老年血透患者在透析過程中并發(fā)低血壓的預(yù)防及護(hù)理

1、老年血透患者在透析過程中并發(fā)低血壓的預(yù)防及護(hù)理摘要 目的:針對老年血透患者透析時易于并發(fā)低血壓的特點(diǎn)，探討通過加強(qiáng)對老年透析患者血透時低血壓的預(yù)防及護(hù)理，以降低血液透析中低血壓的發(fā)生，提高患者在透析中達(dá)到充分安全的滿意效果。方法:選擇30例老年透析患者（老年組）與20例非老年患者（非老年組）進(jìn)行血液透析時并發(fā)低血壓的比較。結(jié)果:30例老年組30例共透析1840次發(fā)生低血壓123次，非老年透析組20例共透析2015次發(fā)生低血壓47次。經(jīng)X2檢驗(yàn)，P0.01.結(jié)論:老年透析患者透析并發(fā)低血壓顯著高于非老年組，針對老年人病理特征，采取針對性措施、關(guān)注老年透析患者，可防治低血壓的的發(fā)生。關(guān)鍵詞 老年患

2、者血液透析低血壓護(hù)理中圖分類號：R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1537-4390（2009）06-（0028）-（02） 血液透析并發(fā)低血壓是透析的重要并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的健康，且影響透析的正常進(jìn)行。近年來，隨著透析患者的老齡化，老年透析患者在透析人群中所占比例逐年增加。本文旨在討論在血液透析時對老年透析患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施，從而降低血液透析過程中低血壓的發(fā)生率。1對象與方法1.1對象兩組50例透析患者均為自2007年2月至2008年2月在我院進(jìn)行維持性透析的尿毒癥患者;30例老年透析患者，年齡均為60歲以上（包括60歲），其中男25例，女5例；20例非老年透析患者，年齡均為60歲以

3、下，其中男11例，女9例。1.2方法兩組患者均采用瑞典GambroAK-95S透析機(jī)，容量超濾碳酸鹽透析的血液透析，維持性透析患者每周二至三次，每次44.5小時。血液速度為150250ml/min，透析液流量500ml/min，每小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸。患者上機(jī)前查體，生命體征均在正常范圍，均無明顯不適。1.3透析中低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓低90mmHg或平均動脈壓比透析前下降30mmHg1。1.4統(tǒng)計學(xué)處理兩組顯著性檢驗(yàn)采用2檢驗(yàn),P0.01。2結(jié)果兩組比較，經(jīng)X2檢驗(yàn)，老年組的低血壓發(fā)生率明顯高于非老年組。見附表。附表老年組與非老年組透析患者并發(fā)低血壓的比較分組 例數(shù) 透析次數(shù) 低血壓發(fā)生

4、次數(shù) 發(fā)生率 老年組 30 1840 123 6.68% 非老年組 20 2015 47 2.33%X2=7.79，P38)可使中心血溫升高,皮膚、肌肉的血管反射性擴(kuò)張,容量血管大量開放,外周血管阻力下降,導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。 2.5其他因素藥物的影響。CHEIGH等14報道53例血液透析患者中僅15%血壓始終保持在正常水平。MITTAL等15報道80%的患者使用12種降壓藥。部分患者在透析前自服降壓藥，透析過程中因降壓藥發(fā)生效應(yīng)，再加上血容量減少，促使患者血壓驟降16。飲食。透析時患者進(jìn)食會引起迷走神經(jīng)興奮，血液重新分配，內(nèi)臟血流增加，引起患者一過性低血壓17。 3臨床觀察和護(hù)理 3.1病情觀

5、察國春玲18等對100例出現(xiàn)低血壓的患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果提示透析早期低血壓發(fā)生于透析后數(shù)分鐘至1小時的，以老年人多見。另有研究顯示老年患者出現(xiàn)低血壓時可沒有臨床表現(xiàn)9，16，故在透析過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，每30-60分鐘測量脈搏、血壓，密切觀察患者的面色、神志等情況。如患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速,血壓下降等情況,則應(yīng)立即降低患者體外循環(huán)血流量,停止超濾,將患者置于頭低臀高位,吸氧,并快速輸入高滲液體,如50%葡萄糖溶液等。若患者低血壓持續(xù)存在,可給予多巴胺等升血壓藥物。如果患者臨床癥狀嚴(yán)重,應(yīng)回血結(jié)束透析。 3.2透析超濾個體化對年老患者應(yīng)采用小面積低效率透析器,透析器及管路在透析前必須進(jìn)行充分的預(yù)沖。正確設(shè)

6、置干體重。確定合適的干體重，控制超濾量和透析間期體重的增長是預(yù)防低血壓的關(guān)鍵，一般每次透析間期體重的增加不超過干體重的4%-6%19，對于老年人則主張每次血透間期的體重增加不應(yīng)大于2kg/d。剛開始透析時，控制血泵速度,一般從50-100ml/min開始,根據(jù)患者的血壓和反應(yīng)逐漸增加至180-200ml/min，同時老年患者超濾速度應(yīng)低于5O0ml/h20，必要時可增加透析次數(shù)，減少血透中低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)不同患者透析中血漿容量的變化規(guī)律，運(yùn)用個體化生理鈉濃度模型，首先使用高濃度145-148mmol/L的透析液，補(bǔ)償由于BUN等小分子丟失造成的血漿滲透壓下降，改善毛細(xì)血管的再充盈，穩(wěn)

7、定血壓。但高鈉易導(dǎo)致患者體內(nèi)鈉儲留，引起口渴和透析間期體重增加過多，甚至發(fā)生高血壓和肺水腫21。所以在血透后的1小時-1.5小時使用較低的鈉濃度135-140mmol/L的透析液，使血鈉在血透結(jié)束前恢復(fù)正常，有效的避免并發(fā)癥的發(fā)生。 3.3低溫透析用低溫透析可改變末梢循環(huán)，而內(nèi)臟血流量不受影響，對心血管功能不穩(wěn)定的患者，特別是對常溫透析發(fā)生癥狀性低血壓的患者，是個有效的方法22。有報道23,低于體溫透析液(35.0)與37.0透析液相比,低血壓發(fā)生率明顯下降。另有文獻(xiàn)報道24，低溫透析(透析液溫度35.035.5),外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定。 3.4飲食干預(yù)

8、血透當(dāng)天提高早餐的質(zhì)和量，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、必需氨基酸及維生素的攝入，在透析過程中患者不宜吃的過飽、過晚，進(jìn)餐時間最好選擇在血透開始的1-2小時，盡量避免透析3小時候進(jìn)餐。對于進(jìn)餐過程中經(jīng)常出現(xiàn)低血壓的患者，在透析過程中盡量避免進(jìn)餐25-26。 3.5用藥干預(yù)血液透析病人大多數(shù)為門診病人,透析后自行回家,服藥靠其自動、自覺。對一些降壓藥,必須使病人知道服藥時間、方法,藥物作用的持續(xù)時間,主要的藥理作用,以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。透析間期嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時按量服藥，必要時整個透析日停用降壓藥27。3預(yù)防與護(hù)理3.1透析過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情和血壓的變化情況,對血壓較上機(jī)前明顯下降并伴有頭暈、心悸、出冷汗、

9、打哈欠等癥狀者，立即停止超濾，減慢血流量，去忱平臥，快速靜脈輸入生理鹽水或高滲葡萄糖。3.2根據(jù)老年人的個體差異，制定透析方案。透析要充分，嚴(yán)格掌握好超濾量，超濾量每小時低于1000ml，透析間期體重增加不可超過5%。透析中避免高流量，大超濾和過急超濾，血流量不應(yīng)過快。透析開始時，血流量以70100ml/min為宜，透析中血流量為150200ml/min。在透析當(dāng)天應(yīng)盡量避免使用降壓藥，透析過程中避免進(jìn)食過多，以防進(jìn)食增加了腹腔臟器的血流需要量。3.3改善貧血、低蛋白血癥，預(yù)防性吸氧可以改善心功能，減少低血壓的發(fā)生。3.4對透析過程中易發(fā)生低血壓的患者采用低溫序貫鈉透析。低溫透析能有效改善自主

10、神經(jīng)的功能，增加血管阻力，促進(jìn)血液回流，保證超濾除水順利和血壓穩(wěn)定；增加心肌收縮性，增加心輸出量，改善心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，采用透析液溫度為340C350C的低溫透析，低血壓可以得到一定程度的糾正。透析液鈉濃度初值設(shè)為146150mmol/L，逐漸降低至透析結(jié)束的140mmol/L。3.5老年人反應(yīng)遲鈍，對于血壓下降等病情變化常常癥狀表現(xiàn)不明顯，血壓降到很低時才會出現(xiàn)臨床癥狀。這就需要血透室護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，做好透析過程中的病情監(jiān)測，除每小時的常規(guī)監(jiān)測生命體征外，應(yīng)多觀察病人的神志、面色的變化，可以通過呼喚、談話等來觀察，對于表情談漠，面色蒼白等與上機(jī)前異常表現(xiàn)的病人，立即測量血壓脈搏，以便及早發(fā)現(xiàn)低血壓及時處理。4小結(jié)老年透析患者低血壓發(fā)生率高于非老年組,老年人心血管并發(fā)癥多,酸中毒,心肌鈣化,水鈉潴留引起心臟擴(kuò)大等,均能抑制心臟機(jī)能,導(dǎo)致心臟功能欠佳,代償能力下降。血管硬化，血管調(diào)節(jié)功能失調(diào)，不能適應(yīng)透析中水和溶質(zhì)的急劇變化，而易出現(xiàn)低血壓2。因此，針對老年人病理特征，采取針對性措施、多關(guān)注老年透析患者，可防治發(fā)生低血壓，減少并發(fā)癥。良好的血壓控制有助于延長患者的壽命、改善其生活質(zhì)量28。國外有研究報道，低血壓