院前急救病歷書寫基本規(guī)范(演示稿).ppt

1、院前急救病歷書寫基本規(guī)范阪務科由完附院前急救病歷書寫基本規(guī)范制訂 必須符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 的要求。院前急救病歷是集病案實錄，救治承 載，告知簽字，法律憑證，統(tǒng)計歸類、 特殊情況記載等于一身的實時記錄?；疽蟮谝粭l院前急救病歷是指醫(yī)務人員在院前醫(yī)療過程 中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。第二條院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務人員在 急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場 救治及途中監(jiān)護等醫(yī)療活動獲得的有關資料，并進行歸 納分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條院前急救病歷書寫應當客觀、真實、準確、 及時、規(guī)范且重點突出。第四條院前急救病歷一式兩份，書寫應當使用藍色、 黑色

2、鋼筆或圓珠筆書寫。第五條院前急救病歷書寫應當使用中文，通用的外 文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可 以使用外文。第六條 院前急救病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并 由相關的醫(yī)務人員簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結束前 完成院前急救病歷并上交。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當 經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽 名。進修醫(yī)務人員應當由接受進修醫(yī)療機構根據(jù)其勝任 本專業(yè)的工作的實際情況認定后書寫病歷。第七條上級醫(yī)務人員在審查修改下級醫(yī)務人員書 寫的病歷的責任。修改時應當注明修改日期，修改人員 簽名，并保持記錄清楚、可辨。第八條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和

3、時間,采用24小時制記錄。第九條對按照有關規(guī)定需取得患者同意方可進行 的醫(yī)療活動（如特殊治療、轉送等）應當由患者本人簽 署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其 法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親 屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者, 在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下, 可由醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人簽字。因實施保 護性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應當將有關情 況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的, 由患者的法定代理人或關系人簽署同意書。第二章浣嘛急救病歷不 寫要求及南客第

4、十條院前急救病案組成（-）二般四目（包括醫(yī)院名班和急救站編號、病案 書寫旦期 病案翁衰、五類時間 姓爸 性別、年齡、教 治地點、皇份、民族、國籍、現(xiàn)場地窟、呼救原因、送在 地點、患為配合、聯(lián)系人及電話）、病史提供人。（-）病案表格（包括疾病類型、病情、救治結果）0（三）病歷記錄（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥敏 臺翹褊及髀翳口醯蠹初步診斷（印象）（四）知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。（五）其它：病歷續(xù)頁等。第十一條院前急救病歷書寫范圍,一律要求填寫院前）口、死亡、(二)如為聯(lián)動待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，該次出診任務中止,可不填 寫院前急救病歷。(=)中途聯(lián)系患者或到達現(xiàn)場未見

5、患者本人,退車者可不填寫院前急救病歷。第十二條院前急救病歷基本要求(-)病歷書寫應當使用中文和通用的外文縮寫，語句中的數(shù)字用阿拉伯數(shù)字書寫，無正式中文 譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(二)病歷各項不能為空,如無法獲得，在該項中書寫如不詳、未查、拒查、拒告知等。（三）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯 字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人 簽名c不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字i亦c第十三條一般項目相關內(nèi)容（-）醫(yī)院名稱要求注明全稱，中文書寫。病案編號： 急救站編號-年月號-病歷流水號（在去年病歷位數(shù)前加一 位零）。如00 - 200806 - 078

6、9（二）各項時間1、來電時間、到達現(xiàn)場時間、到達病人身邊時間、離 現(xiàn)場時間、返院（轉院）時間如實填寫，不得空缺。2、現(xiàn)場救治不來院、死亡未接回、拒絕來院繼續(xù)救治、 轉院者，返院（轉院）時間一項用一表示（急救車輛 仍要求完成GPS操作或反饋該項時間）。M病歷中憶錄的時間（五項）一律使用阿拉伯 照生書寫日期右時間，采用為小耐刷憶錄，系使 用以、入化錄方法。叢2。夕耳6月72日來電時間27：36 炎 27 嫡 36 今。族除90：之后要忒左跨躍時間上標颯聲（W，跨耳修的可堵哈）用（床跨可傳的可為喈J日。為：出發(fā)時間月5日）23： 56,刎達現(xiàn)場 時間6日。，OS5、癡嗓書寫時冏碓寫“耳、機日，醫(yī) 護

7、簽名時間嫉寫“耳、用、日、時、合”，息方 知情告知簽室時間嫉寫“耳、用、日、時、今”。（）其它一薇我相關項K）7、意老勝名、但別、耳齡、救治地點（依址，、聯(lián)系人及電話要用文莊和故生書寫。系能提供患者姓名時，姓名處應書寫無名氏，如為多個 無名氏患者，應書寫無名氏1、無名氏2 ；年齡不 詳時需做估計，如：老年、新生兒；聯(lián)系人及電話若無， 該項應填寫“無。2、身份、民族、國籍、現(xiàn)場地點、呼救原因、送往地 點、在相應的項目上用選擇。選擇跟有：的 其它要用文字進行書寫。身份、民族、國籍若不詳， 要在其它后注明不詳。3、病情選填要求，依據(jù)采集的病史、查體的結果等選 擇輕、中、重、救前死亡。不詳只適用拒絕救

8、治 無法獲取病歷資料的患者；無特殊只適用于正?；驓?障棄嬰（無急癥）、無病或殘障流浪人員。診斷如為“心 搏呼吸停止，現(xiàn)場救治成功，病情應選擇重。貝貝/籥薪鸚整要求昏迷, 精神疾病、 舐金明無親屬號或座加完整,拒絕院前;作選填，并在告 療晶番i和偉蘸 兀主，：THtDP兀曰！J/口7J/3電P7U/口）了tU忠百， 十巳把 .適用于不配合或拒絕提供病史資料、拒絕體格檢查 患者及親屬。6、病史提供人為現(xiàn)場病史主要提供者。第十四條院前急救病歷書寫要求(-)主訴書寫及要求1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀和體征及其性質、 部位、程度和持續(xù)時間的簡單扼要的概括。2、書寫格式為主要癥狀或體征+時間，高度概

9、括, 文字簡要。正確與寫：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識喪失10分鐘。錯誤書寫：陳舊心梗2年,昏迷10分鐘。3、主訴多個癥狀時，應按發(fā)生時間先后，次序列出。 如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時。4、病史復雜時要進行歸納，要使用醫(yī)學術語。(二)現(xiàn)病史書寫及要求現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護車到達病人身邊 前對疾病的起始、演變、診療等全過程的記述，簡明 扼要，主要內(nèi)容包括：1、起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅癥狀、 可能的病因或誘因。2、主要癥狀的特點：主要癥狀的部位、性質、 持續(xù)時間、程度。3、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或間歇、緩 解或加重因素，進行性加重或是逐漸好轉。4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀

10、出現(xiàn)的時間、特點 及演變過程。5、診療經(jīng)過：何處、何時就診，做過何種檢查, 何種治療，藥物應用及效果。6、一般情況：與本次主訴有關的。7、凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故等應 詳細客觀記錄，不得主觀臆測。描述記錄注意要點：先記錄本病的陽性癥狀，后記錄 本病的陰性癥狀,避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述。 現(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。與疾病診斷、鑒別診斷無關的癥狀不要在現(xiàn)病史中 記錄。（三）既往史書寫及要求1、既往史必須用文字記錄，如再生障礙性貧血 等。2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關的手術、外傷 史、輸血史，傳染病史等。（四）藥敏史必須用文字記錄，如青霉素、無、 不詳、未發(fā)現(xiàn)等。（五）體

11、格檢查書寫及要求1、體格檢查項目無法實施或患方拒絕救治，體格檢查相關項目也不允許空項，應在相應項目中注明未直、拒絕檢查”等，患者不配合的體格檢查項目需在該項目中注明“不配合。2、選擇未查項目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項目。如各類外傷患者，體溫可填寫為“未查。3、心電圖、血糖監(jiān)測結果、未列出的其它檢查項 目與診斷、鑒別診斷有關的，應在其它處記錄。4、創(chuàng)傷評分只適用于各類外傷患者（特別是判斷 為中、重度傷患者，救前死亡患者除外）。用循環(huán)、 呼吸、胸腹、運動、言語5個參數(shù)分別按輕重程度記為 2分、1分和。分,5項分數(shù)相加，總分9 - 10分為輕度、 8 - 7分為中、重度，46分為極重度

12、。5、輔助檢查心電圖和簡易血糖儀，凡疑有心臟系統(tǒng)疾 病或臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查。凡昏迷、特 別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡易血糖儀進行血糖 測量。檢直結果寫在“輔助檢查欄內(nèi)。6、救前死亡患者檢查項目要求：檢查血壓、脈搏、呼 吸、意識狀態(tài)、雙瞳孔對光反射等情況；心電圖檢直；其 它根據(jù)疾病類型做相應的檢查。（六）初步診斷書寫及要求1、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮 寫、使用符號或英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。如 慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM等。2、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病 理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功 能3

13、級）。3、凡不能明確初步診斷的，可書寫為xx （癥狀或體征）原因待食；若考慮為某種疾病的 可能，在疾病名稱后加？表示。如頭暈原因待 查（高血壓?。款i椎?。浚?。4、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存 時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時 按疾病的可能性大小排列。5、原則上不允許在未除外器質性疾病的情 況下，輕易診斷為功能性疾病。6、首次初步診斷某種疾病時一定要慎重， 除非有明確的診斷依據(jù)。7、各類救前死亡”的診斷書寫要求：如 為救前死亡，且死亡原因不詳?shù)?，描述為：救?死亡，死亡原因待查。如救前死亡，但有明確病 史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診 叱二”宣告死亡的時間記錄在診斷

14、后，并加括號。（七）救治措施書寫要求1、除藥物應用外，院前對患者采取的救治措施，在相應 項目的文字上用選擇,如：止血、包扎等。2、藥物應用（包括在其他醫(yī)療機構攜帶液體）：必須寫 明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml靜脈點 滴（標明帶液）3、如救治措施不在上述范圍內(nèi)，應在其它：后用文 字書寫注明。4、禁止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中。（A）醫(yī)護簽名及日期時間書寫要求1、醫(yī)護簽名，要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名， 不能只簽姓，不簽名。如：馬大夫。2、日期時間，指院前病歷書寫、簽名完成的日期及時間。第十五條知情告知簽字書寫要求（-）告知患者的內(nèi)容，要在相應的阿拉伯數(shù)字下

15、打/ 7 aI凡是正常完成的院前急救病案，第一項是必告知 內(nèi)谷。2、如告知內(nèi)容不在已有項目中，應在其它：后 詳細書寫注明。（二）責任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人 與患者的關系。責任人拒絕簽字時，醫(yī)師應在責任人簽 字：處用文字加以說明。（三）告知人必須是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。（四）日期時間要求注明告知簽字完成日期時間。第十七條病歷續(xù)頁書寫要求現(xiàn)場（首次病歷后、轉運（院）途中）病情有變化者 應記載在病歷續(xù)頁上?，F(xiàn)場救治及轉運途中患者突發(fā)呼吸心跳停止，要求標明呼吸心跳停止時間，以此時間分界，按序寫明救治措施。并有完整的醫(yī)護簽名及完成日期時間。院前搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶

16、救記錄書寫 內(nèi)容及要求執(zhí)行。1其他院前副醫(yī)療文書第十七條院前告知書使之急救醫(yī)生在急救現(xiàn)場或轉 送途中根據(jù)檢查結果向患者告知病情及計劃實施的急救措 施的書面記錄，內(nèi)容包括病危通知、擬進行的特殊檢查治 療、搬運、轉送過程中存在的風險、擬送往的醫(yī)院、患者 意愿、患者或委托人簽字、告知人簽字、告知日期和時間。第十八條院前急救特殊檢查、治療同意書是指在院前實施的特殊檢查、治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知特殊檢查、 治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、治療項目的名稱、目的、可能出 現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)生簽名等。特殊檢查、 治療的含義依照醫(yī)療機構管理條例實施細則（1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號第88條）有關規(guī)定執(zhí)行。第二十條 院前院內(nèi)交接記錄（記載在病歷續(xù)