德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度德國(guó)是世界上最早建立社會(huì)保障制度的國(guó)家，它一直堅(jiān)持推行強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度， 表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)上亦是如此，德國(guó)實(shí)行的是一種強(qiáng)制性的、以社會(huì)健康保險(xiǎn)為主、輔之以商業(yè)保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這種強(qiáng)制性的社會(huì)健康保險(xiǎn)制度覆蓋了德國(guó)91%的人口，加之商業(yè)保險(xiǎn)的作用，德國(guó)整個(gè)健康保險(xiǎn)制度為其99.8 %的人口提供了醫(yī)療保障。作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)源地，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)具有典型的俾斯麥體制特征， 多年來(lái)一直堅(jiān) 持著團(tuán)結(jié)互助的基本原則，在制度體系上維持了一定的穩(wěn)定性。 然而，迫于近年來(lái)外部政治 經(jīng)濟(jì)環(huán)境壓力，德國(guó)也開始對(duì)其醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行改革，并在世界范圍內(nèi)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。一、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的福利內(nèi)容醫(yī)療

2、保險(xiǎn)的任務(wù)是在投保者及其家屬生病或采取預(yù)防措施時(shí)，提供費(fèi)用或服務(wù)，以保障和恢復(fù)投保人及其家屬的健康。具體內(nèi)容有：增進(jìn)健康、防止疾病、早期發(fā)現(xiàn)疾病、治療疾 病、醫(yī)療康復(fù)及病人護(hù)理等。此外：還包括為婦女懷孕、接生提供母親津貼，為投保人死亡 后代支付安葬費(fèi)等。二、德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的構(gòu)成及職能1、法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組成。德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按區(qū)域和行業(yè)劃分。按區(qū)域分 有聯(lián)邦、州、地方三級(jí)，其中聯(lián)邦級(jí)1個(gè)，州級(jí)17個(gè)，地方級(jí)227個(gè) 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可分為七大系統(tǒng)：一是地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)； 二是企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；三是農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)； 四是海員醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)； 五是手工業(yè)者醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；六是礦工醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)

3、構(gòu)； 七是替代性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。這七種法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都有各自的最高聯(lián)合會(huì)，這些機(jī)構(gòu)須接受聯(lián)邦政府衛(wèi)生部監(jiān)督其工作。法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作的目的是通過(guò)保障投保者的健康，減少他們的疾病或恢復(fù)他們的工作能力，盡快使投保者參加工作，以充分利用勞動(dòng)力資源，提高勞動(dòng)生產(chǎn)率， 促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。2、法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均屬獨(dú)立的企業(yè)組織，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 的主要任務(wù)是維護(hù)地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益，負(fù)責(zé)為他們提供信息、咨詢服務(wù)、辦刊物、舉行研討會(huì)、從事科研活動(dòng)、開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理軟件，參與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，幫助地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)解釋醫(yī)療法律問(wèn)題，代表它們同養(yǎng)老、工傷等其他保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)劃分保險(xiǎn)范圍和簽訂合

4、同。對(duì)勞動(dòng)部、衛(wèi)生部擬定的醫(yī)療保險(xiǎn)法律和規(guī)章提出意見。地方、企業(yè)和各行業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收、發(fā)放等業(yè)務(wù)。其組織形式和聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相同。不同職業(yè)投保人須向規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)公司投保。州和聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用均由地方保險(xiǎn)公司提供一個(gè)地區(qū)內(nèi)允許并存多種醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。各保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)差別不大，但收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不盡一致，差額大致占所收保險(xiǎn)費(fèi)的815 %。醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的上下限。三、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理原則醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)中貫徹的原則主要有下列兩條：一是自治原則。即在遵守國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)法律并接受國(guó)家監(jiān)督的前提下，實(shí)行自主管理和決策，按規(guī)劃開展競(jìng)爭(zhēng)，依法

5、維護(hù)自身利益。如各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以在規(guī)定的交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上下限內(nèi)，調(diào)節(jié)交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)政府超越法律所進(jìn)行的干預(yù)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以向法院提出訴訟。德國(guó)各界認(rèn)為，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自我管理對(duì)投保者有利，獨(dú)立的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與投保者關(guān)系密切，能比較好地反映和代表投保者的利益。它在國(guó)家法律范圍內(nèi)獨(dú)立制定一些補(bǔ)充規(guī)章制度，能更切合實(shí)際。二是均衡原則，其實(shí)質(zhì)是強(qiáng)者在經(jīng)濟(jì)上幫助弱者。如法定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定是根據(jù)每個(gè)投保人的工資比例來(lái)征收的，法律規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)最高計(jì)算基數(shù)是月工資4875 馬克，超過(guò)這一收入者，不屬法定醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象。在此限度內(nèi)，不管收入多少，均按其收入的12 2 （1990 年的收費(fèi)率）投保。這就意味著不同工資水平的人投保交

6、費(fèi)數(shù)額不等，但其患病享受的待遇都是一樣的。四、德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)投保人范圍法定醫(yī)療保險(xiǎn)帶有強(qiáng)制性，其對(duì)象是：1、工資超過(guò)最低限度而每年又少于58500 馬克或每月少于4875 馬克 （ 此數(shù)包括一次性收入，如圣誕節(jié)補(bǔ)助或休假補(bǔ)助等） 的所有雇員。2、農(nóng)民家庭手工業(yè)者。3、失業(yè)者、大學(xué)生、殘疾人和退休人員。4、投保人配偶及子女，只要他們的收入不超過(guò)最低限度，就可以免費(fèi)保險(xiǎn)。此外，年收入超過(guò)58500 馬克 （ 或月收入超過(guò)4875 馬克 ） 的雇員可以自愿參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以到私人保險(xiǎn)公司投保。公務(wù)員自由職業(yè)者獨(dú)立經(jīng)營(yíng)者不在法定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)。五、德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源其來(lái)源是投保人和雇主交

7、納的保險(xiǎn)費(fèi)，國(guó)家一般不直接給補(bǔ)貼。企業(yè)雇員的投保，由雇主和雇員各交 50%的保險(xiǎn)費(fèi)，但是雇員的收入每月在481610馬克時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由雇主交納。企業(yè)雇員外的其他職業(yè)者的收入低于保險(xiǎn)費(fèi)限定值（78000 馬克年或6500 馬克月 ） 要交保險(xiǎn)費(fèi)。交納的保險(xiǎn)費(fèi)占其工資收入的比例各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不同。六、德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇德國(guó)聯(lián)邦邦勞動(dòng)法規(guī)定，企業(yè)中的職員和工人，患病期在6 個(gè)星期之內(nèi)均由雇主照發(fā)工資；超過(guò)6 個(gè)星期，醫(yī)療保險(xiǎn)公司發(fā)給其80的病休金。但最長(zhǎng)不能超過(guò)78 個(gè)星期；超過(guò)者由養(yǎng)老保險(xiǎn)公司提供養(yǎng)老金。參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的雇員和其他法定投保者，無(wú)論其交納保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)際數(shù)多少，都同樣享受包括門診、用藥

8、、換牙、手術(shù)和必要的住院及護(hù)理等待遇投保者的家屬也享受上述醫(yī)療待遇，醫(yī)療之外還有疾病預(yù)防項(xiàng)目，如對(duì) 14歲的嬰幼兒定期進(jìn)行檢查；對(duì)30 歲以上的男子，45 歲以上的婦女每年作一次預(yù)防癌癥檢查。投保人除了享受醫(yī)療預(yù)防待遇外，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行為期4 個(gè)星期的康復(fù)治療，其所需的費(fèi)用也由醫(yī)療保險(xiǎn)公司承擔(dān)。1990 年共有 35 萬(wàn)投保者接受康復(fù)治療，每人平均費(fèi)用達(dá)4000-5000 馬克。七、德國(guó)公務(wù)員的醫(yī)療保險(xiǎn)德國(guó)的公務(wù)員不參加法定的醫(yī)療保險(xiǎn)。公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用可以報(bào)銷50-70 ，公務(wù)員的家屬醫(yī)療費(fèi)也可以報(bào)銷50-70 ，這部分費(fèi)用均由國(guó)家預(yù)算支出，其余費(fèi)用可以通過(guò)參加私人醫(yī)

9、療保險(xiǎn)解決。公務(wù)員生孩子也有補(bǔ)貼。政府中的職員在職員醫(yī)療保險(xiǎn)公司投保，享受全額的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。八、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)組織的運(yùn)作機(jī)制在德國(guó)，被保險(xiǎn)人通常可以自由選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師，在這種情況下，疾病基金很難監(jiān)督和控制醫(yī)療服務(wù)供給方的行為，因此只能選擇共付制等手段對(duì)被保險(xiǎn)人的就醫(yī)行為進(jìn)行約束。20 世紀(jì) 90 年代以來(lái)，隨著疾病基金之間競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入，為了防止疾病基金可能的逆向選擇，建立了全國(guó)性的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制。這一機(jī)制以年齡、性別、 職業(yè)等作為風(fēng)險(xiǎn)因子，對(duì)不同基金之間的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)節(jié)。但由于爭(zhēng)議較大，政府隨后又對(duì)這一機(jī)制進(jìn)行了調(diào)整， 于 2009 年正式推出了新的基于疾病狀況的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制。投保者

10、患病后可根據(jù)自己的病癥和客觀醫(yī)療條件選擇就醫(yī)單位（ 包括地方政府開設(shè)的醫(yī)院或私人診所） 自 1932 年醫(yī)生組織同業(yè)公會(huì)后，醫(yī)療保險(xiǎn)公司對(duì)投保人醫(yī)療費(fèi)用的支付改為與醫(yī)生同業(yè)公會(huì)簽訂合同的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)公司一般每季按一定的額度付給醫(yī)生同業(yè)公會(huì)一筆資金，作為投保人的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)生同業(yè)公會(huì)再按投保人門診治療或住院治療的平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)同醫(yī)院和門診部進(jìn)行結(jié)算。投保者在醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)療和康復(fù)費(fèi)用同其所在的企業(yè)不直接發(fā)生聯(lián)系。投保人和醫(yī)院也不直接發(fā)生費(fèi)用關(guān)系；若投保人到私人診所就醫(yī)，則投保人拿著治療費(fèi)用證明到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)生進(jìn)行結(jié)算投保人也不與私人診所的醫(yī)生發(fā)生費(fèi)用關(guān)系。這樣做的好處是：1 、同

11、業(yè)公會(huì)可以審查醫(yī)院和私人醫(yī)生對(duì)投保人是否盡職；2、有利于醫(yī)生同業(yè)公會(huì)在全國(guó)各地均勻分布私人診所。醫(yī)生同業(yè)公會(huì)可以拿錢在缺門診部的地方開設(shè)門診部，鼓勵(lì)醫(yī)生去缺醫(yī)少藥的地方工作。九、德國(guó)私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療保險(xiǎn)1、保險(xiǎn)范圍。大約從1925 年起，德國(guó)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)就開始迅速發(fā)展，主要投保對(duì)象是不參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的獨(dú)立經(jīng)營(yíng)者、自由職業(yè)者、國(guó)家官員和高收入者等。參加了法定社會(huì)保險(xiǎn)的人，如果想享有標(biāo)準(zhǔn)更高的治療和衛(wèi)生福利，也可以參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)。2、投保方式。投保者在患病時(shí)，私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)治療費(fèi)用和彌補(bǔ)收入損失。私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為投保者的醫(yī)療保險(xiǎn)提供了四種方式：一是全保。患病時(shí)所有的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承擔(dān)

12、， 但簽訂合同時(shí)也可以規(guī)定小傷小病自己承擔(dān)費(fèi)用。二是部分保險(xiǎn)或額外保險(xiǎn)。如果投保者參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，生病時(shí)要求得到更好的待遇，私人保險(xiǎn)將承擔(dān)私人醫(yī)生治療和改善住院條件等超出的費(fèi)用。三是提供住院額外補(bǔ)助。承擔(dān)住院時(shí)失去的收入和住院治療開支。四是提供每日門診補(bǔ)貼。一般承擔(dān)投保人患病時(shí)不能工作帶來(lái)的收入損失。私人保險(xiǎn)公司對(duì)投保者的醫(yī)療保險(xiǎn)是無(wú)限期的，即使投保人長(zhǎng)期生病，私人保險(xiǎn)公司也不能中途退保。性別不同和參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間不同，收取的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也不一樣。當(dāng)收支補(bǔ)償發(fā)生變化時(shí)，私人保險(xiǎn)公司可以修改保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但要經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)監(jiān)督部門的批準(zhǔn)。在私人保險(xiǎn)公司投保的人， 如果一年之內(nèi)未發(fā)病，保險(xiǎn)公司應(yīng)將保

13、險(xiǎn)金退還給投保者。私人保險(xiǎn)公司和法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一樣，允許投保者自由選擇醫(yī)院或私人診所。十、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的問(wèn)題和變革趨勢(shì)1、面臨的問(wèn)題。戰(zhàn)后，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，在一定程度上緩解了一些社會(huì)矛盾，促進(jìn)了社會(huì)安定。但是，70 年代后半期以來(lái)經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件發(fā)生變化，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也出現(xiàn)了許多矛盾和問(wèn)題，正面臨著轉(zhuǎn)折調(diào)整和改革。如醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍過(guò)寬，費(fèi)用開支過(guò)大，缺乏約束機(jī)制，普遍存在“吃大鍋飯 現(xiàn)象。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目包括醫(yī)生服務(wù) 藥品、包扎、醫(yī)療設(shè)備、鑲牙、配眼鏡、哺乳期母親保護(hù)、健康診斷、生活咨詢、家庭護(hù)理、療養(yǎng)、喪葬補(bǔ)貼等。投保人看病不由個(gè)人支付費(fèi)用，而由醫(yī)生或醫(yī)院直接與保

14、險(xiǎn)公司結(jié)算。這種辦法對(duì)投保人和醫(yī)生沒有財(cái)務(wù)約束性，難以避免浪費(fèi)。近年來(lái)老齡人口比重逐步提高，醫(yī)生收入過(guò)高，藥品價(jià)格上漲，在多種因素影響下，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出大幅度上漲，由 1960 年的 89.7 億馬克上升到1990 年的 1338 億馬克。30 年來(lái)平均每年遞增9.4。2、變革的趨勢(shì)近年來(lái)， 德國(guó)衛(wèi)生保健體系進(jìn)入了新一輪調(diào)整時(shí)期，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織體制也不斷變革，表現(xiàn)出向“管理式競(jìng)爭(zhēng)”發(fā)展的趨勢(shì)，即政府干預(yù)性和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性同時(shí)得到了強(qiáng)化。（ 1）市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性加強(qiáng)。從市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的層面看，市場(chǎng)化改革的效果日益顯現(xiàn)。1997 年開始， 德國(guó)開始允許投保人自由選擇疾病基金，這意味著德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制開始

15、由封閉走向開放， 疾病基金失去了以往的區(qū)域性或行業(yè)性壟斷地位，不得不加入到與其它各類疾病基金的競(jìng)爭(zhēng)之中。開放社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)一方面賦予了投保人更多的自由選擇權(quán)；另一方面，則可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高疾病基金的經(jīng)營(yíng)效率，并間接影響醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。此后近十多年，為了完善這一競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，德國(guó)政府又進(jìn)行了一系列改革，其中， 風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制的建立是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織體制的又一制度創(chuàng)新。這一機(jī)制試圖通過(guò)調(diào)整疾病基金之間的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)，避免疾病基金的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，為疾病基金之間的競(jìng)爭(zhēng)創(chuàng)造公平的制度環(huán)境。近年來(lái)，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制對(duì)德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織體制的影響日益顯現(xiàn)。越來(lái)越多的德國(guó)人開始選擇更換疾病基金，據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)德國(guó)

16、疾病基金年平均轉(zhuǎn)換率已達(dá)到了5%。其中，除了價(jià)格因素外， 服務(wù)質(zhì)量也成為了人們選擇疾病基金的影響因素。但目前來(lái)看，還很難準(zhǔn)確計(jì)量出改革對(duì)提高疾病基金整體經(jīng)營(yíng)績(jī)效的影響。（ 2）政府干預(yù)性加強(qiáng)。從宏觀調(diào)控的層面看，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)組織體制中的地位逐漸強(qiáng)化。主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面: 一是政府加強(qiáng)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的立法，進(jìn)一步明確了在這一體系下各個(gè)參與主體的權(quán)利和義務(wù)，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的公平性。二是政府加強(qiáng)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)程序的監(jiān)控，通過(guò)建立相應(yīng)的財(cái)務(wù)激勵(lì)機(jī)制和服務(wù)管理機(jī)制，政府深入到了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)決策過(guò)程的干預(yù)之中。三是政府加強(qiáng)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，從早期的預(yù)算管理到近期建立國(guó)家健康基

17、金，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，政府重要性凸顯。雖然政府干預(yù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的最初目的在于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高系統(tǒng)效率，但可以看到的是，這一系列改革措施的出臺(tái)，必然將對(duì)德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織體制產(chǎn)生重大影響，一是傳統(tǒng)的政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及被保險(xiǎn)人之間的權(quán)利平衡機(jī)制將被打破，取而代之的將是新的權(quán)利配置結(jié)構(gòu)； 二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間及其內(nèi)部的資源配置機(jī)制也面臨著新的調(diào)整，并進(jìn)而將影響到其內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)。（ 3）協(xié)會(huì)調(diào)控性淡化。與此同時(shí)，以協(xié)會(huì)談判為代表的社團(tuán)主義元素卻逐漸淡化。在傳統(tǒng)的俾斯麥模式下，醫(yī)療服務(wù)提供者依靠其專業(yè)權(quán)威性在衛(wèi)生系統(tǒng)中一直處于壟斷地位，它們通過(guò)集中性合約最大化鞏固了自身的政治經(jīng)濟(jì)利益

18、。20 世紀(jì) 90 年代后，合約制度的自由化促進(jìn)了個(gè)體合約的發(fā)展，建立在單個(gè)疾病基金與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的個(gè)體合約更具激勵(lì)性和創(chuàng)新性，它的出現(xiàn)逐漸削弱了集體合約對(duì)微觀市場(chǎng)的調(diào)控能力。然而， 對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系而言，協(xié)會(huì)調(diào)控能力的弱化卻并不等于社團(tuán)主義的終結(jié)。恰恰相反，即使在醫(yī)療保險(xiǎn)組織體制向管理式競(jìng)爭(zhēng)模式發(fā)展的背景下，德國(guó)國(guó)家衛(wèi)生政策仍然是傾向于合作調(diào)控的，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本組織體制依然是以自治性的疾病基金為基礎(chǔ)，通過(guò)國(guó)家授權(quán)和集中性談判解決問(wèn)題。作為集中性自治體系的代表性機(jī)構(gòu)&&&德國(guó)聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)的建立也再次證明了德國(guó)政府對(duì)集中性自治管理的重視。聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)中的疾病基金代表和醫(yī)師代表人數(shù)相同，此外，還有三個(gè)獨(dú)立代表。它可以頒布醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估醫(yī)療服務(wù)效果，并最終確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的償付標(biāo)準(zhǔn)和范圍。目前， 聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)已經(jīng)建立起了一個(gè)跨部門的談判機(jī)制， 在這一機(jī)制中，代表著基于醫(yī)師權(quán)威的傳統(tǒng)社團(tuán)主義合作模式正在向跨部門的多元主義合作模式轉(zhuǎn)型。在以管理競(jìng)爭(zhēng)為導(dǎo)向的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織體制改革中，協(xié)會(huì)調(diào)控的作用之所以不容忽視，原因主要在于: 一是醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理過(guò)程涉及到了醫(yī)療