高血壓糖尿病冠心病患者藥歷

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上教學(xué)藥歷首 頁(yè)學(xué)員 XXX 心血管內(nèi) 科 58 床 建立日期： 201X 年 6 月 10 日姓名XXXXX性別男出生日期1939年 01月05日住院號(hào)住院時(shí)間 201X 年 6 月10 日出院時(shí)間 201X 年 6 月 23 日籍貫 漳州民族 漢工作單位 無家庭電話XXXXX手機(jī)號(hào)聯(lián)系地址 郵編 身高(cm)165體重(kg)55體重指數(shù)(kg/m2)20.202血型未測(cè)血壓mmHg126/78體表面積 ( m2 )1.630不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）有30余年吸煙史，平均2包/天，已戒煙20余年；無酒嗜好主訴: 反復(fù)活動(dòng)后胸部悶痛3年，加重5小時(shí)現(xiàn)病史：入院前3

2、年始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣痛，無向他處放射，持續(xù)時(shí)間約2-3分鐘，伴大汗淋漓，伴氣促，重體力活時(shí)出現(xiàn)，偶伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，無心悸，無畏冷、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無可粉紅色泡沫痰，無伴雙下肢水腫，休息或服用“速效救心丸”后癥狀可緩解，就診我院行冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。鹤笾鞲?三支血管嚴(yán)重病變。保守治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后長(zhǎng)期規(guī)則口服藥物治療，仍偶有反復(fù)胸悶痛發(fā)作。于入院前5小時(shí)再次出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，性質(zhì)同前，持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)，并向后背部放射，伴有氣促、大汗淋漓，無端坐呼吸、暈厥、咯血。遂急診我院，查心電圖檢查提示：竇性心律、左室大伴ST段改變。肌鈣

3、蛋白I 0.08 ng/ml。予以營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，癥狀較前稍有緩解。既往病史及既往用藥史既往病史：30余年前曾因“十二指腸球部潰瘍出血”于“XXX醫(yī)院”行“胃大部切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，5年余前曾因“反復(fù)腹痛、嘔吐30余年，再發(fā)1天?！庇谖以合瘍?nèi)科住院治療，診斷：“1、腹痛、嘔吐：膽汁返流性殘胃炎、吻合口炎 2、胃大部切除術(shù)后3、高血壓病3級(jí)（極高危組）4、糖尿病 5、銀屑病 6、老年瓣膜退行性病變 7、膽囊結(jié)石”；7年余前發(fā)現(xiàn)“高血壓”，最高達(dá)210/110mmHg，平時(shí)自服“苯磺酸氨氯地平、纈沙坦”控制血壓，血壓控制可；6年余前發(fā)現(xiàn)“糖尿病

4、”，平時(shí)規(guī)律服用“二甲雙胍、格列美脲、伏格列波糖”控制血糖，血糖控制尚可；去年10月份發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)。既往用藥史：高血壓藥：苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)5mg qd、纈沙坦膠囊(代文)80mg、糖尿?。憾纂p胍片 0.5g bid、格列美脲片(佳和洛)1mg qd、伏格列波糖片(倍欣)0.2mg tid 痛風(fēng)：苯溴馬隆片50mg qd個(gè)人史出生并生長(zhǎng)于原籍，未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸蟲病等流行區(qū)。有30余年吸煙史，平均2包/天，已戒煙20余年；無酒嗜好，否認(rèn)有性病和冶游史。30歲結(jié)婚，育1子1女，配偶及子女均體健。過敏史 無藥物、食物過敏家族史父母已故（死因不詳），否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病及類似病史。

5、體格檢查T：36.6，P：76次/分，R：20次/分，BP：126/78mmHg。自主體位，呼吸平穩(wěn)，未聞及異常氣味。頸軟，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，頸靜脈未見怒張。胸廓對(duì)稱，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常，觸診語(yǔ)顫正常，無胸膜摩擦感，叩診呈清音，聽診呼吸規(guī)整，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外0.5cm，叩診心界向左擴(kuò)大。聽診心率76次/分，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無異常周圍血管征。腹部視診外形正常，可見一長(zhǎng)約15cm手術(shù)疤痕，愈合好，未見胃、腸型及異常蠕動(dòng)波。雙下肢輕度凹陷

6、浮腫。其余檢查未見明顯異常。輔助檢查201X-06-10我院心電圖檢查提示竇性心律，左室大伴ST段改變。查急診肌紅+肌鈣I測(cè)定(201X0610):肌鈣蛋白I 0.08 ng/ml，血漿D-2聚體(201X0610):D二聚體 285 ng/mL。急診心肌酶未見明顯異常。入院診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。杭毙怨诿}綜合征；心衰1度；心功能級(jí)；2、高血壓病3級(jí)（極高危組）并高血壓性心臟病；3、糖尿病4、老年瓣膜退行性病變 5、膽囊結(jié)石6、胃大部切除術(shù)后 7、銀屑病。出院診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。杭毙苑荢T段抬高型心肌梗死；左主干+三支血管嚴(yán)重病變；心律失常：陣發(fā)

7、性快速型房顫；Killip級(jí)；2、高血壓病3級(jí)（極高危組）并高血壓性心臟?。?、糖尿病 4、前降支近中段心肌橋；5、痛風(fēng)；6、老年瓣膜退行性病變；7、膽囊結(jié)石；8、胃大部切除術(shù)后；9、銀屑??；10、輕度貧血初始治療方案長(zhǎng)期醫(yī)囑藥品名稱用法用量阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈)0.1gpo qd氯吡格雷片(泰嘉)75mgpo qd單硝酸異山梨酯片(丹佐)20mgpo bid阿托伐他汀鈣片(立普妥)40mgpo qn低分子肝素鈣針(速碧林)3075 iuih q12h呋塞米片(速尿)20mgpo bid螺內(nèi)酯片20mgpo bid美托洛爾緩釋片(倍他樂克)23.75mgpo qd苯磺酸氨氯地平

8、片(絡(luò)活喜)5mgpo qd纈沙坦膠囊(代文)80mgpo qd格列美脲片(佳和洛)1mgac qd伏格列波糖片(倍欣)0.2mgac tid臨時(shí)醫(yī)囑呋塞米片(速尿)20mgiv qd0.9%氯化鈉針（生理鹽水）10ml 初始治療方案分析一、診斷依據(jù)1、老年男性患者，以“反復(fù)活動(dòng)后胸部悶痛3年、加重5小時(shí)”為主訴入院。有30余年吸煙史，曾于我院行冠脈造影提示左主干+三支血管嚴(yán)重病變；2、既往有“高血壓病3級(jí)（極高危組）、糖尿病、老年瓣膜退行性病變”病史；3、查體：左下肺可聞及少量濕性啰音，心界向左擴(kuò)大。二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)；4、實(shí)驗(yàn)室檢查：查急診肌紅+肌鈣I

9、測(cè)定(201X0610):肌鈣蛋白I 0.08 ng/ml；5、輔助檢查:201X-06-10我院心電圖檢查提示竇性心律，左室大伴ST段改變。二、病史特點(diǎn)：1、基本資料：XXX，男，76歲，165cm，55kg，BIM 20.202 kg/m2 吸煙史30年，每日2包，已戒煙20余年2、起病急，無明顯誘因3、體征特點(diǎn)：入院前3年始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣痛，無向他處放射，持續(xù)時(shí)間約2-3分鐘，伴大汗淋漓，伴氣促，重體力活時(shí)出現(xiàn)，偶伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，無心悸，無畏冷、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無可粉紅色泡沫痰，無伴雙下肢水腫，休息或服用“速效救心丸

10、”后癥狀可緩解，就診我院行冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。鹤笾鞲?三支血管嚴(yán)重病變。備行手術(shù)治療，患者及家屬拒絕，予以保守治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后長(zhǎng)期規(guī)則口服藥物治療，仍偶有反復(fù)胸悶痛發(fā)作。于入院前5小時(shí)再次出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，性質(zhì)同前，持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)，并向后背部放射，伴有氣促、大汗淋漓，無端坐呼吸、暈厥、咯血4、主要檢查特點(diǎn)分析：（1）器械檢查：查心電圖檢查提示：竇性心律、左室大伴ST段改變（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：急診肌紅+肌鈣I測(cè)定(201X0610):肌紅蛋白 91.6 ng/ml，肌鈣蛋白I 0.18 ng/mlB型鈉尿肽測(cè)定(201X0610):B型鈉尿肽 356 pg/ml，提示患者

11、心肌細(xì)胞受傷，心功能不全急腎功電解質(zhì)(201X0610):血肌酐 99.8 umol/L，尿素氮 9.4 mmol/L，血糖 9.64 mmol/L，尿酸 616.7 umol/L，提示患者尿酸偏高，可能有痛風(fēng)血常規(guī)(六分類)(201X0610):白細(xì)胞總數(shù) 5.97 109/L，嗜中性粒細(xì)胞比例 72.80 %，紅細(xì)胞總數(shù) 3.20 1012/L，血紅蛋白 93 g/L，提示患者血象基本正常，輕度貧血，5、患者病情較急，肝功正常，腎功正常三、治療原則根據(jù)2010年急性心力衰竭診斷和治療指南，治療原則包括糾正急性肺水腫、冠心病的治療和改善預(yù)后治療，以及控制高血壓、控制血糖。四、理論用藥 1、改

12、善急性左心衰竭癥狀：（1）利尿劑的應(yīng)用：根據(jù)2010年急性心力衰竭診斷和治療指南，利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。對(duì)于有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，B級(jí)）。常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑，首選襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者，可以在短時(shí)間降低容量負(fù)荷。襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見不良反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加予Ang的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加

13、，且與心衰嚴(yán)重程度成正比，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有利，另其還有保鉀利尿的作用；（2）鎮(zhèn)靜劑：主要應(yīng)用的是嗎啡（a類，C級(jí)）；（3）支氣管解痙劑（a類，C級(jí)）：一般應(yīng)用氨茶堿；（4）血管擴(kuò)張藥：可以降低左、右心室充盈壓合全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。常用藥物有：硝酸酯類藥物（類，B級(jí)）硝酸鹽可抑制異常的心肌和血管生長(zhǎng)，并因此改善心室重構(gòu)過程和心力衰竭的癥狀；硝普鈉；rhBNP；烏拉地爾；ACEI能夠競(jìng)爭(zhēng)性的阻斷AngI轉(zhuǎn)化為Ang，從而降低循環(huán)和組織中的Ang水平，還能阻斷Ang17的降解，使其水平增加，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生

14、的作用；抑制緩激肽的釋放。ACEI可使組織內(nèi)緩激肽的降解減少，局部緩激肽濃度升高，前列腺素生成增加，發(fā)揮擴(kuò)血管的效應(yīng)。（5）正性肌力藥物：如洋地黃類洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用，適用于慢性HF-REF已經(jīng)使用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（IIa類，B級(jí)）；多巴胺；磷酸二酯酶抑制劑；左西孟旦；2、針對(duì)缺血性心臟病的病因的治療：（1）抗血小板治療：對(duì)于合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛

15、的患者，要給予阿司匹林和氯吡格雷等強(qiáng)化抗血小板治療；（2）抗凝治療：對(duì)于合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，可根據(jù)相應(yīng)指南給予低分子肝素或普通肝素等抗凝治療；（3）改善心肌缺血和減少心肌耗氧量的治療：應(yīng)給予口服和靜脈注射硝酸酯類藥物；（4）他汀類藥物治療，其能緩解心力衰竭的癥狀、提高生活質(zhì)量、降低患者的病死率和改善預(yù)后，能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、防止心室的重構(gòu)，在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過程；（5）可以在積極控制心衰的基礎(chǔ)上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心肌耗氧。3、其治療（高血壓、糖尿?。┌橛谢A(chǔ)疾病的急性心衰：應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)

16、行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防。五、實(shí)際用藥1、改善急性衰竭的癥狀：（1）利尿劑的應(yīng)用：患者入院時(shí)雙下肢輕度凹陷浮腫，給予“呋塞米片(速尿) 20mg po bid 螺內(nèi)酯片20mg po bid” ，呋塞米為高效利尿藥，作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，利尿作用強(qiáng)大，可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有利，另其還有保鉀利尿的作用。長(zhǎng)囑給予口服呋塞米片和螺內(nèi)酯片利尿治療，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量應(yīng)用，而且螺內(nèi)酯可降低呋塞米引起電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，特別是低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)，減少不良反應(yīng)。所以

17、此方案基本合理；（2）支氣管解痙劑：由于此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，而患者入院時(shí)考慮其為不穩(wěn)定型心絞痛，所以不給予支氣管解痙劑；（3）血管擴(kuò)張藥：患者入院訴有胸悶不適，給予“單硝酸異山梨酯片(丹佐)20mg po bid阿托伐他汀鈣片(立普妥) 40mg po qn”。 硝酸鹽可以改善缺血癥狀，緩解胸悶，阿托伐他汀鈣可以擴(kuò)張血管及抗增生的作用，也可以緩解胸悶癥狀，所以此方案合理；（4）正性肌力藥物：患者入院時(shí)癥狀較輕，心率不快，故未使用強(qiáng)心藥。2、針對(duì)缺血性心臟病的病因的治療：（1）抗血小板治療：患者入院初期給予“阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈)0.1g

18、 po qd 氯吡格雷片(泰嘉)75mg po qd” 阿司匹林可以通過不可逆抑制血小板內(nèi)COX-1防止血栓烷A2形成，因而阻斷血小板聚集；氯吡格雷不可逆的抑制血小板功能，患者胸悶初步診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合癥，心衰，又有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，給予抗血小板治療。此方案合理；（2）抗凝治療：根據(jù)指南，除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈抗凝藥物，故可給予低分子肝素鈣注射液3075iu q12h ih。3、其治療（高血壓、糖尿?。?）高血壓：患者既往有7年高血壓史，入院前血壓控制平穩(wěn)，在115125/6585mmHg?；颊呷朐呵捌剿乜诜氨交撬岚甭鹊仄狡?絡(luò)活喜)5mg

19、qd、纈沙坦膠囊(代文)80mg、美托洛爾緩釋片(倍他樂克) 23.75mg po qd”控制善可。根據(jù)2010中國(guó)高血壓防治指南指出ARB是通過阻斷血管緊張素型受體發(fā)揮降壓作用，而且可以降低高血壓患者心血管事件，尤其適用于左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病。而患者患有心力衰竭和糖尿病所以用纈沙坦膠囊(代文)合理。根據(jù)指南CCB主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓，尤其適用于老年高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈樣硬化及周圍血管病患者。患者是老年心絞痛患者所以用苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)合理。根據(jù)指南受體阻滯劑通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮

20、力、減慢心率發(fā)揮抑制作用，尤其適用于伴快速心率失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高等的高血壓患者，患者有心力衰竭，以及心率偏快，所以給予美托洛爾緩釋片(倍他樂克)合理。故此降壓方案合理；（2）糖尿?。夯颊呷朐呵捌剿亟o予“二甲雙胍片 0.5g bid、格列美脲片(佳和洛)1mg qd、伏格列波糖片(倍欣)0.2mg tid ”， 平素血糖控制善可。根據(jù)2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南患者在做造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，患者入院后有必要行冠狀動(dòng)脈造影檢查，故給予停二甲雙胍。格列美脲片(佳和洛)屬于磺脲類藥物，通過刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島水平而降低血糖，

21、而伏格列波糖片(倍欣)屬于糖苷酶抑制劑，其通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。兩藥合用可以協(xié)同作用，更好的控制患者的餐前和餐后血糖，故此用藥方案合理。六、結(jié)論患者初始治療方案基本合理。七、劑量、給藥途徑劑量、給藥途徑基本合理。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃療效監(jiān)護(hù)：1、心衰癥狀：每日監(jiān)測(cè)患者端坐呼吸、氣喘等心衰癥狀是否好轉(zhuǎn)，活動(dòng)耐量是否有改善；2、ACS癥狀：每日監(jiān)測(cè)患者胸悶等ACS癥狀是否好轉(zhuǎn)；3、血壓、心率：每日監(jiān)測(cè)患者血壓心率，血壓目標(biāo)值140/90mmHg，心率目標(biāo)值55-60次/分；4、血糖：每日監(jiān)測(cè)末梢血糖，使血糖控制在空腹7.0mmol/l,餐后血糖10.0mmol/l不

22、良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：1、血壓、心率：患者聯(lián)合使用利尿劑、硝酸酯類藥物，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，防止收縮壓低于90mmHg；應(yīng)每日監(jiān)測(cè)心率,應(yīng)防止心率低于50次/分。2、腎功能電解質(zhì)：患者利尿劑、醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)注意防止電解質(zhì)紊亂，每周擬行腎功能、電解質(zhì)檢測(cè)。3、肝功能、肌酸激酶：患者應(yīng)用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，他汀類藥物會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶和肌酸磷酸激酶升高，造成肝功能損傷和肌肉疾病如橫紋肌溶解。當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高超過3*ULN時(shí)應(yīng)停藥，如果出現(xiàn)肌肉疼痛，CPK升高超過5*ULN時(shí)要停藥。當(dāng)患者出現(xiàn)肌肉疼痛時(shí)，可行肝功能、肌酸激酶檢測(cè)。4、出血：患者聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素三聯(lián)抗血小板、抗凝治療，充分抑制血栓形成

23、，但同時(shí)增加了出血風(fēng)險(xiǎn),但仍需及時(shí)觀察患者是否有肚臍周圍皮膚皮下出血、便血、口鼻出血等情況，并每周復(fù)查凝血功能。5、胃腸道不良反應(yīng)：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等會(huì)引起腹瀉、腹痛、便秘、胃痛、胃脹等腸胃道功能紊亂等不良反應(yīng)。6、頭暈頭痛：硝酸酯最常見的不良反應(yīng)是頭痛，由于其用藥初期可能會(huì)引起的血管擴(kuò)張性頭痛，通常連續(xù)使用數(shù)日后，癥狀可消失，還可能出現(xiàn)面部潮紅、眩暈、直立性低血壓和反射性心動(dòng)過速等呈劑量和時(shí)間依賴性，如將初始劑量減半后可明顯減少頭痛的發(fā)生率，大部分患者服藥12周后頭痛可自行消失。阿司匹林也可使之有效緩解。頭痛的消失并不意味著抗心肌缺血效應(yīng)的減弱或缺失。藥物不良反應(yīng)及處置史無長(zhǎng)期

24、醫(yī)囑用藥記錄 藥名、劑量、給藥途徑用藥時(shí)間給藥說明停藥時(shí)間停藥說明阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈) 0.1g po qd6.10抗血小板6.22出院氯吡格雷片(泰嘉) 75mg po qd6.10抗血小板6.22出院?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢テ?丹佐)20mg po bid6.10擴(kuò)冠、改善心肌缺血6.22出院阿托伐他汀鈣片(立普妥) 40mg po qn6.10調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊6.26出院低分子肝素鈣針(速碧林) 3075 iu ih qd6.10抗凝6.11抗凝效果不佳，加量呋塞米片(速尿)20mg po bid6.10利尿6.15水腫減輕螺內(nèi)酯片20mg po bid6.10利尿6.15水腫減輕美托洛爾緩

25、釋片(倍他樂克) 23.75mg po qd6.10改善心肌缺血、減慢心率6.26出院苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜) 5mg po qd6.10降壓6.15血壓控制不佳纈沙坦膠囊(代文)80mg po qd6.10降壓6.15血壓控制不佳格列美脲片(佳和洛)1mg ac qd6.10控制血糖6.15血糖正常伏格列波糖片(倍欣) 0.2mg ac tid6.10控制血糖6.26出院低分子肝素鈣針(速碧林)3075iu ih q12h6.11抗凝6.24抗凝控制5%葡萄糖針 250ml +大株紅景天注射液 10ml +胰島素針(速效胰島素)3u qd ivgtt6.11改善循環(huán)6.26出院5%葡萄糖針

26、250ml + 二丁酰環(huán)磷腺苷鈣粉針 40mg qd ivgtt 6.11補(bǔ)充能量，改善心肌6.26出院地高辛片0.125mg qd6.116.26出院呋塞米片(速尿)20mg po qd6.15利尿6.19水腫減輕螺內(nèi)酯片20mg po qd6.15利尿6.26出院厄貝沙坦片(安博維)0.75g qd6.15降壓6.19血壓控制不佳苯溴馬隆片50mg qd6.15治療痛風(fēng)6.16效果不佳秋水仙堿片0.5mg tid6.16急性痛風(fēng)6.26出院碳酸氫鈉片0.5g tid6.16堿化尿液6.26出院呋塞米片(速尿)20mg po qod6.19利尿消腫6.25肺部啰音控制不佳曲美他嗪片(根克通)

27、20mg tid6.24擴(kuò)冠、改善缺血6.26出院低分子肝素鈣針(速碧林)3075iu qh6.24抗凝6.25抗凝效果不佳呋塞米片(速尿)20mg po qd6.256.26出院低分子肝素鈣針(速碧林)3075iu q12h6.25抗凝6.26出院配伍禁忌和相互作用情況藥 物 治 療 日 志201X-6-6（D1）入院診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：急性冠脈綜合征；心衰1度；心功能級(jí)；2、高血壓病3級(jí)（極高危組）并高血壓性心臟??；3、糖尿病4、老年瓣膜退行性病變 5、膽囊結(jié)石6、胃大部切除術(shù)后7、銀屑病。治療方案：（同首頁(yè)初始治療方案）治療方案分析：（同首頁(yè)初始治療方案）藥學(xué)監(jiān)

28、護(hù)：（同首頁(yè)初始治療方案藥學(xué)監(jiān)護(hù)） 學(xué)員 XXX 記錄時(shí)間201X-6-10201X-6-11（D2）病情：患者仍偶有胸悶不適，位于心前區(qū)，呈壓榨樣，無向他處放射，持續(xù)時(shí)間約2-3分鐘，伴氣促，無明顯心悸，無畏冷、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無咳粉紅色泡沫痰，無伴雙下肢水腫。查體：體溫: 36.6 脈搏: 66次/分 呼吸: 20次/分 血壓: 118/80mmHg。神志清楚。雙肺聽診呼吸音清，雙下肺可聞及少量濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外0.5cm，叩診心界向左擴(kuò)大。聽診心率66次/分，心律

29、齊，心音正常，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查（器械檢查）：床邊胸片正位；左下肺斑片狀高密度影同前。心電圖示：竇性心律部分ST-T改變實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白(201X0611):糖化血紅蛋白 6.20 %；肝功血脂(201X0611):谷丙轉(zhuǎn)氨酶 18.0 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶 20.8 U/L，白蛋白 39.10 g/L，間接膽紅素 6.8 umol/L，甘油三脂 1.41 mmol/L，載脂蛋白Al 91.49 mg/dl；尿10項(xiàng)+沉渣(201X0611):尿糖 Neg mmol/l，尿蛋白 Neg g/l；FT3+FT

30、4+STSH3(201X0611)和糞常規(guī)+找霉菌+OB(201X0611)檢查正常。 治療方案變化停某某藥（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：低分子肝素鈣針(速碧林) 3075 iu ih qd改用/加用（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：低分子肝素鈣針(速碧林)3075iu ih q12h5%葡萄糖針 250ml +大株紅景天注射液10ml +胰島素針(速效胰島素)3u qd ivgtt5%葡萄糖針250ml + 二丁酰環(huán)磷腺苷鈣粉針 40mg qd ivgtt 地高辛片0.125mg qd治療方案分析：患者仍有胸悶不適，呈壓榨樣，所以抗凝藥給予加量，低分子肝素鈣qd改成q12h。丁酰環(huán)磷腺苷鈣粉針(力素)為蛋白激酶激活劑，用于心絞

31、痛、急性心肌梗死的輔助治療，可改善心肌缺氧，擴(kuò)張冠脈、增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排血量等。故用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣粉針(力素)40mg+0.9%氯化鈉溶液100ml輔助治療；大株紅景天具有活血化瘀，通脈止痛作用，可以改善循環(huán)，用于心血管疾病的輔助治療。查腎功能電解質(zhì)提示血糖升高，患者既往有糖尿病病史，查糖化血紅蛋白正常，考慮近期血糖控制尚可，所以不更改控制血糖的口服藥物。藥學(xué)監(jiān)護(hù)： 監(jiān)護(hù)血壓、血鉀、地高辛血藥濃度、注意患者的凝血功能，患者聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷以及低分子肝素鈣抗血小板、抗凝治療，需注意出血征象。患者有使用阿托伐他汀鈣，當(dāng)患者出現(xiàn)肌肉疼痛時(shí)，可行肝功能、肌酸激酶檢測(cè)。用藥宣教：告知患

32、者多觀察是否有肚臍周圍皮膚皮下出血、便血、口鼻出血及肌肉疼痛等情況，如有以上情況記得及時(shí)告知醫(yī)生。還有告訴患者所服用藥物有地高辛，記得每天定時(shí)服用，如發(fā)現(xiàn)有漏服，發(fā)覺后應(yīng)盡快服藥彌補(bǔ)，如果漏服的時(shí)間超過12小時(shí)，就不要補(bǔ)服。以免下次服用時(shí)間靠得太近增加中毒危險(xiǎn)。學(xué)員 XXX 記錄時(shí)間201X-06-11201X-6-15（D6）病情：患者無胸悶、氣促，無心悸、胸痛，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫?？崭寡遣▌?dòng)于4.1-11.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于7.4-12.4mmol/L，患者昨晚餐后血糖才8.6mol/L，今晨空腹血糖為4.4mmol/L。查體：晨血壓90/60mmHg，雙下肺

33、可聞及少量濕性啰音，心率68次/分，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。治療方案變化停某某藥（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：呋塞米片(速尿)20mg po bid螺內(nèi)酯片20mg po bid苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜) 5mg po qd纈沙坦膠囊(代文)80mg po qd格列美脲片(佳和洛)1mg ac qd改用/加用（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：呋塞米片(速尿)20mg po qd螺內(nèi)酯片20mg po qd厄貝沙坦片(安博維)0.75g qd苯溴馬隆片50mg qd治療方案分析：患者無胸悶、氣促，無心悸、胸痛，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫，肺部無啰音。所以“

34、呋塞米和螺內(nèi)酯，由bid改為qd”?；颊咦罱M(jìn)食量少，而且血糖降得較低，給予?！案窳忻离迤?，格列美脲片(佳和洛)屬于磺脲類藥物，通過刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島水平而降低血糖，而伏格列波糖片(倍欣)屬于糖苷酶抑制劑，其通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，格列美脲更易引起低血糖，所以給予停格列美脲。今晨患者血壓較低，肺部沒啰音，給予停降血壓藥，由于患者有心衰，避免停增加血流灌注的藥，首選停擴(kuò)血管的藥，所以給予停擴(kuò)血管的“苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)”改小劑量改善血流灌注的藥“厄貝沙坦片(安博維)0.75g qd”?；颊邫z查尿酸 616.7 umol/L，尿酸偏高，給予“苯

35、溴馬隆片50mg qd”。苯溴馬隆促尿酸排泄，適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫，而且該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒有藥物相互影響，所以給予苯溴馬隆。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：同前。學(xué)員 XXX 記錄時(shí)間201X-6-15201X-6-16（D7）病情：患者無胸悶、氣促，無心悸、胸痛，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫，患者訴昨夜右足關(guān)節(jié)疼痛2-3次。空腹血糖波動(dòng)于4.9-12.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于8.4-12.4mmol/L。查體：晨血壓100/62mmHg，雙下肺可聞及少量濕性啰音，心率72次/分，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)

36、，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。治療方案變化停某某藥（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：苯溴馬隆片50mg qd改用/加用（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：秋水仙堿片0.5mg tid碳酸氫鈉片0.5g tid（臨時(shí)醫(yī)囑）：雙氯芬酸鈉緩釋片 75mg po qd治療方案變化：患者尿酸高，昨夜又訴右足關(guān)節(jié)疼痛，考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，予停用苯溴馬隆，加用“秋水仙堿”及“碳酸氫鈉”堿化尿液處理。2014年高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)，痛風(fēng)治療路徑分為急性期治療和降尿酸治療。急性痛風(fēng)治療：24小時(shí)內(nèi)服用非甾體抗炎藥、COX-2抑制劑、秋水仙堿或類固醇藥物，急性期立即緩解癥狀，大于2周后才開始降尿酸治療，秋水仙堿是治療痛風(fēng)急性發(fā)作的特

37、異性藥物，其是有絲分裂抑制劑，能與微管蛋白結(jié)合成為二聚體，阻止有絲分裂紡錘體的形成，同時(shí)可抑制微管蛋白合成，影響胞內(nèi)細(xì)胞器移動(dòng)和物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，阻止超化因子的釋放以及細(xì)胞的變形和移動(dòng)。其作用機(jī)制可能是抑制局部組織的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放白三烯B4、糖蛋白化學(xué)趨化因子、白細(xì)胞介素-1等炎性因子，抑制炎性細(xì)胞的變形和趨化，緩解炎癥反應(yīng)。指南指出HUA的治療給予適當(dāng)堿化尿液，尿PH6.2-6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，常用藥物有碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。故給予患者秋水仙堿、雙氯芬酸鈉緩釋片聯(lián)合碳酸氫鈉使用。藥學(xué)監(jiān)護(hù)： 同前 用藥宣教：給患者關(guān)于痛風(fēng)方面的生活上指導(dǎo)，多飲水，最好2000ml以上，

38、以低嘌呤飲食為主，多吃低脂或者無脂食物、蔬菜，避免使用內(nèi)臟（肝、腎）、高果糖谷物糖漿的飲料或食物（如汽水、果汁）、戒煙限酒、限制牛、羊、豬肉、富含嘌呤的海鮮、糖、甜點(diǎn)、鹽。平時(shí)可以的話要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)一下。學(xué)員 XXX 記錄時(shí)間201X-6-16201X-6-19（D10）病情： 患者偶有胸悶，胸痛緩解，無氣促，無心悸，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫，右足關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)。近日空腹血糖波動(dòng)于5.2-12.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于7.4-13.5mmol/L。查體：晨血壓90/58mmHg，雙下肺可聞及少量濕性啰音，余肺未聞及啰音，聽診心率70次/分，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)

39、樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查（器械檢查）：復(fù)查心電圖示：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變。心臟彩超示：肺動(dòng)脈高壓（中度），肺動(dòng)脈增寬，老年性瓣膜退行性病變：多瓣膜少量返流，左室舒張功能下降。治療方案變化停某某藥（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：厄貝沙坦片(安博維)0.75g qd 呋塞米片(速尿)20mg po qd改用/加用（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：呋塞米片(速尿)20mg po qod治療方案分析：患者今日無雙下肢水腫，雙肺未聞及少許干、濕啰音，癥狀好轉(zhuǎn)，給予呋塞米減量治療改為qod；今晨患者血壓較低，給予停掉厄貝沙坦片；今日血糖控制尚可，所以可以維持原有降糖方案治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：同前 學(xué)員

40、XXX 記錄201X-06-19201X-6-24（D14）病情：術(shù)后第2天，患者偶有胸悶、胸痛，無氣促，無心悸，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫。昨日空腹血糖波動(dòng)于4.8-13.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于5.7-11.1mmol/L。查體：晨血壓100/60mmHg，雙下肺可聞及少量濕性啰音，余肺未聞及啰音，聽診心率64次/分，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6。治療方案變化：改用/加用（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：曲美他嗪片(根克通)20mg tid治療方案分析：患者昨夜還胸悶3、4次，心肌缺血癥狀沒有好轉(zhuǎn)，給予曲美他嗪改善癥狀。曲美他嗪可以增加冠脈血流儲(chǔ)備，顯著降低心絞痛發(fā)作的頻率。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：同前

41、學(xué)員 XXX 記錄201X-06-24201X-6-25（D15）病情：患者訴今晨再發(fā)胸悶痛，伴心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫。昨日空腹血糖波動(dòng)于4.9-13.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于7.9-10.4mmol/L。查體：晨血壓110/70mmHg，雙下肺可聞及少量濕性啰音，余肺未聞及啰音，聽診心率120次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，脈搏短絀。輔助檢查（器械檢查）:心電圖示快速型心房顫動(dòng)，前間壁異常Q波，部分ST-T改變。治療方案變化停某某藥（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：呋塞米片(速尿)20

42、mg po qod改用/加用（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：去乙酰毛花苷針0.4mg+0.9%氯化鈉針 10ml iv qd 硝酸異山梨酯片 10mg 舌下含服 qd 呋塞米片(速尿)20mg+0.9%氯化鈉針 10ml iv qd治療方案分析：今晨患者忽然再發(fā)胸悶痛，伴心悸、氣促，所以馬上給予硝酸異山梨酯片舌下含化、呋塞米靜推，硝酸酯類能降低心肌耗氧，同時(shí)增加心肌供氧，可以擴(kuò)張血管降低心肌的前后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善血流，增加廁紙血管開放，提高心內(nèi)膜下與心外膜的血流比率，從而快速緩解缺血性胸痛的作用，所以給予硝酸異山梨酯舌下含服。心電圖示快速型心房顫動(dòng)，給予“去乙酰毛花苷針”控制心室率，去乙酰毛花苷針有負(fù)性頻

43、率作用，可以使衰竭心臟心輸出量增加，消除交感神經(jīng)張力的反射性增加，并增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，因而減慢心率、延緩房室傳導(dǎo)。并予加強(qiáng)利尿處理，余繼續(xù)同前方案治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：同前 學(xué)員 XXX 記錄201X-06-25201X-06-26（最后一天）出院理由：患者仍有反復(fù)胸悶痛，無氣促、心悸。查體：血壓110/70mmHg，雙下肺可聞及細(xì)濕性啰音，心率64次/分，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，余各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音?；颊呒凹覍僖筠D(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，予以辦理自動(dòng)出院。出院診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：急性非ST段抬高型心肌梗死；左主干+三支血管嚴(yán)重病變；心律失常：陣發(fā)性快速型房顫；Killip級(jí)；2、高血壓病3級(jí)（極高危組）并高血壓性心臟??；3、糖尿病 4、前降支近中段心肌橋；5、痛風(fēng)；6、老年瓣膜退行性病變；7、膽囊結(jié)石；8、胃大部切除術(shù)后；9、銀屑?。?0、輕度貧血出院帶藥： 無 出院教育：1、生活方式教育：告知患者出院后注意休息，避免過度勞累，盡量不熬夜，飲食宜清淡，忌食過咸食物，同時(shí)，注意低嘌呤飲食，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼等海鮮、豆類制品等富含嘌呤食物，盡量選擇以素食為主的堿性食物，可促進(jìn)尿酸的排出和抑制尿酸的沉積，不喝酒，適量飲水，避免飲用含