2022年支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)在肺癌分期中-…VIP

1、支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)用于非小細胞肺癌術前分期的價值隋錫朝 趙輝 周足力 李曉 李劍鋒 李運 姜冠潮 王俊*北京大學人民醫(yī)院胸外科 100044* 通信作者摘要 目的 探討EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結分期中的應用價值。方法 2021年9月至2021年9月，利用EBUS-TBNA對術前確診或CT掃描高度疑心非小細胞肺癌且伴有縱隔淋巴結腫大N2站淋巴結短徑1.0cm，或N1站淋巴結短徑1.0cm且N2多站短徑0.5cm者，有手術切除可能，術前無放、化療史的患者進展縱隔淋巴結分期。結果 本組82例患者，經(jīng)EBUS-TBNA檢查證實縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移陽性者54例，未見縱隔淋

2、巴結轉(zhuǎn)移陰性者28例。EBUS-TBNA在本組肺癌術前縱隔淋巴結分期中的敏感性、特異性和準確性分別為94.7%54/57，100%25/25和96.3%79/82，陽性預測價值及陰性預測價值分別為100%54/54和89.3%25/28。而CT在術前縱隔淋巴結分期的特異性和準確性分別為40.0%(10/25)和80.5%(66/82)，陽性預測值為78.9%56/71。表2。全組中，16例19.5%肺癌患者因EBUS-TBNA病理結果改變了治療策略。結論 EBUS-TBNA用于非小細胞肺癌縱隔淋巴結分期的敏感性、特異性和準確性較高。EBUS-TBNA可以作為非小細胞肺癌術前分期、指導治療策略的

3、檢查手段關鍵詞 支氣管內(nèi)超聲；經(jīng)支氣管針吸活檢；肺癌；分期The clinical application of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) for staging of non-small cell lung cancerSui Xizhao, Zhao Hui, Zhou Zuli, Li Xiao, Li jianfeng, Li Yun, Jiang Guanchao, Wang JunDepartment of Thoracic Surgery, People

4、s Hospital, Peking University, Beijing 100044,ChinaAbstract Objective: To determine the value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in preoperative staging of non-small cell lung cancer. Methods: from Sep 2021 to Sep 2021, a total of 82 patients known o

5、r suspected of non-small cell lung cancer with detected enlarged mediastinal lymph nodes on chest computed tomography underwent EBUS- TBNA for mediastinal staging preoperatively. Results: Of the 82 patients, 54 patients were found with N2 disease on EBUS-TBNA. 28 patients were found with N0 disease

6、on EBUS-TBNA. The diagnostic sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of EBUS-TBNA for the mediastinal staging of lung cancer were 94.7%, 100%, 96.3%, 100%, and 89.3% respectively. EBUS-TBNA resulted in the alteration of individual tr

7、eatment strategies in 16 patients (19.5%). Conclusion EBUS-TBNA is an effective and safe technique for mediastinal staging in lung cancer patients.Key words Endobronchial ultrasound; Transbronchial needle aspiration; Lung cancer; Staging 縱隔淋巴結的評估是非小細胞肺癌個體化治療的關鍵步驟，但現(xiàn)有影像學方法用于縱隔淋巴結分期的準確率不高1，有創(chuàng)性手段仍

8、是必要的診斷方法2。支氣管內(nèi)超聲引導針吸穿刺活檢術(Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)作為近年來出現(xiàn)的一種新技術，其在肺癌縱隔淋巴結分期中的應用價值逐步得到人們的認可，并替代了大局部縱隔鏡等有創(chuàng)性分期手術，但國內(nèi)相關研究較少，且多為回憶性研究。本研究擬利用EBUS-TBNA技術，對影像學分期為cN1-2的患者進展穿刺活檢，根據(jù)EBUS-TBNA病理結果制定治療策略，探討EBUS-TBNA在縱隔淋巴結分期中的臨床應用價值。資料和方法一、 臨床資料本研究起于2021年9月，截至20

9、21年9月，獲北京大學人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。入組標準為：1、術前CT影像學檢查確診或高度疑心非小細胞肺癌的患者，2、影像學檢查示縱隔淋巴結腫大N2站淋巴結短徑1.0cm，或N1站淋巴結短徑1.0cm且N2多站短徑0.5cm者，3、有手術切除可能，4、術前無放、化療史。排除標準為：1、無法手術的T4或M1期，2、確診N3期鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移，3、無法耐受支管鏡檢查，4、無法耐受手術的患者?？v隔淋巴結的命名根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會international association for the study of lung cancer, IASLC制定的肺癌區(qū)域淋巴結分

10、布圖譜20213。二、EBUS-TBNA檢查方法如下：操作前常規(guī)行2%利多卡因10ml 霧化吸入1520min。操作時，患者取去枕仰臥位，行靜脈全麻保存自主呼吸，經(jīng)5#內(nèi)鏡面罩連接麻醉機吸氧5L/min。如患者出現(xiàn)舌后墜那么適當托起下頜，隨患者自主呼吸手法輔助通氣。進鏡后經(jīng)操作管道連續(xù)注入2%利多卡因2ml，減輕咳嗽反射。監(jiān)測患者心率、血壓及脈搏血氧飽和度。首先進展常規(guī)支氣管鏡檢查，并徹底清理氣道內(nèi)分泌物，以減少對后續(xù)檢查的干擾。而后，經(jīng)口置入超聲支氣管鏡BF-UC260F-OL8; Olympus, Japan，利用超聲圖像順序探查縱隔內(nèi)各站淋巴結，對于影像學腫大或可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(>5

11、mm)均進展穿刺活檢。明確目標淋巴結及氣管壁穿刺部位軟骨環(huán)間隙后，經(jīng)工作通道置入EBUS-TBNA專用的22G穿刺活檢針NA-201SX-4022; Olympus, Japan，在超聲圖像的實時監(jiān)視下進展穿刺活檢。穿刺前常規(guī)進展多普勒檢查，以防止損傷血管。穿刺標本分別經(jīng)涂片、固定95%乙醇及染色后送細胞病理學檢查；所獲得的組織標本經(jīng)福爾馬林固定后送病理檢查。如需對多站淋巴結進展穿刺，為防止穿插污染，需更換穿刺活檢針。術中根據(jù)快速現(xiàn)場細胞病理學檢查結果rapid on-site cytopathologic examination, ROSE，評價標本取材的滿意程度以及是否需要進一步活檢。穿刺

12、取材滿意的標準為能夠獲得明確的病理診斷和或涂片中可見大量淋巴細胞。三、EBUS-TBNA檢查結果評價及治療策略EBUS-TBNA穿刺縱隔淋巴結標本病理學檢查可見非小細胞癌轉(zhuǎn)移證據(jù)者，定義為陽性結果分期為N2；縱隔淋巴結無明確惡性證據(jù)者，定義為陰性結果分期為N0-1；排除病理學檢查結果為小細胞癌縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移或EBUS-TBNA縱隔淋巴結分期為N3的非小細胞肺癌患者。所有EBUS-TBNA縱隔淋巴結分期為cN0-1或單站pN2轉(zhuǎn)移<3cm的患者進一步承受胸腔鏡或開胸根治性手術；多站或巨塊型N2轉(zhuǎn)移者行放化療或化療，經(jīng)再分期后決定下一階段治療策略；無法耐受手術的患者進展系統(tǒng)性放化療。結 果共

13、有126例患者納入本研究，根據(jù)穿刺縱隔淋巴結標本病理學診斷，排除24例小細胞肺癌患者及20例N3非小細胞肺癌患者，最終入組82例非小細胞肺癌，其中71例為CT下縱隔淋巴結短徑1.0cm，11例為N1站縱隔淋巴結短徑1.0cm且N2多站短徑0.5cm者，根據(jù)EBUS-TBNA穿刺病理分期，28例為cN0-1，54例為N2期見圖1。全組共穿刺117組淋巴結，其中R2組3例，R4組45例，L4組12例，7組38例，R10組5例，R11組9例，L11組5例表1。平均每組淋巴結穿刺2.27次15次。淋巴結穿刺取材滿意率98.8%81/82。所有患者檢查耐受良好，無明顯不適，無一例發(fā)生術中低氧血癥或其他相

14、關并發(fā)癥發(fā)生。圖1 研究流程圖Figure 1 Study profile54例縱隔淋巴結病理結果為陽性者中，有44例行非手術治療放化療或化療，9例孤立性N2淋巴結轉(zhuǎn)移者承受手術治療，另有1例因穿刺標本難以鑒別小細胞肺癌行胸腔鏡手術活檢；縱隔淋巴結病理結果為陰性者28例，所有患者均承受胸腔鏡或開胸手術，行肺葉或亞肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術，25例術后病理證實縱隔淋巴結未見轉(zhuǎn)移，與EB US-TBNA病理結果相符；3例縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移，EBUS-TBNA病理結果為假陰性。EBUS-TBNA對于本組患者縱隔淋巴結分期中的敏感性、特異性和準確性分別為94.7%54/57，100%25/25和96.3%

15、79/82，陽性預測價值及陰性預測價值分別為100%54/54和89.3%25/28。而CT在術前縱隔淋巴結分期的假陽性率為22.5%16/71。19.5%16/82的肺癌患者因EBUS-TBNA病理結果改變了治療策略表2。表1 患者臨床資料、病理類型及EBUS-TBNA穿刺淋巴結位置、大小Table 1 Patient characteristic, final diagnosis, lymph node location, and lymph node size工程數(shù)值病例數(shù) 性別男/女平均年齡歲病理類型 腺癌 鱗癌 大細胞癌 腺鱗癌肉瘤樣癌 未分化癌復合型小細胞癌a穿刺淋巴結位置 R2組

16、 R4組 L4組 7組 10組 11組穿刺淋巴結大小mm 長徑 短徑 n=8262/2064.73883n=39n=33n=4n=2n=2n=1n=1n=3n=45n=12n=38n=5n=1422mm(10-49)14mm(6-35)表2 CT、EBUS-TBNA縱隔淋巴結分期與最終縱隔淋巴結分期結果的比擬Table 2 Results of mediastinal lymph node staging with CT and EBUS-TBNA in patients with lung cancer versus final mediastinal staging. Final stag

17、ing is defined as positive if mediastinal lymph node involvement was detected at either EBUS-TBNA, thoracoscopy or thoracotomy and negative otherwise.N2CTEBUS-TBNA(+)(-)(+)(-)最終結果+551543-1610025總計71115428討 論手術是現(xiàn)階段非小細胞肺癌預后最好的治療方式，縱隔淋巴結的評估是患者能否承受手術治療的決定性因素之一，直接關系到治療策略的制定，分期的準確性顯得尤為重要3，4。影像學技術是縱隔淋巴結分期的

18、手段之一，通常以縱隔淋巴結短徑1.0cm作為CT診斷的依據(jù)，但CT診斷的假陽性率較高，可能導致局部患者錯失手術時機。因此本研究將CT影像下N1陽性、N2多站短徑0.5cm的患者作為研究對象。有文獻總結既往CT分期的敏感性和特異性分別約為51%和86%，PET-CT分期略好于CT，敏感性和特異性分別為74%和85% 1。本組研究受經(jīng)濟等因素限制，僅將CT作為影像學分期的影像學手段，未常規(guī)采用PET-CT分期。本組中CT的假陽性率較高，這可能是入組篩選造成的選擇偏倚；也可能由于中國是結核高發(fā)區(qū)，縱隔淋巴結結核、陳舊性結核等原因造成的假陽性過高?？傮w說來，本組數(shù)據(jù)顯示依據(jù)影像學進展縱隔淋巴結分期并不

19、理想，因此疑心縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移的肺癌患者，仍有必要通過組織學診斷以明確淋巴結分期?？v隔鏡檢查術Mediastinoscopy是目前肺癌縱隔淋巴結分期的標準手段5，但其創(chuàng)傷大，風險大，費用高，至今仍難以普及。而EBUS-TBNA通過超聲圖像實時監(jiān)視，利用專用的穿刺針進展穿刺活檢，不僅操作的平安性高，也具有較高的診斷率，文獻報告EBUS-TBNA縱隔淋巴結分期的敏感性為89%99%，特異性100%，準確性92%99%，與縱隔鏡相近68。本組病例中EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結分期中的敏感性、特異性和準確性分別為94.7%，100%和96.3%，均與文獻報道相似。EBUS-TBNA術前分期的應用價

20、值已得到廣泛的認可，但其在臨床應用中也有其一定的局限性，主要受取材部位和取材數(shù)量的影響。EBUS-TBNA的取材范圍限于氣管-支氣管樹周圍淋巴結群，對于3A、5、6、8和9組等淋巴結無法探及，需要聯(lián)合EUS-FNA或胸腔鏡等其他檢查分期手段。此外，由于EBUS-TBNA吸引活檢針孔徑較小，取材數(shù)量有限，對于縱隔淋巴結內(nèi)可能出現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶、合并肉芽腫性炎、鈣化等情況，EBUS-TBNA可能取材困難，難以診斷，造成假陰性結果。本組出現(xiàn)3例假陰性患者，1例EBUS-TBNA穿刺未獲得組織而行胸腔鏡手術，2例EBUS-TBNA獲得淋巴結組織中未見腫瘤細胞，手術病理證實縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移。對于EBUS-T

21、BNA陰性患者的處理，目前尚存爭議。Defranchi報道EBUS-TBNA開展早期假陰性率高達28%，但其文中未說明是否進展快速現(xiàn)場細胞病理學檢查9。雖然學者多認為EBUS-TBNA陰性結果仍有必要進一步行外科手段確認10,11，然而也有研究顯示EBUS-TBNA聯(lián)合縱隔鏡檢查的總體診斷率僅單純EBUS-TBNA，二者并無顯著性差異1。本組所有穿刺標本均行快速現(xiàn)場細胞病理學檢查，但陰性患者未常規(guī)進展手術分期，為缺乏之處。本研究也存在其他缺乏之處。一是入組樣本量尚小，EBUS穿刺病理陰性病例數(shù)較少；其次是本研究僅限于術前影像學評價為cN12期的患者，未納入N3期縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移的患者，上述二點均

22、可能造成選擇偏倚，并影響對EBUS-TBNA在縱隔淋巴結分期價值評價的全面性和準確性。綜上所述，EBUS-TBNA用于非小細胞肺癌縱隔淋巴結分期的敏感性、特異性和準確性較高。EBUS-TBNA可以作為非小細胞肺癌術前分期、指導治療策略的檢查手段。參 考 文 獻1. Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest,

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