骨筋膜室綜合征的護(hù)理

1、骨筋膜室綜合征的護(hù)理            摘要:自19941999年共收治創(chuàng)傷后骨筋膜室綜合征83例。早期行筋膜室切開(kāi)減壓是治療骨筋膜室綜合征時(shí)采取的重要手段。文中重點(diǎn)闡述了應(yīng)用新的醫(yī)學(xué)護(hù)理模式后，針對(duì)83例患者的個(gè)體發(fā)展情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的護(hù)理監(jiān)護(hù)，重視和加強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)，是提高療效的關(guān)鍵。 Key wordsOsteofascial compartment syndromeFunctional exerciseDynamic nursing 骨筋膜室綜合征是肢體骨筋膜間隔

2、區(qū)肌肉、神經(jīng)、血管等組織因急性嚴(yán)重缺血造成的一種早期綜合征，是臨床常見(jiàn)且較嚴(yán)重的創(chuàng)傷并發(fā)癥。本病的發(fā)生與筋膜間隔縮小和間隔區(qū)內(nèi)容積增加密切相關(guān)。我院收治的83例骨筋膜室綜合征，除12例爆炸傷因就醫(yī)延遲造成截肢外，其余71例均表現(xiàn)有明顯的間隔區(qū)腫脹和不同程度的被動(dòng)牽拉痛，其中感覺(jué)兩點(diǎn)分辨力障礙的有54例(占76.05%)，動(dòng)脈搏動(dòng)較健側(cè)減弱的有42例(占59.15%)。多年來(lái)本病的護(hù)理工作一直倍受關(guān)注，我院根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的個(gè)體差異，采取了相應(yīng)的動(dòng)態(tài)護(hù)理監(jiān)護(hù)措施。現(xiàn)報(bào)告如下。 1臨床資料 本組83例，男62例，女21例，年齡1468歲，平均46.74歲。致病原因：車禍56例，機(jī)械傷11例，爆炸傷

3、16例。單純軟組織損傷11例，合并骨折72例。致病部位：小腿32例(脛腓骨骨折28例)，前臂21例(尺橈骨骨折20例)，大腿14例(股骨干骨折11例)，脛骨平臺(tái)骨折9例，足7例。全部病例經(jīng)確診后，行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)61例，截肢術(shù)12例，非手術(shù)治療10例。其中皮膚行初期縫合13例，延期植皮縫合48例。肢體功能恢復(fù)正常69例，功能部分喪失2例，功能全部喪失12例。 2方法 2.1術(shù)前動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù) (1)骨筋膜室綜合征早期，多以局部明顯的間隔區(qū)腫脹和不同程度的被動(dòng)牽拉痛為主要表現(xiàn)。在護(hù)理監(jiān)護(hù)過(guò)程中，有71例病人表現(xiàn)為創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加重。尤其當(dāng)指(趾)呈屈曲狀態(tài)，被動(dòng)牽拉指(趾)時(shí)，可引

4、起不可忍受的疼痛。護(hù)理中要會(huì)鑒別是原發(fā)傷引起的疼痛，還是肌肉缺血引起的疼痛。前者可通過(guò)復(fù)位和固定使疼痛逐漸減輕，而后者則表現(xiàn)為受累肌肉被動(dòng)牽拉痛或肢體遠(yuǎn)端痛，多表現(xiàn)為靜止時(shí)仍存在疼痛。當(dāng)本征晚期缺血嚴(yán)重，神經(jīng)功能喪失后，感覺(jué)消失，無(wú)疼痛感時(shí)，提示有病情加重的可能，更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。護(hù)士準(zhǔn)確及時(shí)記錄疼痛發(fā)生的時(shí)間和程度，是為臨床醫(yī)師提供參考資料的重要依據(jù)。 (2)觀察和監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間。受累間隔內(nèi)肌力減弱、組織腫脹，都會(huì)使動(dòng)脈與皮膚距離增大，脈搏相對(duì)減弱。若脈搏真正消失，則可能是血管損傷或晚期骨筋膜室綜合征致動(dòng)脈閉塞。根據(jù)本征患者的不同表現(xiàn)，其中感覺(jué)兩點(diǎn)分辨力障礙的有54例(占76.0

5、5%)，動(dòng)脈搏動(dòng)較健側(cè)減弱的有42例(占59.15%)。其中24例患者遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)雖然存在，指(趾)毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，而肌肉已發(fā)生缺血壞死，體溫有上升趨勢(shì)，報(bào)告醫(yī)師后立即行切開(kāi)清創(chuàng)、減壓術(shù)。故肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)雖然存在，并不是安全的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察，綜合分析。護(hù)士此時(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)尤為重要，因?yàn)椴∏榈募?xì)微變化若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，就會(huì)延誤病情。由于我院護(hù)士對(duì)骨筋膜室綜合征長(zhǎng)期保持敏感，尚未發(fā)生危及生命的嚴(yán)重后果。1 (3)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)。入院后常規(guī)記錄各項(xiàng)血、尿標(biāo)本的檢驗(yàn)時(shí)間和結(jié)果，以備隨時(shí)與病情發(fā)展情況進(jìn)行對(duì)比。因本征除肢體損傷嚴(yán)重外，亦可引起全身的創(chuàng)傷反映，其中12例因

6、缺血時(shí)間超過(guò)1236h，出現(xiàn)肌肉廣泛壞死和神經(jīng)功能障礙。9例血中可見(jiàn)肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均上升，尿中出現(xiàn)肌球蛋白、尿隱血陽(yáng)性。3例嚴(yán)重者出現(xiàn)早期休克、酸中毒、腎功能改變征象，立即行截肢處理后，病情得到有效控制。故注意密切觀察生命體征變化，及時(shí)記錄病情動(dòng)態(tài)細(xì)微變化出現(xiàn)的時(shí)間，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。對(duì)于12例截肢者，做好心理護(hù)理，細(xì)心做好解釋工作。隨著現(xiàn)代護(hù)理人員素質(zhì)的不斷提高，溝通和善意的解釋截肢手術(shù)的必要性，是保證患者以最佳的身心狀態(tài)接受治療的前提。 2.2術(shù)后護(hù)理 (1)對(duì)于骨筋膜室綜 合征的患者，多為徹底減壓術(shù)。在行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)治療的61例中，皮膚行初期縫合

7、13例，其余48例行切開(kāi)復(fù)位后，需延期植皮縫合。其深筋膜保持開(kāi)放，切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管，且傷口滲液較多。護(hù)士配合主管醫(yī)師除傷口每日換藥1次，及時(shí)清除壞死組織外，注意抬高患肢。保護(hù)患肢傷口，密切觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量及顏色。并定期檢測(cè)體溫每日4次，記錄血常規(guī)、尿常規(guī)、傷口分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果。注意藥物配伍禁忌，合理使用抗生素。護(hù)士還應(yīng)觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和指(趾)端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)及皮膚溫度。如發(fā)現(xiàn)末梢溫度降低、紫紺、麻木、疼痛等逐漸加重，首先考慮是手術(shù)減壓不徹底，應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時(shí)采取相應(yīng)措施。避免因延誤治療時(shí)機(jī)而造成截肢，甚至危及生命。2 (2)骨筋膜室綜合征早期，患肢局部組織切開(kāi)減壓手

8、術(shù)處理前，本組83例患者均靜脈應(yīng)用35天25%甘露醇250ml，2次/日，地塞米松10mg,1次/日，有利于減輕局部組織水腫。因甘露醇可提高血漿滲透壓，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)和血管外的液體攝入到血管內(nèi)，擴(kuò)充血容量，降低組織壓。與地塞米松合用，能消除因壓力解除灌流恢復(fù)而產(chǎn)生的大量氧自由基，短時(shí)間內(nèi)有效阻斷或緩解病變組織脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)引起組織損傷的惡性循環(huán)。我院還根據(jù)病人個(gè)體的具體情況，有57例因傷口滲出過(guò)多引起的低蛋白血癥，給予適當(dāng)?shù)妮斞蜓獫{、白蛋白，護(hù)士觀察輸注后的治療效果和不良反映。并根據(jù)體重、出入量和個(gè)體差異建議主管醫(yī)師適當(dāng)調(diào)整入量。35 (3)做好一般護(hù)理工作，確保病室內(nèi)空氣清新，冬季每日開(kāi)窗通風(fēng)3次，并注意患者保暖。夏季除通風(fēng)并保持2325室溫外，每日用紫外線燈照射2030min，注意保護(hù)眼睛和皮膚。在83例中，有17例在6068歲，由于術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)，特別注意防止褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。 3功能鍛煉指導(dǎo) 3.1保持肢體功能位 本組患者在入院后首先指導(dǎo)其保持肢體正確的功能位，最大限度地避免發(fā)生畸形，影響以后的功能。例如：在12例截肢病例中，其中下肢截肢6例，注意將其殘端保持在伸直位，否則可因屈髖肌的牽拉而出現(xiàn)屈髖畸形，將嚴(yán)重影響安裝假肢。各肢體功能位分別為股骨干骨折：保持髖關(guān)節(jié)前屈1520度，外展