A/C) 患者吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者患者吸氣時(shí)負(fù)

8、壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。呼吸頻率同步。 West China Hospital, Sichuan University三三 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 (SIMV) 在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動(dòng)，因而是同機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動(dòng)，因而是同步的。主要用于撤機(jī)步的。主要用于撤機(jī)。West China Hospital, Sichuan University 四四 壓力支持通氣壓力支持通氣（Pressure support ventilation） PSV是

9、一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動(dòng)、發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動(dòng)、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。 注意注意 PSVPSV需要患者觸發(fā)啟動(dòng)，因此通氣驅(qū)動(dòng)受損需要患者觸發(fā)啟動(dòng)，因此通氣驅(qū)動(dòng)受損或病情不穩(wěn)定者適用?；虿∏椴环€(wěn)定者適用。PSVPSV雖然氣道峰壓較低，但雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。West China Hospital, Sichuan University五五 CPAPCPAP CPAP

10、 CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用?？啥嘣谧灾骱粑^好的情況下應(yīng)用?？捎糜诔窓C(jī)時(shí)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征用于撤機(jī)時(shí)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征. .West China Hospital, Sichuan University六六 高頻通氣（高頻通氣（HFV）、超高頻通氣）、超高頻通氣(UHFV) HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低于倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。解剖死腔。 高頻正壓通氣高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率，通氣頻率60120次次/分分

11、 12HZ），），VT35ml/kg，I/E0.3。 高頻噴射通氣高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率，通氣頻率120300次次/分分 （25HZ），），VT25ml/kg，氣源壓力，氣源壓力103.4344.7 kPa。 高頻震蕩（高頻震蕩（HFO)震蕩頻率震蕩頻率3003000/分（分（550HZ）West China Hospital, Sichuan University呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)整West China Hospital, Sichuan UniversityRR（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，般為1220

12、次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響；（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。 West China Hospital, Sichuan UniversityVtu一般為515ml/kgu容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置VT，壓力目標(biāo)通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來獲得一定量的VT。u過大的VT使肺泡過度擴(kuò)張，隨呼吸周期的反復(fù)牽拉會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的氣壓傷，直接影響患者的預(yù)后。West China Hospital, S

13、ichuan UniversityVtu目前對VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則，即使平臺壓不超過3035cmH2Ou對于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應(yīng)采用小潮氣量（68ml/kg）通氣uPSV的水平一般不超過2530 cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式West China Hospital, Sichuan University流速波形u一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。u減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。 West China Hospital, Sichuan Universit

14、y吸氣流速u與Vt、患者的吸氣用力、通氣驅(qū)動(dòng)有關(guān)u成人：40100L/min，平均60L/minu兒童：410L/minu受吸氣流速影響的方面：1、氣體分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸氣峰壓與吸氣時(shí)間West China Hospital, Sichuan UniversityI/Eu一般為1/2。uCOPD: 較小I/E，可延長呼氣時(shí)間，有利于呼氣，一般可小于1/2。uARDS: 適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E1）,使吸氣時(shí)間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。West China Hospital, Sich

15、uan UniversityPEEPu“最佳PEEP”：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；(6)達(dá)到上述要求的最小達(dá)到上述要求的最小PEEP。uSaO2目標(biāo)值：目標(biāo)值：FiO290%u一般從低水平一般從低水平(35cmH2O）開始，逐漸上調(diào)）開始，逐漸上調(diào)（每次（每次23cmH2O)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)下調(diào)uARDS患者拐點(diǎn)水平的壓力為患者拐點(diǎn)水平的壓力為1015cmH2OWest China Hospital, Sichuan UniversityPEEPuCOPD:75PEEPiu急性

16、肺水腫：510cmH2Ou如何選擇最佳PEEP:1.達(dá)到適當(dāng)氧合的最低PEEP2.最大的氧輸送（以心率,血壓,尿量,PAWP等為觀察指標(biāo)）3.最好的順應(yīng)性4.最低的肺分流率（QS/Qt，QS為分流量，Qt為心輸出量)5.最低的VD/VT6.最小的動(dòng)態(tài)過度充氣7.P-V loop8.對抗靜水壓的PEEP水平West China Hospital, Sichuan University PEEP PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) (ARDS) 的治療，在不增加的治療，在不增加FiO2FiO2情況下可提高情況下可提高PaOPaO2 2， 減少分流，改善減少

17、分流，改善V VQ Q。 PEEPPEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排 血量下降。也可引起各種氣壓傷。血量下降。也可引起各種氣壓傷。West China Hospital, Sichuan UniversityPEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達(dá)到滿意PEEP為止。一般0.981 1.471kPa (1015 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機(jī)會(huì)增多。 有報(bào)告PEEP用于治療重癥哮喘引起的呼吸衰竭，取得較好的療效。 West China Hos

18、pital, Sichuan University同步觸發(fā)靈敏度（trigger）u可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。u吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時(shí)間越短越好。u壓力觸發(fā)很難低于110120ms，而流速觸發(fā)可低于100msu設(shè)置原則：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。u一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。West China Hospital, Sichuan UniversityFiO2uFiO250%時(shí)需警惕氧中毒。u原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。 West China Hospital, Sichuan University嘆氣（sigh）u機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量

19、50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。u常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。 West China Hospital, Sichuan University參數(shù)調(diào)節(jié)是否合理的監(jiān)測u神志及精神狀態(tài)u呼吸狀態(tài)和呼吸形式u循環(huán)狀態(tài)u動(dòng)脈血?dú)獾淖兓疻est China Hospital, Sichuan University參數(shù)調(diào)節(jié)的注意事項(xiàng)u通氣模式與通氣參數(shù)要相互匹配u通氣參數(shù)設(shè)置調(diào)節(jié)要個(gè)體化u根據(jù)患者病情變化隨時(shí)調(diào)節(jié)通氣參數(shù)West China Hospital, Sichuan UniversityBiPAP呼吸機(jī)的應(yīng)用West China Hospital, Sich

20、uan University BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。其優(yōu)點(diǎn)為： 無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開，用鼻(面)罩 即可； 提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持 (PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功， 降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用； 儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；經(jīng)鼻經(jīng)鼻(面面)罩雙水平氣道正壓通氣罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)West China Hospital, Sichuan University 同步性能好； 可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、 COPD恢復(fù)期、神經(jīng)肌肉疾病。對用 于急慢性呼衰等方面評價(jià)不一。 West China Hospi

21、tal, Sichuan University有4種工作模式： 持續(xù)性正壓通氣(CPAP)； 自主呼吸通氣(S)； 自主呼吸及定時(shí)模式(ST)； 定時(shí)模式(T)。 BiPAP效果與患者之適應(yīng)能力及其實(shí)踐以及醫(yī)務(wù)人員的床旁輔助密切相關(guān)。據(jù)認(rèn)為未經(jīng)訓(xùn)練者往往需幾小時(shí)，甚至數(shù)日才能適應(yīng)高水平壓力支持，反之子急性加重者則較快習(xí)慣BiPAPWest China Hospital, Sichuan University準(zhǔn)備準(zhǔn)備u檢查呼吸機(jī)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)u更換濾網(wǎng)u檢查聯(lián)接管，避免漏氣u長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)，應(yīng)進(jìn)行保養(yǎng)West China Hospital, Sichuan University調(diào)整呼吸機(jī)調(diào)整呼

22、吸機(jī)u初始通氣：通氣鍵設(shè)定在S鍵uEPAP：最低位置。PEEPuIPAP：56 cmH2O。PSVWest China Hospital, Sichuan University聯(lián)接聯(lián)接u聯(lián)接氧氣聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右u固定面罩固定面罩：使患者感覺舒適u聯(lián)接：聯(lián)接：必須最后聯(lián)接呼吸機(jī)必須最后聯(lián)接呼吸機(jī)West China Hospital, Sichuan University調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)1 1u原則原則n使呼吸形式符合呼吸生理使呼吸形式符合呼吸生理n一般30min內(nèi)達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)West China Hospital, Sichuan University調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)2 2u逐漸增加IP

23、APn每次13cmH2On26min增加1次l直至呼吸平穩(wěn)u逐漸增加EPAP至46cmH2OnIPAP隨EPAP同步增加u根據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量n氧流量不宜過大West China Hospital, Sichuan University調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)3 3u需FiO2過高(60%)u通氣量過大u通氣阻力過大n改用性能較好的呼吸機(jī)West China Hospital, Sichuan University機(jī)械通氣過程中的監(jiān)測機(jī)械通氣過程中的監(jiān)測West China Hospital, Sichuan University機(jī)械通氣時(shí)的呼吸監(jiān)測為機(jī)械通氣治療成敗的條件之一。 （一）肺功能監(jiān)測

24、 1、潮氣量（x呼吸頻率=分鐘通氣量）：定壓型機(jī)相對不穩(wěn)定，定容型機(jī)易保證。 2、氣道壓力：最大吸氣壓、吸氣末正壓、呼氣末正壓、平均氣道壓、呼氣末負(fù)壓。 West China Hospital, Sichuan University 3、氣道阻力（=最大吸氣壓-吸氣末正壓/流速）及順應(yīng)型（=潮氣量/吸氣末正壓-呼氣末正壓）：有助了解氣道阻塞的嚴(yán)重程度。 4、其他項(xiàng)目：肺活量、用力肺活量、一秒量、最大分鐘通氣量等在脫機(jī)時(shí)可提供生理指標(biāo)。West China Hospital, Sichuan University（二）血?dú)獗O(jiān)測 1、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測：通氣30分鐘后采動(dòng)脈血 動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管法國內(nèi)少用。

25、 2、經(jīng)皮PaO2、PaCO2測定： 影響因素多，操作繁雜而少用。 3、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）測定：簡便而常用。West China Hospital, Sichuan University 4、呼出氣CO2監(jiān)測 潮氣末CO2分壓可反映肺泡氣CO2，與PaCO2有良好相關(guān)。PaCO2=大氣壓x呼氣末CO2濃度%-3.8mmHg。 5、無效腔/潮氣量（Vd/Vt） Vd/Vt=（PaCO2-PeCO2）/PaCO2 正常值30/min或較原基數(shù)增加10/min（2） VE增加5L/min（3） VT250300ml（4） PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降（5） pH7.

26、35（6） PaO260mmHg(8kPa)（7） SaO2110/min或較原基數(shù)增加20/min（9） 心律：室性早搏6次/min或連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上 早搏；心室傳導(dǎo)障礙改變；ST段變化。（10）BP：舒張壓13.3kPa(100mmHg)或原基數(shù)升高 或下降2.67kPa(20mmHg)。收縮壓下降。停機(jī)過程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)停機(jī)過程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械機(jī)械West China Hospital, Sichuan University拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的指征及方法u確認(rèn)病人咳嗽、吞咽反射正常，無舌后墜或喉水腫的臨床傾向。u氣管切開者逐漸堵管后觀察24小時(shí)；拔管前充分吸引氣管

27、內(nèi)分泌物；拔前30-60分鐘可用地塞米松2-5；先將氣囊放氣，在病人采用深吸氣動(dòng)作時(shí)將導(dǎo)管慢慢拔除。West China Hospital, Sichuan University 拔管后注意 （1）繼續(xù)吸氧； （2）翻身、拍背、霧化吸入以助患者排痰； （3）2小時(shí)內(nèi)禁食，以防誤吸； （ 4）密切觀察呼吸、心率情況，1小時(shí)后 復(fù)查血?dú)猓?（ 5）對高?；颊咦骱迷俨骞軠?zhǔn)備。West China Hospital, Sichuan University機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣的護(hù)理West China Hospital, Sichuan University護(hù)理的主要任務(wù)u病人情況的認(rèn)真觀察和詳細(xì)記錄

28、u多而繁重的一般護(hù)理和治療的實(shí)施u氣管插管或氣管切開的特殊護(hù)理u通氣效果的觀察和緊急情況的判斷處理u病人的心理護(hù)理和教育West China Hospital, Sichuan University病人臨床情況的全面觀察u護(hù)理觀察記錄表：全面、簡潔u神經(jīng)系統(tǒng)u皮膚、體溫u呼吸系統(tǒng)u循環(huán)系統(tǒng)u腎功能West China Hospital, Sichuan University氣管插管的護(hù)理u隨時(shí)檢查插管深度u頭部稍微后仰，每12小時(shí)變換頭部位置u導(dǎo)管要固定牢靠u適當(dāng)?shù)难缐|u注意口腔護(hù)理、吸痰u每34小時(shí)放氣囊35分鐘West China Hospital, Sichuan University氣管切開的護(hù)理u固定適度，容一手指u防止呼吸機(jī)管道重力壓于氣管導(dǎo)管u導(dǎo)管氣囊充氣適度u切口紗布每日更換12次，注意有無感染、濕疹等West China Hospital, Sichuan