高血壓性腦出血患者胰島素抵抗的臨床研究

1、    高血壓性腦出血患者胰島素抵抗的臨床研究        摘要目的：探討高血壓性腦出血(HIH)患者是否存在胰島素抵抗(IR)與高 胰島素血癥(HIS)，以及IR與患者病情、預(yù)后的關(guān)系。方法：測(cè)定了56例高血壓性腦出血患者及37例原發(fā)性高血壓患者、49例健康人的血糖(FPG)與血清胰島素水平(FINS)，同時(shí)采用胰島素敏感性指數(shù)(ISI)方法 進(jìn)行計(jì)算，3個(gè)月后隨訪高血壓性腦出血患者，進(jìn)行日常生活能力(ADL)Barthel指數(shù)評(píng)分。結(jié)果：高血壓性腦出血患者FPG及FIN

2、S增多明顯高于對(duì)照組(P<0.001，P<0.001)，其ISI較對(duì)照明顯減低(P<0.001)。高血壓性腦出血 患者輕型 組與重型組的FPG、FINS、ISI比較也存在顯著性差異(P<0.001，P<0.05，P<0.001)。隨訪高 血壓性腦出血患者輕型組ADL評(píng)分明顯高于重型組。結(jié)論：高血壓性腦出血患者存在IR及HIS，其胰島素水平及IR程度 與患者病情、預(yù)后有關(guān)。建議對(duì)高血壓性腦出血患者的血糖水平升高與IR及ISI下降者應(yīng) 積極使用改善胰島素敏感性的藥物治療。關(guān)鍵詞高血壓性腦出血胰島素抵抗胰島素敏感性指數(shù)日常生活能力量表 The Clinical S

3、tudy on Insulin Resistance of Hypertensive I ntracerebral HaemorrhageLiu Jianhui, Ji Fengyun, Wang Ting et al.The 252nd Hospital of PLA, Baoding 071000AbstractObjective：To explore whether there are insulin resistance(IR )and hyperinsulinemia(HIS) in the patients with hypertensive intracerebral haemo

4、 rrhage(HIH), and the relationship between IR and the patients conditions and pro gnosis. Methods: Fasting plasma glucose(FPG) and fasting serum insulin level (FINS) were determined in 56 patients with hypertensive intracerebral hae morrhage, and the method which caculate the insulin sensitivity ind

5、ex( ISI)was a dopted. We had evaluated the Barthel index(BI) from activities of daily living s cale (ADL) when the patients were suffered from HIH three months later. Results: The study showed that FPG and FINS of the patents group were significantly highe r than those of the control groups (P<0.

6、001, P<0.001)，and ISI in the patie nts group was significantly lower than the control groups (P<0.001).There w ere significant differences in FPG FINS ISI between the mild group and sever e g roup form HIH(<0.001, P<0.05, P<0.001).Aad the evaluation in the mild group was signifiantly

7、higher than that of the severe group. Conclusion: There were IR and HIS in the patients with HIH, and a positive correlation was f ound between ISI and patients conditions and prognosis. It was suggested that dr ug therapy on the patients with high plasma glucose level and IR should be appli ed to i

8、mprove ISI.Key words hypertensive intracerebral haemorrhage, insulin r esistance; insulin sensitiveity index; activities of daily living scale(ADL)臨床和實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，在高血壓、冠心病及急性腦血管病(ACVD)中，較普遍地存在伴有血糖、血脂代謝紊亂以及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、功能異常的胰島素抵抗現(xiàn)象(IR)。IR與代償性高胰島素血癥(HIS)，被認(rèn)為是高血壓與動(dòng)脈硬化性腦血管病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)已有報(bào)道ACVD患者伴有HIS，并有人證實(shí)腦梗死患者存在IR，I

9、R與高血壓性腦出血(HIH)的關(guān)系尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究參考IR診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法，并應(yīng)用用胰島素敏感指數(shù)(ISI)，對(duì)HIH患者是否存在IR與HIS進(jìn)行了初步研究，旨在探討血清胰島素水平及IR與HIH患者病情及預(yù)后的關(guān)系1，5。一、資料和方法1.一般資料病例組：本組所有病例均在發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)入院，并均經(jīng)顱腦CT影像學(xué)確診為HIH。患者共56例，男女=3521，平均年齡61±6.5歲。其中殼核出血44例，丘腦出血8例，橋腦出血2例，額葉出血2例。均無(wú)糖尿病史，測(cè)定糖化血紅蛋白結(jié)果均在正常范圍。根據(jù)病情、意識(shí)狀態(tài)及結(jié)合CT血腫量計(jì)算，將患者分為重型組26例和輕型組30例。對(duì)照組：第1組為門診

10、正常血壓健康志愿者，共計(jì)49例，男女=2821，平均年齡52±7.5歲。均無(wú)家族性糖尿病史記載。第2組為原發(fā)性高血壓病患者(EH)37例，男女=2017，平均年齡55±6.0歲，已排除繼發(fā)性高血壓、無(wú)心腦腎功能受損并發(fā)癥及糖尿病史。2.方法血糖(FPG)及血清胰島素(FINS)測(cè)定：血糖測(cè)定采用葡萄糖(GS)氧化酶法，血清胰島素水平采用放免法，試劑盒由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院提供(參考值12.7±5.2mU/L),受檢查者均在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)清晨空腹取靜脈血。胰島素敏感性指數(shù)計(jì)算(ISI)：為空腹血清胰島素與血糖乘積的負(fù)自然對(duì)數(shù)值，即1/logFINS×FPG5。統(tǒng)

11、計(jì)學(xué)方法：所得數(shù)據(jù)均采用t檢驗(yàn)。隨訪：3個(gè)月后對(duì)存活的患者進(jìn)行隨訪，采用日常生活能力(ADL)量表進(jìn)行Barthel指數(shù)(BI)記分。記分評(píng)定：100分，完全自理；7595分，輕度依賴；5070分，中度依賴；2545分，重度依賴；1020分，完全依賴6。二、結(jié)果HIH患者FPG及FINS均明顯高于正常對(duì)照組與EH組(P<0.001，P<0.001)，ISI在HIH組較正常對(duì)照組及EH組均明顯減低(P<0.001，P<0.001)。EH組與正常對(duì)照組之間的FPG、FINS、ISI，經(jīng)比較也存在顯著差異(P<0.001)(表1，2)。表1HIH患者FPG、FINS及I

12、SI測(cè)定結(jié)果與正常對(duì)照組比較x±s例數(shù)FPG(mmol/L)FINS(mU/L)ISI對(duì)照組494.12±0.558.22±1.26-1.42±0.09HIH組5610.85±1.7217.66±4.32-2.18±0.21P<0.001<0.001<0.001表2HIH患者FPG、FINS及ISI測(cè)定結(jié)果與EH組比較(x±s)例數(shù)FPG(mmol/L)FINS(mU/L)ISIEH組375.91±0.6314.92±2.48-1.74±0.14HIH組5610.85

13、±1.7217.66±4.32-2.18±0.21P<0.001<0.001<0.001HIH患者中，重型組患者FPG、FINS均高于輕型組患者，兩組比較差異有顯著性(P<0.001，P<0.05)；兩組之間ISI比較也存在明顯差異(P<0.001(表3)。 表3HIH輕型與重型患者FPG、FINS及ISI比較(x±s)例數(shù)FPG(mmol/L)FINS(mU/L)ISI輕型組307.46±1.3315.52±3.27-2.01±0.17重型組2612.72±1.9218.38&

14、#177;4.85-2.26±0.32P<0.001<0.05<0.001重型組26例中，住院期間及出院后死亡9例，其血糖濃度均大于10.9mmol/L。3個(gè)月后隨訪重型組存活的17例患者，對(duì)ADL恢復(fù)程度進(jìn)行BI評(píng)分，結(jié)果在070分之間，其中2例在020分之間，生活完全依賴；而輕型組30例中，BI記分明顯高于重型組，在70100分之間。 三、討論近10幾年臨床和實(shí)驗(yàn)資料表明：EH是一組心腦血管病危險(xiǎn)因素的代謝障礙綜合征(即ReavenGM提出的X-綜合征)的一個(gè)方面；IR和HIS是包括血糖、血脂和血管平滑肌細(xì)胞功能等系列代謝障礙的關(guān)鍵，是高血壓病和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病

15、的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。這已成為共識(shí)1，2。而EH與腦動(dòng)脈硬化是HIH的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。近年來(lái)，隨著技術(shù)發(fā)展，證實(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在著胰島素受體，而且有文獻(xiàn)提示腦神經(jīng)細(xì)胞具有合成胰島素的功能，除了一般的生理作用外，還具有顯著地防治腦代謝及組織細(xì)胞損傷的作用，對(duì)缺血缺氧的腦組織具有細(xì)胞保護(hù)作用(cyto-protection)。而有關(guān)ACVD患者的血糖、胰島素水平的變化及其與預(yù)后的關(guān)系已有研究報(bào)道7，8。本文報(bào)道的56例HIH患者中，F(xiàn)PG、FINS均顯著高于健康對(duì)照組與EH組，ISI均明顯低于兩對(duì)照組，證實(shí)了HIH患者存在IR與HIS。關(guān)于AVCD患者血糖及胰島素水平升高的原因是多方面的，已有

16、許多論證，其中應(yīng)激性反應(yīng)是機(jī)體在病理狀態(tài)下保護(hù)組織細(xì)胞免受進(jìn)一步損傷的非常重要的機(jī)制。作者認(rèn)為：在HIH患者中，發(fā)病之前因其EH病史均在10年以上，甚至數(shù)十年，已有IR及HIS存在的血糖血脂代謝等系列障礙。在發(fā)病急性期，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血腫區(qū)周圍腦組織細(xì)胞因水腫、缺氧等導(dǎo)致GS代謝及胰島素調(diào)節(jié)功能進(jìn)一步惡化，IR又主要涉及無(wú)氧酵解(代謝選擇特異性)，高糖厭氣代謝引致嚴(yán)重的細(xì)胞內(nèi)乳酸中毒，能量代謝紊亂惡性循環(huán)引致神經(jīng)細(xì)胞壞死及功能障礙，使HIH患者死亡率增高以及恢復(fù)期ADL明顯與嚴(yán)重程度有關(guān)，預(yù)后不良9。本文表3結(jié)果支持以上論證。HIH重型組患者FPG、FINS均顯著高于輕型組患者，ISI顯著

17、低于輕型組，提示IR及代謝紊亂嚴(yán)重。在重型組中，除死亡9例外，存活的15例患者3個(gè)月后隨訪、ADL結(jié)果表明重型組患者日常生活能力明顯比輕型組差。IR和ISI與HIH患者的病情、預(yù)后呈正相關(guān)。總之，在HIH發(fā)病過(guò)程中，IR與GS利用障礙加重了腦細(xì)胞代謝紊亂與細(xì)胞死亡，在制定HIH救治原則時(shí)應(yīng)考慮使用改善胰島素敏感性的藥物，將有效地調(diào)整HIH患者腦細(xì)胞GS能量代謝等內(nèi)穩(wěn)態(tài)(homeostasis)的破壞，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，改善病情及預(yù)后。這方面工作已開(kāi)始進(jìn)行，改善IR、提高胰島素敏感性的藥物，如ACE-I類藥物、尼卡地平等正在不斷研制和發(fā)現(xiàn)；而腦神經(jīng)細(xì)胞與機(jī)體細(xì)胞共有天然的維持穩(wěn)態(tài)的機(jī)制，一些天然的細(xì)

18、胞保護(hù)因子如腦-腸肽、強(qiáng)啡肽A等也正在不斷地被認(rèn)識(shí)和鑒定，它們均具有神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用。胰島素是否也可稱為一種神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)因子，尚需神經(jīng)科同仁共同商榷、探討。這對(duì)目前HIH患者臨床治療實(shí)踐無(wú)疑有重要而深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義10，11。作者單位：劉建輝（河北省保定市解放軍252醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科0710000）冀鳳云（河北省保定市解放軍252醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科0710000）王婷（河北省保定市解放軍252醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科0710000）房樹(shù)志（河北省保定市解放軍252醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科0710000）解旭東（河北省保定市解放軍252醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科0710000）王?。ê颖笔”６ㄊ薪夥跑?52醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科0710000）姚斌（河北

19、省保定市解放軍252醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科0710000）參考文獻(xiàn)1Reaven GM. Role of insulin resistance in huma n disease (1988 Banting lecture). Diabetes, 1998;3715951607.2Epstein M, Sowers JR.Diabetes mellitus and hy pertension. Hypertension,1992;19403418.3鄒立，彭凱潤(rùn)，張幸運(yùn)，等.胰島素抵抗與腦梗塞關(guān) 系的初步研究.中華神經(jīng)科雜志，1997；30109.4張化民，汪洪亮，汪洪波.急性腦血管病患者血清及 腦脊液胰島素水平的初步探討.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，199