骨科病患感染后的醫(yī)療及監(jiān)護

1、骨科病患感染后的醫(yī)療及監(jiān)護 骨科病患感染后的醫(yī)療及監(jiān)護范文隨著醫(yī)療的發(fā)展，老年患者手術逐漸增加，而這類患者除手術病癥外往往伴有不同程度的其他慢性疾病。由于老年人全身機能下降，機體代償能力降低，面對手術，更易發(fā)生術后感染，且恢復更慢?；颊吖钦酆鬆I養(yǎng)狀況不佳、存在基礎疾病、年齡大都是術后感染的易發(fā)因素。此外，老年人肝腎及其代償功能的下降，對于藥物在體內(nèi)的代謝過程及速度有一定影響，因此，有必要制定個性化給藥方案，保證用藥安全、有效。本文介紹了1例臨床藥師參與治療的骨科感染病例，探討老年關節(jié)置換術后感染患者的藥學監(jiān)護要點，以期更好的為臨床服務。1 病例概況患者，男，75歲，體重80 kg，因摔倒導致右

2、髖疼痛活動受限約4 h，就診于我院急診。X光片示右股骨近端骨折，移位明顯，有碎塊，診斷為股骨頸骨折（右）?；颊呒韧袧冃越Y腸炎病史15年，高血壓病史10年，自服藥物控制。否認冠心病、糖尿病、精神疾病、腦血管疾病等慢性病史。完善術前檢查后，患者于7月15日在連續(xù)硬膜外麻醉下行人工股骨頭置換術（右），術中出血約200 mL，術前術后預防使用抗生素頭孢唑啉（2 g，bid），7月23日患者引流管口滲出較多，7月26日切口輕度紅腫，有少量淡黃色液化脂肪滲出，加強換藥處理，7月29日局部皮溫輕度升高。8月2日在腰麻下行髖部切口擴創(chuàng)術，去除壞死組織，留置引流管，并于擴創(chuàng)前后行分泌物細菌培養(yǎng)加藥敏檢查。2

3、 主要治療經(jīng)過和藥學監(jiān)護患者8月2日術中術后應用頭孢曲松（2 g，qd）治療感染，5 d后藥敏結果回報示分泌物培養(yǎng)見陰溝腸桿菌、大腸埃希氏菌、奇異變形桿菌多藥耐藥。給予靜脈點滴亞胺培南/西司他丁（2 g，q 8 h）進行治療，期間患者發(fā)熱，體溫最高38.5 ，1 h 血沉13 mm，2 h血沉30 mm，CRP 50.1 mgL-1。患者于8月11日再次擴創(chuàng)，并行抗生素骨水泥鏈珠置入術。術中見自淺至假體深層有均勻的大量膿性分泌物及壞死組織，取培養(yǎng)及藥敏后徹底擴創(chuàng)經(jīng)反復鹽水、雙氧水、碘伏沖洗擴創(chuàng)后，以含有美羅培南及萬古霉素的骨水泥及臨時假體置入，假體周圍及擴創(chuàng)死腔內(nèi)由抗生素骨水泥鏈珠填充。術后靜

4、脈給予依替米星（0.3 g，qd）治療感染?；颊?月14日體溫恢復正常，傷口無滲血?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)腹瀉，每日5 6次，考慮抗生素相關性腹瀉，給予多種藥物治療后逐漸好轉，便常規(guī)恢復正常。患者經(jīng)過抗感染，營養(yǎng)支持及其他對癥治療后好轉，于8月23日出院。2.1 骨科感染的治療外科感染常需手術以控制原發(fā)病灶，清除壞死組織和引流膿液，這是抗生素治療不能替代的。有效的抗生素治療建立在徹底清創(chuàng)基礎之上，才能徹底治愈感染。2.2 抗生素相關性腹瀉抗生素相關性腹瀉是指應用抗生素后導致腸道菌群失調(diào)而引起的醫(yī)源性腹瀉。研究發(fā)現(xiàn)，老年是發(fā)生抗生素相關性腹瀉的一個主要危險因素7?？股貙е履c道菌群失調(diào)而引發(fā)腹瀉與其抗

5、菌譜、藥代動力學及用藥途徑等有關，廣譜、經(jīng)膽汁排泄率高及口服抗生素者易發(fā)生此不良反應。對于年老體弱的患者，尤其是合并腹腔感染、營養(yǎng)不良和免疫功能低下者，盡量不要使用易誘發(fā)腹瀉的抗生素。同時給予腸道微生態(tài)制劑，以恢復腸道微生態(tài)平衡，并采用營養(yǎng)支持對癥治療8?；颊呷朐呵芭疟慊菊＃加懈篂a。患者因術后感染，連續(xù)靜脈使用廣譜抗生素，出現(xiàn)抗生素相關性腹瀉，加之患者既往有潰瘍性結腸炎病史，大劑量使用抗生素后腹瀉癥狀明顯，每日4 6次。8月10日便常規(guī)示：棕色黏稀軟便，便潛血弱陽性，白細胞10 15/HP，偶見成堆。見到大量 G+球菌，G菌少見，無法比例。建議患者口服去甲萬古霉素（0.4 g，tid），

6、同時服用微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)正常菌群，繼續(xù)服用美沙拉秦腸溶片治療原患疾病。8月13日因便常規(guī)見到真菌加用氟康唑膠囊（大扶康）150 mg，qd，8月17日便常規(guī)示黃色稀便，白細胞15 20/HP，球桿比13，見真菌。建議停用去甲萬古霉素，繼續(xù)口服氟康唑膠囊,并加大原有微生態(tài)制劑用量，2 d后患者排便正常，每日1次，直至出院。考慮到患者相關腹瀉，建議選擇美羅培南作為抗生素骨水泥的局部用藥，全身用藥選擇氨基糖苷類，因氨基糖苷類靜脈給藥，主要通過腎臟排泄，對腸道菌群影響較小8，這也是該患者治療骨感染時全身選擇依替米星的又一原因。2.3 營養(yǎng)補充治療該患者第一次手術術中出血較多，術后血紅蛋白僅為67 gL

7、-1，經(jīng)多次輸血治療后，血紅蛋白上升至100 gL-1。老年人失血后代償及再生能力較年輕人差，在相同的情況下接受手術，術中出血量相等，而術后血紅蛋白的恢復時間較年輕人長。這些都與老年人的生理儲備低下，對于創(chuàng)傷、手術等打擊應激反應能力下降有關。由于外傷、疼痛、手術、感染等原因，該患者術前術后進食減少，而術后感染消耗進一步增加，因此，血漿總蛋白、白蛋白均較低，后又出現(xiàn)腹瀉，加重營養(yǎng)狀況的惡化?；颊?月21日血生化檢查示總蛋白46.7 gL-1，白蛋白23 gL-1。老年人的營養(yǎng)狀況是康復過程中非常重要的環(huán)節(jié)，合理的營養(yǎng)支持能改善老年患者的營養(yǎng)狀況，維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復，減少

8、并發(fā)癥，縮短住院時間和節(jié)省醫(yī)療費用9。外科老年住院患者發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（PEM）會導致諸多不良后果，如手術后并發(fā)癥和死亡率增高，部分病人可合并多臟器功能衰竭，放、化療常難繼續(xù)等，使患者住院時間延長，醫(yī)療費用增加以及生活質(zhì)量降低10。Hill等11報告外科老年住院病人中營養(yǎng)不良發(fā)病率高達40% 50%。標準腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)免疫營養(yǎng)均能更好地改善手術患者的營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能，下調(diào)患者的急性炎癥反應12。因此，建議患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)補充，并靜脈補充白蛋白，以改善營養(yǎng)狀況，輔助抗感染治療。患者靜脈輸注白蛋白每天20 g，并口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（安素）進行營養(yǎng)補充，至血漿白蛋白 25 gL-1后，停用白蛋白?；颊?月20日總蛋白60 gL-1，白蛋白29.9gL-1，囑患者出院后繼續(xù)加強營養(yǎng)，以利康復。3 討論老年患者骨科術后發(fā)生感染的治療較為復雜。因患者本身存在基礎疾病，對藥物的耐受性較差，而且是抗生素相關性腹瀉的高發(fā)人群，因此在藥物治療時應盡量根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選擇有針對性的抗生素，可以根據(jù)感染情況探索使用抗生素骨水泥，以減少全身大