論《傷寒論》厥陰篇中的辨證論治

1、論傷寒論厥陰篇中的辨證論治    【關(guān)鍵詞】  厥陰篇；,辨證論治；,條文摘要：通過(guò)對(duì)厥陰篇條文反復(fù)研讀、分析，以例舉論中條文形式，從辨顏色、辨脈象、辨病位、辨寒熱、辨虛實(shí)、辨預(yù)后等辨證角度以及論治中重視先后緩急、病位深淺、劑量劑型、煎服方法、體質(zhì)強(qiáng)弱諸多方面進(jìn)行詳細(xì)闡述。旨在使初學(xué)者反復(fù)體會(huì)，全面理解和掌握仲景的辨證論治精神和方法，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。 關(guān)鍵詞：厥陰篇；  辨證論治；  條文辨證論治是傷寒論中的精髓，在各篇中都有充分體現(xiàn)。茲就厥陰篇中的辨證論治闡述如下。1  辨證1.1  辨顏色素問(wèn)

2、舉痛論曰：“視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛，此所謂視而見者也?！?39條1為厥陰病熱證，初期病情較輕，可見“指頭寒”“嘿嘿不欲食”“煩躁”，亦當(dāng)見口渴、小便不利、色黃赤等熱證。通過(guò)治療“數(shù)日”，上述諸多熱證先后消除，如何判斷？仲景曰：“小便利，色白者，此熱除也”，言簡(jiǎn)意賅。此處，通過(guò)觀察小便顏色色白與否，是判斷體內(nèi)邪熱是否存在的重要依據(jù)。此法直接有效，亦最簡(jiǎn)便易行。又如366條，觀下利物見有“清谷”，即完谷不化，以及瀉下清冷水樣物，說(shuō)明陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)虛火衰，不能腐熟谷物。同時(shí)又見“其人面少赤”“微熱”等見證，反映陰寒肆虐，逼虛陽(yáng)外越、上浮。通過(guò)觀察下利物及面色等證，可推測(cè)其病機(jī)為陰盛格陽(yáng)、

3、戴陽(yáng)證。雖見“人面少赤”“微熱”，陽(yáng)氣仍將有亡越之虞，必須積極救治，促使體內(nèi)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，方可“郁冒汗出而解”。1.2  辨脈象素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論曰“按尺寸、觀浮沉滑澀而知病所，以治無(wú)過(guò)，以診則不失矣?！?49351三條均見手足厥冷，但因脈象不同，故病機(jī)不一，治法方藥亦異。349條為“脈促”，即脈數(shù)而無(wú)力，病機(jī)為虛寒證，治以溫陽(yáng)散寒，可先行“灸法”，后予湯藥。350條為“脈滑”，即脈數(shù)而有力，病機(jī)為厥陰病熱證，治以清法，方用白虎湯。351條為“脈細(xì)欲絕”，即脈細(xì)至甚，就正氣言，細(xì)主血虛；就邪氣言，寒性凝斂，故見脈細(xì)。臨床上常見脈弦細(xì)并存，弦主寒，且脈象有力，更說(shuō)明其病機(jī)為血虛寒凝，治以養(yǎng)血

4、通脈，溫經(jīng)散寒，方用當(dāng)歸四逆湯。上述三條辨識(shí)脈象對(duì)判斷病機(jī)，確立治法方藥，起著關(guān)鍵的作用。此外，仲景將三條置于一起，更有通過(guò)辨識(shí)脈象來(lái)加強(qiáng)鑒別、對(duì)比、辨證的作用。若脈象不明，病機(jī)難斷，必犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。如333條脈象為“脈遲”，病機(jī)為寒利證。但醫(yī)者因脈象不明，辨證不清，誤將寒利診為熱利而用清法，“反與黃芩湯徹其熱”。仲景強(qiáng)調(diào)此處“脈遲為寒，今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷”，必使病情加重，出現(xiàn)“當(dāng)不能食，今反能食，此名除中，必死?！庇秩?68369二條均為虛寒下利危重證。前者下利后，陰津陽(yáng)氣暴脫，以致脈搏不續(xù)，故見“脈絕”“手足厥冷”等證。經(jīng)積極救治，“時(shí)脈還，手足溫者生”，若時(shí)“脈不還者死”。后

5、條下利“日十余行”，氣血津液大傷，當(dāng)見微細(xì)無(wú)力脈象，脈證相應(yīng)，正邪俱衰，病雖重猶可救治。今見“脈反實(shí)者”，即大虛之證反見實(shí)而有力之脈象，脈證不符，正虛邪實(shí)，難以救治，故為“死”證。上述兩條是通過(guò)辨識(shí)脈象來(lái)推測(cè)病人生死預(yù)后。1.3  辨病位就厥陰病寒證而言，寒犯厥陰，厥陰為病。由于機(jī)體陽(yáng)氣有強(qiáng)弱，寒邪有盛衷，病程有久暫，正邪相爭(zhēng)，可出現(xiàn)不同的病位，表現(xiàn)不同的見證。在疾病初期，厥陰陽(yáng)氣較強(qiáng)，尚能拒邪于表、于經(jīng)，分別形成厥陰病表寒證、經(jīng)寒證。前者可見327條“脈微浮”，372條“身體疼痛”等表證，后者可見351條“手足厥冷”“脈細(xì)欲絕”，340條“小腹?jié)M”，378條“頭痛”等經(jīng)寒證。隨著正

6、邪相爭(zhēng)，厥陰陽(yáng)氣漸衰，寒邪可由表由經(jīng)，及臟及里，形成厥陰病臟寒證、里寒證。如352條“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”。此處“內(nèi)有久寒”即指肝或肝胃等臟器有沉寒痼疾，本條反映厥陰病經(jīng)臟寒邪俱甚。378條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，反映肝胃虛寒俱甚。厥陰病臟寒證，除手足厥冷外，尚可見少腹冷痛、嘔吐，下利等里證。若厥陰病臟寒證進(jìn)一步發(fā)展、加重，病位可由厥陰及于少陰，形成肝腎虛寒俱甚的危重證。上述厥逆、嘔吐、下利等證更甚，如353354之四逆湯證，370條之通脈四逆湯證。若不積極救治，則病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)吐利至甚，厥逆不止等全身陽(yáng)氣將亡的“難治”證、“死”證。如348條“

7、發(fā)熱而厥，七日下利者，為難治”、345條“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死” 條文眾多，詳見厥陰篇。由上可知，寒犯厥陰，正邪相爭(zhēng)，陽(yáng)氣漸衰，寒邪漸次入里，病位由表及經(jīng)及臟，并累及他臟，病情由輕及重及危，分別形成厥陰病表寒證、經(jīng)寒證、臟寒證、危重證、難治證、死證。層層深入，一目了然。當(dāng)然，臨床上不必拘泥于寒邪傳變順序，但見其證，便可辨明其病位。又如355條之痰厥證，病位在胸在上只有辨明病位，論治方能有的放矢。1.4  辨寒熱厥陰篇中辨別寒熱的條文眾多，前文中已敘通過(guò)觀察小便顏色，辨識(shí)脈象可區(qū)分寒熱。就厥陰病下利證而言，通過(guò)觀察下利物等情況，如下利臭穢否，瀉下清冷水樣否，完谷不化否，肛門

8、灼熱否，下利時(shí)肛墜肛脫否，里急后重否等當(dāng)可區(qū)分寒利與熱利。如364條、366條、370條可見“下利清谷”等證，可辨為寒利，371條見“下重”等證，可辨為熱利。當(dāng)然，若再結(jié)合其它見證，則寒熱之辨更明。1.5  辨虛實(shí)380381兩條專論噦證，但虛實(shí)不同。前條因“傷寒大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者因得噦。所以然者，胃中寒冷故也?！焙髼l“傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈?！憋@然，一為胃氣因虛不降而噦，一為胃氣因?qū)嵅唤刀鴩偅搶?shí)可辨。1.6  辨預(yù)后厥陰病預(yù)后如何？取決于正邪盛衰的變化。篇中有眾多條文，皆是通過(guò)觀察病情或論治后療效來(lái)辨別正邪盛衰關(guān)系，進(jìn)而推測(cè)其生死預(yù)后情況。

9、在厥陰篇中，有眾多條文是闡述厥陰病預(yù)后的。如360364，366369計(jì)九條，均為厥陰病虛寒下利危重證。若因及時(shí)正確救治，促使陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，陰寒漸退，出現(xiàn)“有微熱而渴”，“脈數(shù)，有微熱汗出”，“郁冒汗出”，“脈數(shù)而渴”，“時(shí)脈還，手足溫者”等證，推測(cè)其預(yù)后為“自愈”“解”“生”。若因未治、誤治、或治不及時(shí)等，導(dǎo)致陰寒愈盛，陽(yáng)氣愈衰，甚至陽(yáng)氣亡脫，出現(xiàn)“反微喘者”“汗出必脹滿”“脈不還者”“脈反實(shí)者”等證，推測(cè)其預(yù)后為“死”。若因論治過(guò)度，而致陽(yáng)復(fù)太過(guò)，熱氣有余，出現(xiàn)“必清膿血”等證，說(shuō)明厥陰病可由陰證、寒證轉(zhuǎn)化為陽(yáng)證、熱證。除以上辨證內(nèi)容外，篇中條文還蘊(yùn)藏著其它方面的辨證。通過(guò)辨厥與熱之孰多孰少，

10、可判斷病進(jìn)、病退、病愈。如342條“寒（厥）多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也”，341條“厥少熱多者，其病當(dāng)愈”，336條“厥終不過(guò)五日，亦熱五日”之厥熱相等，“故知自愈”；通過(guò)辨厥之微甚，可判斷病情輕重。就熱厥證而言，如335條“厥微熱亦微，厥深熱亦深”；通過(guò)食物驗(yàn)證方法來(lái)辨厥陰病虛寒危重證病家胃氣存亡。如332條“凡厥利者，當(dāng)不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈。恐暴熱來(lái)出而復(fù)去也”只有通過(guò)上述多角度、多層次地反復(fù)辨證，對(duì)比，綜合分析，使辨證更為準(zhǔn)確，更為精細(xì)，最終辨明病機(jī)，確立證候，為下一步的論治奠定基礎(chǔ)。2  論治2.1  論治有先后緩急356

11、條為水厥證，病之本為胃陽(yáng)虛，病之標(biāo)為飲停胃脘。陽(yáng)明胃主四肢，胃陽(yáng)虛又為水飲郁遏，不達(dá)四未而成水厥?？梢姟柏省薄靶南录隆钡茸C，其治當(dāng)據(jù)急者治其標(biāo)，先治有形之邪，宜茯苓甘草湯溫陽(yáng)利水。正如仲景云“宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥”。此處“卻”當(dāng)作“后”解，否則，“水漬入胃，必作利也”，下利后更傷陽(yáng)氣，每每使病情加重。372條為虛寒重證，既有“下利”“腹脹滿”等里證，又有“身體疼痛”等經(jīng)表證，表里之寒俱甚，其治當(dāng)遵仲景“先溫其里，乃攻其表”。此處“乃”亦作“后”解，否則，治療先后失序，必使病情惡化，禍不旋踵矣。上述兩條體現(xiàn)仲景論治有先后緩急之法。2.2  論治有病位不同如前所述，就厥陰病

12、寒證而言，因患者陽(yáng)氣有強(qiáng)弱，寒邪有盛衰，正邪相爭(zhēng)，出現(xiàn)不同的病位，表現(xiàn)不同的見證，分別形成厥陰病表寒證，經(jīng)寒證，臟寒證，危重證等證候類型。顯然，其治法方藥因病位不同而不同。厥陰病表寒證、經(jīng)寒證，由于厥陰陽(yáng)氣較強(qiáng)，寒邪不甚，病位在表，在經(jīng)。其治前者為解表散寒，如372條“攻表，宜桂枝湯”。后者為溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，如351條“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”厥陰病臟寒證，由于厥陰陽(yáng)氣已弱，寒邪較盛，病程較久，病位已由表由經(jīng)，及臟及里。如352條“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”，為厥陰病經(jīng)臟寒邪俱甚，不僅要用走表的桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，而且重用直走肝胃的吳茱萸、生姜溫里散寒

13、，以達(dá)經(jīng)臟兩溫之功。若厥陰肝寒犯胃，肝胃虛寒俱重，以嘔逆為主要見證者，又當(dāng)溫肝暖胃，降逆止嘔。如378條“干嘔、吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之?！比舨∏槔^續(xù)加重，病位由厥陰及少陰，形成肝腎虛寒俱甚的危重證，則用四逆湯類，溫里散寒，回陽(yáng)救逆。如353354兩條“四逆湯主之”，370條“通脈四逆湯主之”又如355條之痰厥證，病位在胸在上，當(dāng)順因病勢(shì)，引而越之，用吐法，宜瓜蒂散，總之，上述條文反映仲景論治用藥注重病位。2.3  論治用藥有輕重353與370兩條皆為厥陰病虛寒下利危重證，也均為陰盛格陽(yáng)證，病機(jī)相同。但前者可見經(jīng)表證“四肢疼”與“下利”等里證，反映寒邪由表及里，陽(yáng)氣雖衰，尚有一定

14、抗邪之力。后者徑見“下利清谷”等里證，反映寒邪直中于里，陽(yáng)虛火衰，無(wú)抗邪之力。兩條相比，后者虛寒更甚，病情更重。在治療上，均為溫里散寒，回陽(yáng)救逆，前者用“四逆湯”，后者用“通脈四逆湯”，用藥雖同，但后者干姜，附子劑量更大，其溫陽(yáng)散寒之力更強(qiáng)。上述條文說(shuō)明仲景根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整方藥劑量，體現(xiàn)仲景論治用藥有輕重。2.4  論治重視劑型選擇厥陰，主要指足厥陰肝。肝主條達(dá)，病則條達(dá)不利，氣機(jī)不暢，上下陰陽(yáng)不能協(xié)調(diào)而各趨其極，“陽(yáng)并于上則上熱，陰并于下則下寒”2。因此，厥陰為病，常是陰中有陽(yáng)，寒熱錯(cuò)雜。如338條之烏梅丸證，既有上熱下寒之標(biāo)證，也有厥陰條達(dá)不利之本證。所以在治法上，清上溫下、寒溫

15、并用治其標(biāo)，同時(shí)根據(jù)厥陰肝體陰用陽(yáng)的特點(diǎn)，予以補(bǔ)肝體復(fù)肝用以治其本，三法并施，標(biāo)本同治。否則，治標(biāo)不治本，不僅厥陰肝用不能復(fù)，其寒熱之證亦終將失而復(fù)見。由于補(bǔ)肝體復(fù)肝用，不能速見其效，故只能用丸劑久服，旨在圖緩建功。此條反映仲景論治根據(jù)疾病特點(diǎn)重視劑型應(yīng)用。此外，厥陰篇中還有論治講究煎藥法，有先煎后煎、煎久煎短、分煎合煎之異，有利于充分發(fā)揮所需之藥性，亦能減少其毒副作用。如357條方后注“上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥”，375條“上二味，以水四升，先煮梔子，取二升半，內(nèi)豉，更煮取一升半”，379條“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升”；論治還講究服藥方法、注意事項(xiàng)。如355條服用瓜蒂散時(shí)“取汁和散一錢七，溫頓服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散”，338條服用烏梅丸時(shí)應(yīng)“先食飲服十丸，日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等”；論治還講究體質(zhì)強(qiáng)弱，如353條服用四逆湯時(shí)強(qiáng)調(diào)“若強(qiáng)人可用大附子一枚，干姜三兩”上述諸多論治方法的使用，旨在使病速愈。通過(guò)上文對(duì)辨證論治兩方面的詳細(xì)闡述可知，厥陰篇中充斥著辨證論治的思想和方法。初學(xué)者在研讀厥陰篇條文時(shí)，應(yīng)將辨證、論治的內(nèi)容落實(shí)到具體條文中，反復(fù)體會(huì)，真正掌握仲景的辨證論治精神，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐奠定扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。參考文獻(xiàn)：1&