近端等流速面面積法測(cè)算瓣口面積在二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)前后應(yīng)用的價(jià)值.docx

1、20中國(guó)超畝厭學(xué)突志1996年凈J2倉筆5斯近端等流速面面積法測(cè)算瓣口面積在二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)前后應(yīng)用的價(jià)值中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京單外心血管病醫(yī)院（100037）R誨、叫超聲科垂是劉漢英憲強(qiáng)劉延玲放射料芒去£黃遵軍0A摘妾近瑞等流速面面積（PISA）法測(cè)定流信是基于點(diǎn)狀孔推演出來的.為證實(shí)二尖爆狹窄（MS球囊成形術(shù)（PBMV）后該方法測(cè)算曜口面積MVA）是否仍然適用，選取連續(xù)例接受PBMV治療的風(fēng)濕性MS患者，在PBMV前、后24小時(shí)內(nèi)行彩色多普勒檢查，結(jié)果與心導(dǎo)管測(cè)值比較.顯示PSIA法測(cè)算的MVA和導(dǎo)管測(cè)值的相關(guān)性在PBMV前、后無顯著性差異，而傳統(tǒng)的壓差半降時(shí)間法

2、在PBMV后顯著低估導(dǎo)管測(cè)值“關(guān)詞二尖落狹窄超聲心動(dòng)圖描記術(shù)等普勒懈口面積CalculationofOrificeAreainMitralStenosisUsingProximalIsovelocitySurfaceAreaMethodbeforeandafterPercutaneousBallonValvuloplastyZhangHui.er«lOepartmento(Echocardiography«FuwmHospital»beijmgABSTRACTTheprozma】iuovelocitysurfaceart-a<PISA)methodperfe

3、ctlyaccurnrewiththeassump-rionthattheorificesixe面mfimre.TovalidatetheiuirfulneMHofibePISAmethodinofthebdlluonmitralvalvulopla»cy<PBMV)results.20conKecutiveparicntswithrheunmticmirralstenosiswereincludedinthis*tudy-EchocardiogrphicinveMigationwmundertakenwnhin24hoursbeforeandafterPBMV.Results

4、showedchatmitralvalveareescnilculatedwithPISAmethodmnypredictwellrherepairsderived(ramtheGorlin'sequationhowevervpressurehalf-timemethodsignificAnilyundcrebtimaTedibelatter.Therefore,theconclusionwasdrawnthatetinuituigmitralvalveareawithPISAmcthixwfeasibleandaccurieinthesettingofPBMV-KEYWORDSMit

5、ralstenosisColcr!>>pplerflowimageMuralvnlwareaProximalflowconvergencePercutfineousbelloonmirralvalvuloplasty用彩色多普勒血流顯像（CDFI）的近端等流速面面積（PISA）法定量測(cè)算狹窄小孔血流是近年提出的一種新方法，研究心：證實(shí)該方法用于估測(cè)二尖瓣狹窄（MS）的瓣口面積（MVA）是可行且準(zhǔn)確的。由于經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PBMV）前、后特殊的病理生理學(xué)改變.傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)MVA的超聲方法一，二維面積（2DP）法和壓差半降時(shí)間（PHT）法受到一定的限制提-.另一方面-PBMV術(shù)后M

6、VA明顯擴(kuò)大，跨藤壓差和舒張期血流速度降低，此時(shí)PISA法的半球形假設(shè)是否仍然成B也需進(jìn)一步證實(shí)。本研究用PISA法測(cè)算PBMV前、后24小時(shí)內(nèi)的MVA,以心導(dǎo)管測(cè)值作標(biāo)準(zhǔn)，并與2DP法及PHT法測(cè)值比較，以證實(shí)PISA法在此條件F的應(yīng)用價(jià)值。資料與方法本組包括從1993年10月至1994年1月間在本院接受PBMV治療的連續(xù)20例心律為竇性的風(fēng)濕性MS患者。男性7例，女性13研究生.理江蘇省徐州醫(yī)學(xué)浣附院心內(nèi)科221002例；年觸平均為33.6士7.4歲。合并二尖瓣返流（MR）者5例輕度3例，中度2例），合并主動(dòng)昧瓣返流（AR）者8例均為輕度，其中4例與MR合并存在。超聲心動(dòng)圖檢查：所用儀器為

7、Hewlett-PackardSonos1500,探頭頻率2.5MHz。檢志在PBMV術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?；颊呷∽髠?cè)臥位，在胸骨旁聲窗顯示二尖替口短軸觀，通過精細(xì)地旋轉(zhuǎn)和傾斜探頭角度顯示MVA為最小的水平，停帔后用電影回放技術(shù)結(jié)合心電圖選擇其舒張?jiān)缙趹?yīng)大開放面積，手動(dòng)描繪瓣口內(nèi)緣輪廊測(cè)得MVA。在心尖四腔觀用連續(xù)多普勒記錄二尖懈口血流原譜，聯(lián)機(jī)測(cè)量舒張?jiān)缙诜逯盗魉伲╒max）及減速斜率，儀器自動(dòng)給出PHT法測(cè)算的MVA。PISA法的測(cè)最和計(jì)算：在心尖四腔觀用CDFI顯示二尖瓣口血流匯聚區(qū)的等流速面。彩色增益調(diào)在不出現(xiàn)噪聲的最高水平，所有病例均采用固定的切面深度（】&m）、彩色濾波

8、器水平（低檔）和儀器自動(dòng)設(shè)定的昧沖重復(fù)頻率，切面扇超調(diào)至30。以卜。通過零線位移降低朝向探頭方向（紅色）的彩色制轉(zhuǎn)速度（Va）.以顯示盡可能大的等流速面半徑（R），但.要求所顯示的等流速面形態(tài)規(guī)則11邊緣清晰、整齊。停幀后選擇舒張?jiān)缙趫D像，測(cè)最二尖瓣口血流速最窄處至彩色翻轉(zhuǎn)界面頂點(diǎn)的長(zhǎng)度即為等流速面半徑R,用Sony超聲圖像記錄儀記下同一幀二維圖像用以測(cè)晶二尖瓣入I角度3）。用下列公式計(jì)算瓣口面積CMVA=2xRVa（80Vmax）。心導(dǎo)管檢查資料：在所有病例PBMV均采用28mm直徑的Inoue球囊導(dǎo)管、房間隔穿刺成功后，在球囊擴(kuò)張前及最后一次擴(kuò)張之后記錄左、右心壓力曲線.Fick氏法測(cè)量心

9、排血最。用Gorlin氏公式計(jì)算MVA。資料處理和分析：各方法測(cè)值間的關(guān)系用直線相關(guān)系數(shù)表示。相關(guān)系數(shù)反雙曲正切變換（Z變換）后按正態(tài)分布進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn),以作相互間的比較。各方法測(cè)值間的差別用配對(duì)i檢驗(yàn)評(píng)價(jià)其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。假設(shè)檢驗(yàn)的顯著性水平為a=0.05°結(jié)果I.PBMV前后的血流動(dòng)力學(xué)改變（表1）表1PBMV術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)變化（均值士標(biāo)準(zhǔn)差膀動(dòng)豚壓（mmHg）左房平均壓（mmHg）二尖娘跨商壓差<mmHg）心排血最收增壓舒米壓平均壓術(shù)萌60.9士2.030.7±3.843.1±5.326.6±0.327.5h<a15.l±0.1

10、術(shù)后36.5士2.。17.7±0.725.7士】.0115士0.37.7±0.45.6土0.2顯示，所有患者左房壓、肺動(dòng)脈壓及二尖灘跨瓣壓差在PBMV術(shù)后顯著下降，而心排血鼠無明顯改變*MVA術(shù)后平均增加了0.98cm2（從0.76cxns擴(kuò)大到2.12cm"）,5例術(shù)前合并MR者術(shù)后返流程度無明顯變化，另有3例術(shù)修新發(fā)生了MR（輕、中、重度各I例）。4例出現(xiàn)心房水平左向右分流。2.將20例思者在PBMV前、后每種超聲方法各40次瀾最的MVA與導(dǎo)管測(cè)值進(jìn)行直統(tǒng)相關(guān)分析，結(jié)果顯示PISA法、2DP法和PHT法的相關(guān)系數(shù)分別為0.92、0.91和0.86,經(jīng)Z變筷后進(jìn)

11、行假設(shè)檢驗(yàn)顯示三者間無顯著差異<P>0.05表2）。表2PISA法與2DP法、PHT法之間相關(guān)系數(shù)的比較相關(guān)系數(shù)硬察數(shù)Z值P值PISA法0.92Cl1.592DP法0.91to1.50">0.<i5PHT法0.86in1.32X.053PBMV前、后MVA的超聲測(cè)值對(duì)導(dǎo)管測(cè)值的相關(guān)系數(shù)也表3。統(tǒng)計(jì)分析顯示，各種方22_法的相關(guān)系數(shù)在PBMV前、后無顯著性變化.各方法之間亦無顯著性差別。但用配對(duì)t檢繪比較各超聲方法測(cè)得的MVA與導(dǎo)管測(cè)值的差別發(fā)現(xiàn).PBMV術(shù)后PHT法測(cè)值顯著低估導(dǎo)管測(cè)值（PV0.05）（見附圖）。表3三種超聲方法PBMV術(shù)的和術(shù)后的相關(guān)系數(shù)比較

12、,術(shù)相關(guān)系敬前Z值術(shù)相關(guān)條我后Z值U債P值PISA法0.68D.860.64D.750.326>0.052DP法0-610.700.520-58U.356。>0.05PHT族0620.730.490.530-5466>。.05.HSA幟io.:修皿珠“摩筋V胃故.HSA幟io.:修皿珠“摩筋V胃故./'二>5家空*t'<弓衫?.-盤-導(dǎo)mn<KlI0.0PBMV術(shù).陷圖各種相聲方法測(cè)偷勺心導(dǎo)管結(jié)果的ft粒討論1991年首先由Recusani等®提出將PFC原理用于CDFI定量測(cè)算狹窄口流處。研究證實(shí)P1SA法測(cè)算MVA在臨床上是可行

13、而且精確的，和傳統(tǒng)的超聲方法（2DP和PHT法）相比具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。本研究的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，即使是在PBMV這一特殊的臨床條件下,PISA法仍是一種精確、可行的方法。根據(jù)流體力學(xué)原理.只有當(dāng)狹窄孔半徑為無限?。c(diǎn)狀孔）時(shí)，PFC區(qū)內(nèi)的等流速面才呈一系列同心的半球形s而在狹窄孔較大時(shí).近孔處的等流速面就變得扁平而不是半球形。若用此處軸線上的徑線按半球形公式計(jì)算通過狹律孔的流量，就會(huì)顯著低估實(shí)際流鼠、等中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志1996年第12卷第3期流速面離狹窄孔越近誤差就越大“這就意味者對(duì)于面積較大的狹窄孔，應(yīng)盡景采用較低的Va以顯示較遠(yuǎn)處的等流速面®。在MS中MVA相對(duì)較大，尤其是PBMV術(shù)

14、后則進(jìn)一步擴(kuò)大.而左房相對(duì)較小*左房后方的肺靜脈血流的附加流動(dòng)也會(huì)使較低流速部位的等流速面形態(tài)變得不規(guī)則；此外，有實(shí)驗(yàn)顯示'&，Va過低使壁濾波闞值與Va之比增大會(huì)使CDFI顯示的流速嚴(yán)重高估實(shí)際流速。所有這些因素也都限制了選擇過低的Va。本研究以形態(tài)規(guī)則、邊緣清晰的最大等流面為標(biāo)準(zhǔn).所用Va大多在2335cm/j結(jié)果證實(shí)這一Va范圍應(yīng)用于PBMV前、后是可行的,低于或高于此范圍常會(huì)帶來較大的誤差。與術(shù)前較嚴(yán)重的二尖瓣狹窄相比,適應(yīng)的范圍變得更窄，數(shù)值更小,但仍在臨床上可以獲得的區(qū)限之內(nèi),Dennig等。用固定的Va測(cè)算PBMV前后的MVA導(dǎo)致低估術(shù)后MVA的結(jié)果，可能就是由于

15、這一因素的影響。2DP法是最早用于評(píng)價(jià)MS的MVA的陽聲方法。該方法技術(shù)操作難度大，對(duì)二維圖像質(zhì)量依賴性高.不少情況下無法獲得可靠的二尖瓣口短軸觀是其主要缺陷，導(dǎo)致觀察者之間及自身變異性大。本組病例數(shù)較少.瓣膜病變較輕.這些缺陷并不顯得突出，但-般認(rèn)為無法獲得可靠二尖瓣短軸觀的病例約占1030%左右UPHT法測(cè)算MVA是依據(jù)-個(gè)經(jīng)驗(yàn)公式.除已知的AR和大筮M(jìn)R會(huì)影響其結(jié)果外，該公式還隱含一個(gè)前提假設(shè)即左心房、室的順應(yīng)性固定不變.該假設(shè)在PBMV術(shù)中及術(shù)后早期顯然不再成立。另-影響因素是房間隔穿刺造成的左向右分流。本研充顯示術(shù)后PHT法測(cè)值顯著低估導(dǎo)管測(cè)值，就可能是上述諸因素綜合作用的結(jié)果.從而

16、影響其臨床應(yīng)用的精確性和可靠性。這會(huì)給對(duì)某一特定病例PBMV前、后及隨訪中的某個(gè)測(cè)值作出合理解釋時(shí)帶來困難。因此，我們認(rèn)為PHT法不宜用于評(píng)價(jià)PBMV療效。由于PISA法是最直接地利用連續(xù)方程原理推算二尖瓣口前向血疵量，因而很少受其他血流動(dòng)力學(xué)因素的影響°只要等流速面半徑足夠大，流信計(jì)算也不受誨口形狀的影響。若能將二尖褲血流頻譜和彩色血流圖同步顯示，甚至可以避免心動(dòng)周期間的變異，精確度進(jìn)一步提高。此外，其操作比較簡(jiǎn)便，只需在一個(gè)較易獲得的心尖四腔觀即可完成，而且對(duì)二維圖像質(zhì)量的要求也不象2DP法那樣高。因此這一方法還有可能與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖技術(shù)相結(jié)合，為二尖褂成形術(shù)（經(jīng)皮球囊成形或外

17、科手術(shù)成形）提供一種可行且簡(jiǎn)便的監(jiān)測(cè)手段。參考文獻(xiàn)1 SharxkaR.elahTheproxinwlflowconvergencetechniquecanbeappliedrocomplexphysiologiralflows：AnimalstudiedofmitralrcgucgKationundstenosisukidxdigitalcolorDoppler.Circuhtion99286<4wppll）：1-804AbstractRodrigue?Lul.Vral>daciODoftheproximalflowconver-grnevD>etbodxCalculati

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